清热祛湿法治疗溃疡性结肠炎临证经验

刘吉祥，姚树坤，牛冰玉

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 消化内科，北京 100029）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种以腹泻、粘液脓血便、 腹痛为主要临床表现的直肠和结肠慢性、非特异性炎症， 其发作多与环境及生活、 遗传因素相关，其中，生活因素占全部病因的75%[1]。姚树坤教授从事脾胃病治疗40 余年， 在临床诊治过程中运用清热祛湿中药汤剂治疗UC 疗效显著，现将临证经验，介绍如下。

1 病因病机

姚树坤教授认为UC 病初多为湿热蕴肠，久病多为痰瘀互结或兼夹脾虚。现代人嗜食肥甘厚味、辛辣刺激，肥甘厚味之品易生痰湿，辛辣刺激之品易生火热，痰湿、火热相合则致湿热内蕴；且现代人工作压力大，情志多有不畅，出现肝气郁结，进而化热、化火，同时肝气犯脾，脾主运化功能失常，水液不得四布，停聚化湿，湿热相合，下注大肠，肠道脂膜血络受损、腐肉成脓，发为本病。病久则体内化生痰浊、瘀血等病理产物，痰瘀互结致使病程缠绵难愈。如病程日久或素体亏虚，亦会兼夹脾气虚损，表现为虚实夹杂证。

2 治则治法及健康教育

姚树坤教授治疗UC 以清热祛湿为主， 以理气化痰、活血凉血、健脾益气为辅。 同时姚教授重视对患者进行健康宣教，鼓励患者建立良好的生活方式及饮食习惯。

2.1 治则治法

（1）清热祛湿：UC 初期病机多为湿热蕴肠，故多用清热燥湿药，如黄芩、黄柏、苦参、龙胆草、秦皮等以祛除内蕴之湿热；因患者饮食不节、情志不畅等致脾胃运化失常，水液内停，故多用利水渗湿药，如茯苓、薏米等祛湿兼以健脾。（2）活血凉血：UC 病久邪气入血阻滞血液运行，致瘀血内停，故多用活血化瘀药，如桃仁、红花；若血液淤滞较重，可加用破血消癥药，如刘寄奴、莪术、三棱等；若血液淤滞非常严重，可酌情选用蛰虫等虫类药以破血逐瘀。UC 患者多有便血的症状，其为火热入血、血热妄行所致，故多用凉血药，如白头翁、槐花以凉血止血。（3）理气化痰：中医认为“利气而痰自下”，故组方时，多加用理气药，如陈皮、香附、枳实、柿蒂等疏理三焦气机；同时加用燥湿化痰药，如胆南星、姜半夏以祛除痰浊，但因2 种药物略有毒性，故不宜长期大量服用。 （4）健脾益气：观察患者舌象，若患者舌体胖大、舌质淡、舌边有齿痕，则多伴有脾虚，宜加用白术以健脾益气；但注意不可过用补剂，以免气机壅滞。

2.2 健康教育

《黄帝内经》中记载：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，即只有生活规律、饮食有节，方能健康长寿。 故在临床上，姚树坤教授一直坚持对患者进行健康教育，嘱患者建立良好的生活方式，养成清淡、均衡的饮食习惯，进而实现治愈疾病、恢复健康的目标。

饮食方面，姚教授强调患者三餐要定时定量吃，少吃或不吃肉、蛋、奶等高脂、高动物蛋白、高热量的食物，尤其是红肉或加工的肉类制品。研究表明，红肉的代谢产物（如硫化氢）会对肠道上皮造成损伤，如引起黏膜溃疡、杯状细胞丢失、细胞凋亡和隐窝结构扭曲，从而促进炎症性肠病的发生[2]。 同时，姚教授建议患者不吃高温油炸、辛辣刺激类食品；高温烹饪（如油煎和烧烤）食物过程中会生成晚期糖基化终产物（AGEs），AGEs 作为体内的促氧化剂，会诱导体内氧化应激反应[3]，使机体处于慢性炎症状态，加速肠道炎症的发生发展；进食辛辣刺激类食品会加重人体热邪毒火，热邪随湿浊下注损伤肠道，导致UC 进一步加重。 由于维生素、膳食纤维大多存在于水果、蔬菜中，故姚教授建议患者多吃水果、 蔬菜以改善营养不良以及失衡的问题；但对于急性活动期UC 的患者，建议少吃高纤维食品以减轻肠道负担，可以用低纤维水果（如牛油果、香蕉）来代替。

3 验案举隅

患者男性，35 岁，主因“间断腹泻、脓血便1年”就诊。1年前患者进食烧烤后出现腹泻，3～4 次/d， 清水样便，伴有脓血，于当地门诊行对症治疗无效。 1 周后患者症状加重，腹泻23～24 次/d，大便中夹有果酱样脓血，伴发热、干呕，无腹胀腹痛、肛门坠胀感、里急后重、关节痛，就诊于外院，行肠镜及病理检查，确诊为“初发重度UC”。 给予英夫利昔单抗400mg 输注治疗。 后患者症状大部分缓解，腹泻2～3 次/d，已无脓血便、发热。 2019年4月29日复查肠镜示：降结肠、乙状结肠黏膜散在分布糜烂小溃疡，并见多发样息肉隆起，横结肠黏膜充血水肿，呈铺路石样改变，接触出血明显遂来我科就诊。 刻下症见：大便2 次/d，略成形，伴有鲜血，不伴有肛门坠胀、里急后重、腹胀腹痛、发热，无反酸、嗳气、口干口苦，睡眠稍差，多梦。目前患者一般情况良好；体胖，舌暗红苔厚稍黄，脉沉稍滑，近1 个月体重下降15kg。 体格检查见腹部无明显压痛，下肢轻度水肿。

中医诊断：痢疾，湿热蕴肠证，治疗以清热祛湿为主。给予中药处方：黄芩15g、黄柏20g、苦参15g、秦皮12g、莪术12g、胆南星6g、桑皮12g、桔梗10g、陈皮15g、茯苓30g、薏米30g、莲子芯12g、甘草6g。1 剂/d，水煎服，2 次/d，服用2 周， 嘱患者建立良好的生活方式及饮食习惯。 2 周后复诊：患者每日大便2 次，大便成形，伴有血丝，无肛门坠胀、里急后重、恶心等不适，舌暗红舌根苔厚稍黄，寸关脉沉滑；根据上方，去除桔梗、桑皮，将薏米改为60g 加白头翁12g、地榆12g，继续服用2 周。 三诊：患者大便2 次/d，成形，不夹有血丝，伴轻微恶心，无肛门坠胀、里急后重等不适，舌暗红苔白较厚，寸关脉沉滑；上方去除胆南星，白头翁改为15g，加姜半夏6g，继服2 周。3 次就诊后患者腹泻、脓血便症状已基本消失。 后患者持续随诊，根据患者症状随症加减，腹泻、脓血便症状未再发作。

按：该患者长期饮食不节导致湿热内生、壅遏肠腑、气滞血瘀、伤及肠络，故见腹泻、脓血便；湿热内生，致脾胃升降功能失常、胃失和降、胃气上逆，故见恶心；结合其舌脉，辨其为湿热蕴肠证，治疗以清热祛湿为主，同时化裁经方白头翁汤凉血止痢。方中秦皮、黄芩、黄柏、苦参清热燥湿，桑皮、茯苓、薏米利水渗湿，胆南星、桔梗、姜半夏开宣化痰，莪术活血化瘀，白头翁、地榆凉血止痢，陈皮理气健脾，莲子心清心安神。全方气血津液同调，共奏清热祛湿、理气化痰、活血凉血之功。 由于UC 的复发与饮食密切相关，故嘱患者进行长期饮食限制，防止疾病再次发作。