胃镜下中医真实世界研究探讨*

李振华，张勤生，李明彦，闫赵斌，李永亮，张 然，张 佳

(1.河南省中医院肝胆脾胃病科，河南 郑州 450002； 2.河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科，河南 郑州 450000； 3.河南中医药大学第三附属医院内镜室，河南 郑州 450008)

中医学是一门运用中医药理论并经过反复临床实践而积累出来的经验医学，经典的中医学传承多是以师带徒带教为主，手把手地中医传承培养了一大批名医大家，但是经验的传承及效果的判定也多以主观记录或评价为主，这也成为限制中医药成为主流医学、走出国门的原因之一。一代代中医研究者经过不断努力，最终发现中医真实世界研究能够解决中医研究的困惑，成为中医研究的方向。真实世界研究是指针对临床问题，在真实世界环境下，收集客观数据，运用临床医学中多学科知识及技术，获得临床证据的研究过程[1-2]。相对于既往随机对照试验研究在“理想”条件下的严格限制，真实世界研究是一种更接近于真实状况的实践探索，具有较高的重复推演性[3]。笔者所在消化诊疗中心总结胃镜下中医真实世界的客观指标，得出胃镜下表现与中医证型有明显相关性，并已申报中医专项课题进行后续研究。结合胃镜能在直视下获取患者客观数据，具有相对客观性，通过胃镜下的诊疗，使之成为中医诊疗的延伸和发展，并能通过内镜下获得的客观数据证明中医疗效的有效性、实用性，故获得国内外医者的认可。这种通过真实世界研究开展的中医诊疗，具有临床推广价值，现将胃镜下中医真实世界研究探讨如下。

1 发挥胃镜直观优势，使胃镜成为中医辨证的“第三只眼”

辨证论治是中医学的特色之一，在中医治疗过程中起到关键性作用。然而，在实际临床运用中，辨证论治受个人经验影响较大，缺乏规范客观的指标，中医证候这些复杂性、非线性、模糊性的特点[4]，在一定程度上影响临床疗效。如何运用先进的、高分辨率的胃镜技术指导中医辨证治疗，为中医辨证提供可靠的客观指标，成为现代中医治疗发展的需要。对那些仅靠现代仪器发现的缺少主诉的，甚至完全没有任何症状的疾病，由于无“症”可辨，所以无法做到传统意义上的辨证论治[5]。如何运用目前先进的检查手段进行微观辨证指导临床、提高疗效，值得探讨[6]。

在胃镜下能够观察到胃黏膜色泽表现(以充血水肿的红为主、以白为主、以红白相间)、胃黏膜血管(粗细、色泽)表现、糜烂或溃疡部位、是否有幽门螺杆菌(Hp)感染及感染区域(胃窦、胃体、胃底、胃窦)、胃黏液量、有无食糜存留，放大内镜结合窄带成像技术可以观察到早期恶性肿瘤的形状(隆起、平坦、凹陷)等。胃镜以其镜下观察的直观性、图像证据的客观性成为中医诊断延展运用的重要技术工具。基于此思路，笔者所在消化诊疗中心通过前期观察200余例患者，发现胃镜下表现与中医证候有一定的关联性，如：胃镜下胃内黏液较多者属痰湿内阻，食糜残留多者属饮食停滞，黏膜苍白或红白相间者多属虚证，黏膜充血水肿或皱襞肿胀者多属热，兼有糜烂、溃疡者多属湿热内蕴，黏膜变薄、血管透见或黏膜青紫者多属胃络瘀阻。笔者通过胃镜下的表现与中医证型的相关性，研究“胃镜下中医上消化道疾病的真实世界”，在中医辨证论治理论指导下，发挥中医优势，结合现代化的胃镜检查、微观辨证手段，进一步拓宽中医诊疗手段，加强中医药宏观辨证论治的客观性研究，以寻求中医上消化道疾病辨证论治的客观指标，这也是发展中医药、弘扬中医药的重要基础。许鸣教授认为，可以将现代方法学引入中医药研究中，建立海量数据库，利用多元统计分析方法进行研究，使中医辨证的结果更具有客观化[7]。

传承、创新、发展中医药是新时代中国特色社会主义事业的重要内容，中医学要想持续发展必将顺应时代的潮流，结合西医科学技术手段,借助现代医疗检测手段、理论、思维方法等，在此基础上运用中医辨证思维进行辨证论治[8]。胃镜下中医真实世界的研究即为解决当下中医发展困境的途径，其实施的最终目的是为制订消化系疾病中医诊疗规范或指南共识提供参考依据，尽力使中医临床规范化，包括临床术语表达[9]。胃镜下中医真实世界研究是在中医辨证论治的基础上，结合胃镜下胃黏膜的表现等，进行中医证候与镜下表现的相关性研究。该研究不但能够发挥中医药原创优势，推动我国生命科学实现创新突破，而且是中医药产业化、智能化发展的前提，也是中医标准化研究的实施途径，符合“健康中国2030”规划纲要的精神。因此，建议临床医者通过多中心、大样本探讨患者胃镜下黏膜、血管、黏液等表现与中医证候的相关性，得到全面、客观的胃镜下中医证候规律，以期具有更直观和客观地反映病变的胃镜下表现来丰富中医学望诊内容，成为中医辨证的“第三只眼”，并通过该方面的相关研究制订全国指导规范，为中医诊断提供客观依据。

2 运用胃镜客观数据，使中医诊疗从“经验”到“证据”转变

随着胃镜设备的不断更新、胃镜智能操作技术的不断进步以及对病变部位增强处理技术(联动成像技术LCI、窄带成像技术NBI、蓝光成像技术BLI等)的发展，临床完全可以对胃镜图像数据库进行统计学分析，对病变部位的颜色、纹理、形状等进行特征信息的提取，为中医辨证前期提供依据，为治疗后的疗效评价提供客观证据，使中医药走出仅凭经验和感觉来治疗、记录效果的状态，让中医治疗有客观的证据支持或形成独特的评价体系[10]。因此，就单纯上消化道疾病而言，胃镜下所获得的胃镜图像数据是一种比较客观的更接近疾病性质或本质的资料，属于中医微观辨证，在实践上是可行的，也符合中医学个体化、动态化、整体性的特点[11]。

临床在胃镜下经常可见因饮食停滞而致消化不良的患者，胃黏膜表面的食物留存相对较多，经过保和丸或其他消食导滞类药物治疗后，患者腹胀、痞闷症状改善，复查胃镜可见食物留存消失。再如，病程日久的慢性萎缩性胃炎患者，其胃镜下表现为红白相间，以白为主，胃黏膜变薄，黏膜萎缩导致黏膜下血管透见，色泽晦暗，黏膜表面成颗粒状，窄带成像技术下成典型的亮蓝嵴表现，不管是色泽晦暗还是黏膜变薄、血管透见或是表面的增生性改变，都跟中医学的瘀血阻滞有明显的关联。此类患者经过活血化瘀类药物治疗后复查胃镜，可见病变黏膜明显改变，说明患者胃镜下表现属于瘀血阻滞，验证了诊疗的合理性；患者病程较长也跟中医学的“久病入络”理论相吻合，间接印证了胃镜下表现作为中医诊断延伸和治疗效果评价的合理性、可靠性。

在明确胃镜下表现与中医诊疗相关性的前提下，中医临床治疗效果的评价、中医学理论的创新、中医经验的总结完全可以客观化，使中医药诊疗从既往的“手把手”师承般经验传承到中医诊疗逐渐可以量化，这种量化是利用实际诊疗的中医数据，经过严格规范的设计、测量、评价，获得的高质量的真实临床数据[12]，也使中医治疗方法逐渐被国内外医师认可并使用。

近年来，笔者所在的消化诊疗中心一直从事中医药治疗上消化道疾病的胃镜下效果评价研究，参照相关指南共识，制定中医证候标准，严格按照标准确定患者中医证候，按照《京都胃炎分类》制定胃镜下表现的标准并进行记录，同时在河南多个中医消化内镜中心进行多区域、大样本数据的收集，结果提示胃镜下疗效评价与中医证候评价、症状疗效基本一致，其客观量化的诊断标准及疗效评价标准为中医胃病辨证论治及精准运用中药或中成药提供了指导，为制订胃镜下中医真实世界的诊疗规范或指南提供了依据。

3 运用胃镜图像数据库，使中医科研从“范式”到“真实”转变

目前，我国倡导中医和西医优势互补，共同维护全民健康，此已成为有中国特色医疗卫生的重要特点。西医以其自身优势被广大民众接受，而有效性为中医的核心价值也得到国内医疗同行的认可，然而，科学、客观地开展评价工作符合中医诊疗和科研实际的迫切需求。在常规的科研工作中，随机对照临床试验作为较为经典的临床研究方法一直被众多医者采用，但研究中样本含量较多，纳入、排除、删除标准控制严格，导致研究结果的外部真实性相对较差，不符合中医临床运用环境，尤其在中医整体观念和辨证论治的个体化诊疗研究中格外突出，故随机对照试验研究方法难以与中医辨证论治较好融合，推广运用受限[13]。中医临床研究逐年增多，而高质量证据相对缺少[14]。面对中医药临床科研普遍缺少广泛认可的难题，中医临床科研应该根据中医学整体观念与辨证论治的特点而制定，以人为中心，以数据为导向，以问题为驱动，医疗临床实践、医学研究、科学计算交替推进[15]，走出一条“临床-科研-临床”的实践路线。

大量医学研究文献表明，真实世界研究方法比较符合中医临床的特点，能较好展现真实状态下名老中医的诊疗特色，体现名老中医诊治过程中个体化和群体化的诊疗特点。真实世界研究的内涵与中医复杂的临床环境有着天然的一致性，已在全球卫生领域中成为政府和学界广泛关注的话题[16]，成为近年来中医临床科研工作者追捧的研究方法。随着高端胃镜的不断出现以及百倍放大和色素内镜的出现，胃镜下的中医诊断和疗效评价价值逐渐被人们关注，也成为当今中医药消化疾病诊疗研究的热点。胃镜下黏膜的表现及客观数据的测量、记录可以深入运用到中医药诊疗中，采用胃镜图像数据使中医消化疾病的诊疗效果评价客观化得到了国际认可，也打开了中医辨证论治疗效评价工作的新局面，成为中医药走出国门的一把利器。

近年来，笔者所在消化诊疗中心已对既往10年的食管癌癌前病变进行了梳理、归纳，通过随访既往病例的中医四诊信息，设计出《食管癌前病变内镜下辨证及临床辨证结合研究临床调查表》，针对现有发现确诊病例的观察记录包括患者症状、舌苔、脉象、家族史、胃镜下表现(病变部位、病变数量、形态分类、病变大小、病变黏膜情况、覆盖物、质地、边界、是否有NBI茶色区域、NBI模式下放大IPCL分型、碘染色后情况)、中医证型分类等，逐步制定出《食管癌前病变治未病干预方案》，完善诊疗规范，指导食管癌前病变防止工作，也进一步让中医消化道科研工作从既往的“范式”到“真实”转变，让中医科研真正指导临床，践行真实世界中医临床科研工作。

4 小 结

中医学是一门实践性非常强的学科，作为中医人要信心十足地运用科学方法彰显中医学的优势，推广中医学。中医药临床及科研工作不可抛弃中医学整体观念和辨证论治理论的精髓，中医临床诊疗不能自降身价成为单纯一味中药的治疗，更不能“废医存药，以方套药”[17]。中医消化科医者完全可以借助于胃镜的客观依据延伸中医诊断视野，让其成为中医诊断的“第三只眼”；同时，胃镜下的微观辨证也会成为中医辨证论治的优势点和未来研究的热点。因此，如何评价中医诊疗的有效性，也成为中医研究的瓶颈[18]。通过胃镜下对病变部位客观、真实的临床诊疗数据记录，构建大样本的中医诊疗队列；通过胃镜下所获得的胃镜图像数据库，探讨疾病诊疗规律；通过一系列的中医真实世界研究揭示中医临床治疗和科研的客观性，让中医从靠经验传承的状态到客观量化创新转变；借助目前不断发展的高端胃镜获得的胃镜客观依据延伸中医诊断视野，扩宽中医消化疾病的诊疗效果评价机制，找寻符合中医自身的真实世界科研之路，使中医科研更接近临床诊疗环境的实用化，让中医在现代技术的衬托下发扬光大。

尽管中医真实世界研究已在中医学各领域陆续开展，但不可否认的是，目前这一研究方法在中国的开展尚处于起步阶段， 特别是将其运用于中医药领域[19]仍有诸多问题需要解决。首先，中医真实世界研究需要把大量的中医真实诊疗环境中的数据进行整理、归纳，需要信息科学及数据科学的支持，尤其是建立中医诊疗的大数据显得格外重要；其次，中医真实世界研究不能仅仅在一个学科或一个专业进行，如此会在一定程度上限制研究的进行，故需要更多学科间及各地区、各机构间的合作[20]，需要更多、更优秀的多学科专家团队加入，才能在理论和医学技术上支撑起研究的顺利开展；再次，名老中医临床疗效评价性研究面临着诸多挑战[21]，推进真实世界研究的透明化方面也存在压力[22]，且缺乏信息整合平台[23]；最后，在真实世界研究中，数据采集方法、关键数据的真实性将直接影响数据的质量[24-25]，进而影响临床研究结果的可靠性，规范的数据采集以及质量控制也至关重要。