外科急腹症术前观察与术后护理研究进展

宋旭光

急腹症作为外科常见急性疾病之一，泛指需要手术治疗的腹腔内非创伤性急腹病变，主要症状为腹部的疼痛。腹腔脏器多层次且紧密毗邻，临床表现复杂，情况多变，患者对疾病耐受反应的不同，为临床上迅速明确诊断增加难度。因此多数急腹症具有起病急骤、发展迅速、病情复杂、病因不明确等特点。而及时有效的观察监测急腹症的基本生命体征、疼痛、伴随症状、特殊体征、病史、辅助检查等特点，可以控制病情迅速加重趋势；对急腹症的术后护理（患者体位、生命体征的观察、维持呼吸功能、重建正常饮食和排便形态、控制疼痛、引流管的观察与护理、心理护理）及术后并发症细致处理，可以降低死亡率和并发症发生率，提高治疗效果。从而改善患者预后情况，提高患者护理满意度，保护患者生命健康[1-3]。

1 急腹症的观察要点

1.1 基本生命体征

观察并记录患者神态、神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化。希氏面容，亦称病危面容（神情淡漠、双眼无神、面色灰白、眼窝凹陷、颧骨鼻尖峭立）常见于大出血、急性腹膜炎；腹痛和发热的先后可广泛区分内外科疾病，先腹痛后发热常为外科急腹症，反之以内科疾病为主；腹式呼吸的减弱或消失多考虑弥漫性腹膜炎；腹痛早期出现血压降低伴休克，考虑患者空腔脏器穿孔或急性出血性坏死性胰腺炎；腹痛晚期出现血压降低伴休克，考虑弥漫性腹膜炎伴中毒性休克[4]。

1.2 疼痛

1.2.1 疼痛的部位 疼痛部位多与各脏器的解剖部位相关，最先疼痛的部位大概率是病变的原发部位，一般来讲上腹部剑突下疼痛考虑胃、十二指肠病变，或胰腺病变；右上腹疼痛考虑胆囊、肝脏病变；左上腹疼痛考虑脾脏或左半结肠病变；脐周疼痛考虑小肠病变；右下腹疼痛考虑阑尾病变；腰背疼痛，伴右下腹或左下腹疼痛考虑输尿管肾脏病变；左下腹疼痛考虑痢疾或胃肠炎病变；盆腔部位的疼痛考虑膀胱、直肠或妇科疾病[5-6]。但是内脏传入纤维传导躯体神经未参与，内脏疼痛有自己的特点，定位不明确，有时可能给诊断带来一定的麻烦。例如：急性阑尾炎初期可以表现为上腹部疼痛或脐周某一部位的疼痛，很难以此根据来判断阑尾炎。正是由于内脏自主神经传导不准确或者有交错重叠现象造成的，临床上还应多加注意和思考。

1.2.2 疼痛的性质 疼痛的性质往往能提示疾病的病情性质，一般来讲，炎性疼痛是持续性疼痛，不间断性呈进行性加重。空腔脏器梗阻疼痛是阵发性绞痛，随着发作的加剧和时间的缩短病情加重。化学性刺激疼痛剧烈，胃液胆汁最重，肠液次之。血性刺激腹部疼痛较轻，脓性刺激疼痛居中。

例如：急性上消化道穿孔是突然的上腹部剧痛持续不减，应即刻禁食，行胃肠减压，抽出内容物减轻毒素吸收及腹胀。而肠梗阻患者往往是阵发性疼痛，待疼痛加剧，时间缩短往往提示肠坏死的可能。患者出现剧烈腹痛、血压下降、面色苍白、手足湿冷，多为脏器破裂、严重感染、出血穿孔等，易导致休克，即刻报告主管医生抢救，并按休克调节输液速度及输液量等。

1.2.3 疼痛的放射情况 由于内脏传入纤维进入脊髓的解剖通路中，同时也有不同部位的躯体神经纤维加入，这样往往造成牵扯疼痛。例如：胆囊的疼痛常常放射至右肩背及右上肢，泌尿系统疾病常常放射至会阴部。但在临床上往往有所出入，例如：下壁心梗患者，早期心电图没有明显表现，但患者却表现上腹部的疼痛、恶心、呕吐，终因治疗不及时而死亡。右侧肺底肺炎的患者表现为右上腹的疼痛，这些情况应当引起重视。

1.3 伴随症状及特殊体征

急腹症是腹部的急症，常常有消化系统的症状，大部分有恶心、呕吐、放射痛、发热、汗出、腹泻等伴随症状出现。发热常常在腹痛之后。急性上消化道穿孔者满腹疼痛，呈板状腹，上腹部尤其明显，穿刺可有血性或脓性渗出；急性阑尾炎及胆管炎右上腹往往局限性压痛，重者有反跳痛；但急性胰腺炎由于胰腺在小网膜囊下方与体表较远，虽然患者疼痛较重，甚至辗转反侧，但局部压痛，反跳痛不明显。感染性腹膜炎伴腹水常见腹部移动性浊音阳性、肝浊音界消失，急性肠梗阻时可见腹部膨隆、胃肠型及蠕动波等，弥散性腹膜炎及麻痹性肠梗阻可见肠鸣音减弱或消失[7]。出现脐周和右下腹痛，腹泻伴黏液脓血便，应及时留取粪便化验检查。老年人反应迟钝，局部表现不突出，这一点要深刻地了解。

1.4 病史

仔细询问病史往往对诊断有一定的指导意义，但是有时也会有误导。例如有消化性溃疡病史对于诊断上消化道穿孔有指导意义，有胆囊结石的对于急性胆囊炎的诊断有意义，泌尿系结石的对于腹部疼痛的鉴别有指导意义。

1.5 辅助检查

随着现代医学的不断发展，高、精、尖的设备不断地涌现，对临床诊断有一定的帮助，但是最基本的全面系统查体在今天仍有较好的现实意义，血、尿、粪常规、肝肾功及潜血试验、血尿淀粉酶、血清电解质测定等是必要的常规化验，还应注意CT、B超、X线、直肠指检、腹腔穿刺等特殊检查。上消化道穿孔的患者不能只靠X线片看膈下游离气体，还需看肝浊音界是否缩小。急腹症中腹穿能说明的问题可以与做CT、彩超意义相当。肛诊对于诊断盆腔炎、阑尾炎、肠梗阻有极其重要的意义，但现在很少有人去做。从目前来看，对于急腹症做到细致全面的检查确实很难。在急腹症的问题上医务工作者应当多想多看。外科的急腹症大多数需要手术处理，手术各有适应证。

2 急腹症的术后护理

急腹症经过系统的诊断后采取手术处理，术后的观察护理也是非常重要的，其临床意义不亚于术前的周密诊断治疗。

2.1 术后患者的卧位

麻醉未清醒前患者取仰卧位或侧卧，为防止呕吐物误入气管引起窒息，头偏向一侧[8]。术后，腰麻患者去枕平卧6 h，硬膜外麻醉患者平卧4～6 h。急腹症患者麻醉期过后一般需半卧位，以利于引流，防止膈下积液、脓肿形成及松弛腹肌、减轻腹胀[9-10]。

2.2 生命体征的观察

术后初期需严密观察生命体征的变化，大手术后一般每15～30分钟测量脉搏、血压、呼吸1次，至少连续4次，直至生命体征平稳后改为每60分钟测量1次，连续4次，继而每2小时测量1次至次日清晨。小手术后可每1～2小时测量生命体征1次，平稳后改为每4小时1次。有条件者应用心电监护对生命体征的监护较方便及时。

2.3 维持呼吸功能

保护呼吸道通畅，及时吸痰，全麻患者有时出现舌后坠阻塞呼吸道，此时需要密切观察患者血氧饱和度及口唇颜色，当血氧饱和度下降至85%以下，口唇发绀说明机体缺氧，需使患者头后仰，加大吸氧量，必要时请麻醉师给予气管插管处理。患者腹部手术后常常因切口处疼痛，而害怕咳嗽，造成呼吸道分泌物堆积，痰液排出困难，久之形成支气管炎造成剧烈咳嗽，此时宜应用腹带，并告诉患者咳嗽时需用力挤压腹带，防止因剧烈咳嗽引起刀口裂开。

2.4 重建正常饮食和排便形态

腹部手术常规禁食12 h，禁饮6 h，术后早期不能进食饮水，一般需要患者胃肠功能恢复后进食，否则会引起腹胀、恶心、呕吐不适，术后48～72 h，胃肠道功能基本恢复正常，进食首先是少量流质饮食，待观察后进半流质，至普食，胃肠道手术一般需调整1周左右，胃大部切除术后需1个月左右。急腹症术后，患者多有便秘，需应用通便药物或灌肠处理，特别对于年龄偏大有心脏病的患者尤以注意。

2.5 控制疼痛

疼痛是急腹症术后的常见问题，麻醉失效后切口开始感觉疼痛。最为剧烈的疼痛常见于术后当晚，并于24～48 h后逐渐减轻。及时处理疼痛感，降低患者出现焦虑抑郁情绪概率，有利于减少医疗纠纷的发生。因此及时应用止痛泵，当患者疼痛时按控制键即可止痛，同时可做理疗处理、改变体位、安抚情绪、分散患者注意力等，帮助患者克服疼痛的恐惧，减轻不适[11]。及时控制疼痛不仅能促进身体机能改善，有效提高实际疗效，还能提升护理满意度[12]。

2.6 引流管的观察与护理

引流管在普外科中应用广泛，临床治疗效果显著[13]。普外科患者接受的引流管治疗种类较多，不同的引流管治疗方式后续的护理方法也互不相同。临床护理中，加强对引流管的护理，不仅利于患者恢复健康，还能预防并发症的发生[14-16]。

胃管：胃管是胃肠道手术后经常置入的管道，它能够减轻腹部术后腹胀。同时能观察手术后的状态。一般胃的手术胃管在24～48 h引出咖啡样胃内容物，属于术后陈旧性出血造成的，正常情况下48 h后引出草绿色胃内容物。如果仍有咖啡色物质，新鲜血液提示胃有出血，宜及时通知病情，及时处理。

T管引流：T型管是置入胆总管的引流管道，正常情况下最初24～48 h引出褐黄浑浊的液体，以后引出金黄的胆汁，引流量以600 ml/24 h，如果液体变褐或鲜红色提示胆道有出血，如果混浊明显提示仍有感染的因素。如果引流液中有泥沙样物说明胆道中有泥沙样结石。如果引流量＞600 ml/24 h提示胆道阻塞，可以通过T管做胆道镜检查解除梗阻。正常情况下T管一般在术后14 d左右拔除，个别原因可适当延长。

十二指肠残端引流管：对于十二指肠溃疡穿孔溃疡处理不理想者常置引流管，一般情况下引流量较少，如果骤然增加，患者有明显不适，上腹部疼痛，往往提示十二指肠残端瘘，是一种较凶险的并发症，宜及时妥善处理。

右下腹引流管：急腹症术后腹腔内污染较重或积血积液较多者，都置引流管，其作用：（1）充分引流；（2）有利于观察病情。如果引流物混浊说明有感染因素存在，如果出现持续性血性物，提示有活动性出血，如果大量液体引出，提示腹膜渗液或体内蛋白较低。

胃空肠造瘘管、结肠造瘘管：保护好周围皮肤，防治造瘘管滑脱。

对于腹腔引流管的拔除时间没有统一规定，一般是宁晚勿早，视病情而定。

2.7 心理护理

患者面对外科急腹症起病急骤，腹痛剧烈，病情发展快的特点，往往缺乏心理准备，生理不适加上担心能否及时治疗、治疗效果、术后恢复、并发症等，可能出现焦虑不安、急躁伤心情绪。护理人员要主动热情接诊此类患者，给予充足关心，安抚患者稳定情绪，认可其疼痛感受，治疗检查动作轻柔，减少疼痛刺激，提供调整呼吸和按摩等技术缓解疼痛；耐心解释各项检查和治疗护理方案，使患者充分了解目的意义和治疗效果，并通过家属给予患者心理支持，促使患者积极进行配合[17]。有研究针对急腹症展开心理疏导及护理干预，有助于缓解患者存在的负性情绪，利于疾病的治疗恢复[18]。肖霞等[19]研究发现结构式心理干预不仅能有效缓解急腹症患者心理应激，改善生理应激，更利于缓解疼痛。

3 术后并发症的观察与护理

3.1 腹部术后胃肠道反应

腹部手术后患者多有胃肠蠕动变慢，恢复不佳，一般在48～72 h后出现肠蠕动，必要时可应用灌肠处理，有利于大便排出。如果72 h后胃肠道功能未恢复，腹胀明显，应及时观察患者有无发热、肿痛、压痛、肾区叩击痛等情况[20-21]。考虑腹部有无感染，低血钾情况。

3.2 急腹症术后应激性溃疡

应激性溃疡（stressulcer，SU）是指机体在各种应激状态下，出现的胃、十二指肠黏膜、食管的糜烂、浅表溃疡、渗血等，又称应激性黏膜病变[22]。急腹症术后患者出现应激性溃疡，上腹部出现烧灼样疼痛、恶心、呕吐等症状，此时应当应用抗溃疡性药物，洛塞克为首选药物。有时这种应激性溃疡是致命的，出现大量出血。中等以上手术患者常规应用奥美拉唑40 mg静滴，2次/d，预防应激性溃疡。

3.3 复杂性污染重的急腹症，术后并发全身炎症反应综合征（SIRS）

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是一种系统性炎症反应，多由创伤、感染、缺血再灌注等原因诱发，过度释放的炎症细胞因子作用于内皮细胞会影响脏器内微循环，进一步导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[23]。

SIRS具备2项或2项以上的体征：（1）体温＞38 ℃ 或 ＜36 ℃ ；（2） 心 率 ＞90 次 /min；（3） 呼吸 ＞20 次 /min 或 PaCO2＜4.3 kPa；（4） 白 细 胞 数＞12.0×109/L或 ＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。致病菌及非感染因素也可以导致SIRS。炎症者伴有微生物存在能称为感染，SIRS伴有严重感染时称之为脓毒症，是机体内免疫功能降低、促炎-抗炎自稳平衡失调、持续失控的炎症反应。因此，临床上适当应用激素、补充血浆、给予免疫调节治疗等，及时阻断细胞因子和炎症介质的瀑布效应有效地阻止早期STRS，控制病情恶性。

4 结语

外科急腹症在临床中具有较高的发病率。急腹症患者未得到及时、有效的术后护理治疗，会导致患者病情加重，进而增加治疗难度，延长治疗时间，提高并发症发生率，影响患者预后[24]。因此一旦出现急腹症应当及时就诊，而在对患者进行有效治疗的同时也应当加强临床护理。做好病情观察、生命体征监测，有助于指导临床医生对患者病情做出明确诊断，并制定有效的治疗方案。加强对外科急腹症患者的术后临床护理能够显著提升外科急腹症的治疗效果，保障患者的健康及安全[25-26]。