以理论为指导的糖尿病足溃疡患者自我管理研究进展

庄惠人，张伟英，俞海萍，顾英杰

（同济大学附属东方医院，上海 200120）

糖尿病是一个全球性的健康问题。据统计，19%～34%的糖尿病患者会发展成糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）[1]，因DFU 导致的截肢率为27.3%[2]、5年内的死亡率为40%[3]。此外，治疗DFU 所需费用在治疗糖尿病所有并发症所需费用中位居首位[4]，且DFU 治愈后5 年内复发率高达65%[1]。这不仅影响了患者的生理及心理健康，而且还增加了患者的经济负担。自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力[5]。研究表明，良好的自我管理水平能帮助DFU 患者减少截肢风险[6]、控制血糖值达到最佳范围、降低细胞免疫功能受损程度[7]、促进伤口愈合及预防溃疡复发。理论是研究的背景和基础，不仅能为研究提供特定视野和概念框架，同时能对研究方向进行指导及为研究结果提供解释说明。目前，国外学者围绕DFU 患者自我管理水平现状开展了深入研究，而国内相关研究较少，且以理论为指导依据的研究更加稀少。因此，本文对DFU 患者自我管理水平现状、以理论为指导的糖尿病足溃疡患者自我管理的影响因素、演变过程和干预研究进行综述，旨在为制订提高糖尿病足溃疡患者自我管理水平的策略提供参考依据。

1 DFU患者自我管理现状

多项研究表明[6,8-10]，DFU 患者自我管理现状不容乐观。自我管理分为疾病管理、角色管理和情绪管理3部分。

1.1 疾病管理疾病管理指管理自己疾病的能力，如疾病自我监测、自我护理、按时就诊和改变不良习惯等[11]。研究显示，DFU 患者足部管理问题尤为突出。Khunkaew 等[12]对泰国41 例DFU 患者进行调查，发现每天清洗足部（足部有伤口者不建议每天清洗足部）、未使用镜子检查足底、不知道如何用镜子检查足底及在家里赤足行走的患者分别占100%、48.8%、51.2%和70.7%。Kim 等[8]对韩国131 例DFU 患者进行调查，发现患者滋润足部皮肤和处理足部胼胝的自我管理水平较低。刘盼盼等[10]对我国203 例糖尿病足患者进行调查，指出糖尿病足患者在住院期间过于依赖医护人员的足部检查治疗。因此，临床医护人员应提醒患者重视日常生活中对足部的管理[13]。其次，DFU 患者血糖监测管理不到位。Chin 等[14]对台湾199例DFU 住院患者进行调查，发现62.8%的患者在其患有足部溃疡时从未监测过血糖。此外，DFU 患者出现延迟就医甚至未就医的现象。Sanders 等[15]的研究结果显示，57%的DFU 患者就医时间延迟两周以上。Yan 等[16]的研究结果显示，DFU 患者院前延误时间的中位数是46.49 d。Chin 等[14]的研究结果指出，63.8%的DFU 患者在其足部伤口无疼痛时从未寻求过治疗。

1.2 角色管理角色管理指维持和建立日常角色，如在社会、工作、家庭中的角色适应[11]。Costa 等[17]的研究结果表明，DFU 患者意识到疾病严重性时会停止休闲活动。Polikandrioti 等[18]的研究结果指出，DFU 患者的负面情绪可能会触发其社会隔离。Fayfman 等[19]的研究结果指出，糖尿病足患者需要严格控制饮食，和健康人饮食不同会使得其产生社会隔离感，从而影响其参与部分社区和家庭活动。因此，对于DFU 患者来说，疾病带来的不是社会生活的限制，而是需要重新适应社会及家庭[20]。

1.3 情绪管理情绪管理指患者能够处理和应对疾病产生的各种情绪，如焦虑、抑郁、恐惧等[11]。研究表明，DFU 患者的情绪管理能力不足。Polikandrioti 等[21]对195 例希腊DFU 患者调查发现，分别有13.8%、20.0%的患者存在焦虑、抑郁。Ahmad 等[22]对260例约旦糖尿病足患者调查，结果显示焦虑和抑郁的发生率分别为37.7%和39.6%。Udovichenko 等[23]的研究结果发现，存在焦虑和抑郁的女性DFU 患者比例高于男性（48% vs 46%）。Al-Ayed 等[24]的研究结果发现，女性、文盲、低收入、吸烟及糖化血红蛋白水平较高者的焦虑程度更高。齐梦影等[9]的质性研究结果发现，患者常因足部不适、伤口渗液伴有恶臭味、担心足部预后、高额治疗费用、自理能力丧失及照顾者的负担等问题而产生苦恼、内疚等负性情绪。因此，护理人员除了需要关注DFU 患者疾病管理、角色管理之外，还需重视其情绪变化。

2 DFU患者自我管理的影响因素

计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）是社会认知理论的一种，主要用于探讨影响个体行为的因素，对个体行为意向进行预测，并尝试对个体的行为决定进行解释[25]。TPB 认为个体实际行为的发生由其行为态度、知觉行为控制和主观规范3 个主要变量通过行为意愿的中介作用共同决定[25]。

2.1 行为态度行为态度是指个体对某一行为所持有的评价，包括正面或负面两方面[26]。患者对疾病的认知，影响对自我管理行为的态度，从而影响自我管理行为的执行[26]。DFU 患者对疾病的认知水平越高，对自我管理行为的态度就越积极，就越会采取积极的行为进行自我管理。Chin 等[14]的研究结果发现，DFU 患者对足部知识的掌握程度是患者自我管理行为的重要影响因素。Ugwu 等[27]对336 例尼日利亚的DFU 患者进行为期1 年的观察性研究，发现只有25.9%的患者具有足部护理知识，且截肢率和死亡率高达35.4%和20.5%。患者对疾病的认知及行为态度，可以通过健康宣教进行改善。Kim 等[8]的研究结果发现，接受过糖尿病健康宣教患者的足部护理行为更佳。因此，医务人员应对DFU 患者开展系统的健康宣教，包括糖尿病、糖尿病足和足部护理等方面的知识，进而改善患者认知，影响并提高其自我管理行为水平。

2.2 知觉行为控制知觉行为控制是指个人有能力实施某种行为的信心和自我效能感。班杜拉将自我效能定义为个人对自己能够完成某一特定行为的能力的信念[28]。多项研究表明[3,29]自我管理和自我效能之间呈正相关，即患者自我效能越好，其自我管理水平越高。Vedhara等[30]的研究结果发现，患者的信念是其足部护理实践行为的重要影响因素。Stiffer 等[31]的研究结果指出，患者的自我效能感可以通过提供清晰的指导、技能培训或训练，并通过演示所需的行为来提高。自我效能的增加能帮助糖尿病足患者改善足部护理频率、规范血糖监测及坚持饮食护理和药物治疗。医务工作者可采取一系列相关护理措施帮助患者树立战胜疾病的信心，提高DFU 患者自我管理水平并改善足部溃疡结果。

2.3 主观规范主观规范是指个体在决定是否执行某行为时所感知到的社会压力，多受周围社会环境和他人因素的影响[25]。家庭支持影响患者自我管理水平，并与之呈正相关[18]。研究发现，来自重要人员、家人和朋友的支持越多，患者患抑郁症的可能性就越小，自我管理水平就越高[18]。家庭成员能让DFU 患者保持积极的自我管理行为，帮助其保持战胜疾病的希望并积极配合治疗[17]。Reyes等[32]的研究结果也发现，家庭支持是影响糖尿病患者自我管理的重要影响因素。家庭成员通过口头提醒并建议患者对食物的选择、监测患者的饮食摄入量，达到帮助患者提高自我管理水平的目的[32]。社会支持也是影响DFU 患者自我管理水平的影响因素之一。研究发现，农村地区患者因无法及时获得DFU 伤口护理服务，自我管理水平低，最终导致严重并发症的发生[17]。Abrar 等[33]在研究中指出，DFU 患者感到沮丧和不满情绪的主要原因是获取DFU相关护理服务及知识途径有限及医疗服务提供者缺乏对其的理解。因此，提高患者的自我管理水平，不仅需要提高DFU 患者对自我管理的认知水平，而且需提升DFU 患者家属对患者的照护意识。同时，增加患者的社会支持力度，为患者提供尽可能多的、可获得的医疗服务。此外，医务人员需要丰富自身知识储备、理解患者并加强与患者的沟通交流，帮助其获取有效增强自我管理能力的信息，为DFU 患者自我管理能力的增加提供有力的外部支持。

2.4 人口学因素研究表明，人口学因素通过影响DFU 患者的行为态度、知觉行为控制和主观规范间接作用于其行为意向和行为[34]。刘盼盼等[10]的研究结果发现，女性DFU 患者的自我管理水平高于男性，这可能与女性对于饮食营养、家庭照护、自身形象管理等方面比男性更加重视，自我照护能力相对较强有关。而Kim 等[8]的研究结果正好相反，其结果显示男性的自我管理能力高于女性。可见，性别是否是DFU 患者的影响因素还有待进一步深入研究。多项研究[14,16]表明，经济状况是DFU 患者自我管理行为的重要影响因素。Chin 等[14]的研究结果发现，经济状况较差的DFU 患者的自我管理行为较好。经济状况较低的患者可能会担心截肢等并发症发生，这会进一步恶化其经济状况。因此，患者护理自己伤口时会更加仔细。而Yan 等[16]的研究结果发现，经济状况较好的DFU 患者自我管理行为更优，因为能获得更好的医疗保障。Stiffler 等[31]的研究结果表明，学历越高的DFU 患者，其阅读能力更强、获取重要信息的方式更容易，表现出相对较高的自我管理水平。Chin 等[14]的研究结果发现，退休的DFU患者，其自我管理行为得分高于在职者，这可能与退休患者具有更多的时间关注自身健康有关。年龄越大者，其自我管理水平越低[35]，随着年龄的增长，患者出现行动能力下降、社会支持力度减弱、疾病相关并发症增加、认知能力下降及身体机能衰退等一些和年龄增长相关的变化，这些都可能会影响患者的足部护理能力。因此，人口学因素对患者的自我管理能力存在一定程度影响，医务人员对DFU 患者的自我管理水平进行评估时需关注其人口学因素的影响，针对性给予其个性化的干预措施。

3 DFU患者自我管理的演变过程

建构型扎根理论（constructivist grounded theory,CGT）由Charmaz等[36]受到建构主义思想的影响和启发于1995 年提出，其从扎根理论发展而来，属于质性研究，主要应用在心理学、教育和护理学科的研究。与扎根理论不同的是，CGT 并没有固定的编码过程,分析编码过程依赖于研究者对资料的掌握和提问能力、持续与被调查者进行互动,以此来对事件或行为模式进行抽象化和概念化[37]。Costa 等[17]基于CGT 归纳出DFU患者参与自我管理过程的5 个阶段，依次是感知疾病阶段、注意足部变化阶段、意识到严重性阶段、开始学习自我管理阶段和从事自我管理阶段。该研究解释了DFU 患者自我管理行为的演变过程，为设计教育干预措施提供了支持，同时强调了实施自我管理教育计划的必要性，提出可通过赋予DFU 患者作为合作伙伴的权力，肯定其从设计到执行教育方案和护理计划的参与及帮助患者在整个自我管理过程中的过渡来加强DFU 患者的自我管理能力。临床实践中，部分患者会出现停滞于某一阶段的情况，致其自我管理认知及行为无任何改善。这就需要医务人员采取适当措施加快患者自我管理进程，让DFU 患者尽早进入从事自我管理阶段。

4 DFU患者自我管理干预研究

4.1 Triangle 分层分级管理模型Triangle 分层分级管理模型（又被称为金字塔分层分级管理模型）在国际上应用较为广泛，在DFU 患者的自我管理干预研究中使用相对较多，是根据患者的实际病情，匹配相应的护理力量，形成金字塔形的分层分级管理模型[38]。2002年，加利福尼亚的一个大型管理照护组织根据该模型将慢性病患者分为高危、中危和平稳3 个层级,然后根据每一层级的需要提供按比例分配的专业医疗护理对患者进行管理，对高危层患者提供90%的专业护理、10%的自我管理及授权管理，对中危层患者提供各占50%专业护理自我管理和授权管理,对平稳层患者提供10%专业护理、90%自我管理及和授权管理[38]。糖尿病足患者层级越高，其危险性亦越高，各层级患者的管理重点就不同。张秀玲等[39]将糖尿病足患者分成3个层级，为平稳层患者（存在糖尿病足的溃疡风险，但目前还未发生溃疡者；或已经出现表面溃疡，但目前未发生感染者）开展风险筛查、足部护理及饮食等的健康教育；为中危层患者（已出现深部组织的感染，伴或不伴有骨组织的病变或脓肿的DFU 患者）开展健康教育讲座及进行对症用药处理；为高危层患者（坏疽DFU患者）组建进行诊疗及护理的多学科团队，并实施有针对性的健康教育。结果发现，分层管理的实施使DFU患者明确自身的疾病情况，有效提高了DFU 患者的自我管理知识和行为水平（P＜0.05）。陈思妍等[40]的研究结果显示，通过对高危层、中危层、平稳层糖尿病足患者分别实施一级护理、二级护理、三级护理，能有效提高患者自护能力并改善患者下肢状况。基于Triangle分层分级管理模型对DFU 患者实施干预，能帮助DFU患者明确自身健康状况、提高自我管理水平，其难度在于需要按照循证的结果，制订科学、可实施的针对不同层级患者的护理管理方案，且在实施过程中需花费大量的人力及物力。

4.2 信息-动机-行为技巧模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB）IMB 是一种行为改变理论模型，该模型由信息、动机、行为技巧3 部分组成[41]。信息是指疾病相关的知识/信息，是个体发生行为改变的前提；动机是信念、是个体具有积极的态度和家属的支持；行为技巧是实施行为改变所需技能以及克服行为转变中困难的自我效能[41]。许丽娴等[42]基于IMB 对糖尿病足患者进行信息干预（发放健康教育手册）和动机干预（面对面访谈、同伴支持及家庭支持），并通过个性化行为指导和体验式的健康教育提升糖尿病足患者的行为技巧，提高了糖尿病足患者对足部自我护理知识的掌握程度、自我效能感及自我护理管理能力（P＜0.05）。高岩等[43]基于IMB 对糖尿病足患者开展延续性护理，在患者住院期间及出院后对其进行信息干预，通过动机性访谈方式调动患者自身动机和家庭支持动机，在患者住院期间和出院后通过操作演示、健康教育手册及微信推送等方式对其进行行为技巧干预，有效提高了患者的自我管理行为能力和生存质量。基于IMB 对DFU 患者自我管理行为进行干预的护理方案重视社会支持系统和家庭支持系统的影响，体现了家庭和社会支持在DFU 患者自我管理上的作用。需要注意的是，采用访谈方式进行动机干预时，护士在访谈前需要接受规范的培训和考核以保证干预效果。

4.3 班杜拉社会学习理论班杜拉社会学习理论由美国心理学家阿尔伯特·班杜拉[44]于1952年提出,该理论着眼于观察学习和自我调节在引发人的行为中的作用，重视人的行为和环境的相互作用，是探讨个人的认知、行为与环境因素三者及其交互作用对人类行为的影响。Toygar 等[45]在土耳其通过对33 例首次诊断为DFU 的患者开展基于班杜拉社会学习理论的健康教育，内容包括足部评估和护理、指甲修剪和护理、改善日常生活方式、选择合适的衣服及鞋子等，有效提高了患者的足部护理效能、糖尿病足知识及生活质量（P＜0.05）。基于班杜拉社会学习理论的护理干预突出了认知、自我效能对DFU 患者自我管理行为的影响。在运用该理论时，需注意人和环境都是学习的决定因素，不仅医护人员能对患者产生影响，医师-护士、患者-患者及家庭社会环境等也能对患者产生影响。

5 展望

DFU 患者的自我管理对患者生理、心理及社会等方面的作用被日益认可。如何帮助DFU 患者提升认知水平、树立正确的自我管理意识及提高自我管理能力是临床医务人员的共同目标。目前，国内有关DFU的研究较少，针对提升DFU 患者自我管理能力的策略更加稀缺。因此，后续研究应积极借鉴国内外相关研究成果，挖掘以各种理论为指导的提高DFU 患者自我管理水平的干预方案的优缺点，积极探索更加科学、系统化的干预方式，让DFU 患者尽早进入“从事自我管理”阶段。此外，不同个体的自我管理能力不能一概而论。因其受诸多因素影响，在实施提高DFU 患者自我管理能力的措施前，需要对患者进行个性化评估并分析其影响因素，进而帮助患者提升自我管理水平，为患者的治疗和康复提供更为有利的保障。