针刺治疗脑卒中后认知障碍的研究进展

汤雅楠 王恩龙

脑卒中在我国发生率较高，其患病率为1 114.8/10万，包括出血性卒中、缺血性卒中及短暂性脑缺血发作，这其中发生脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）约占1/3，PSCI是指在脑卒中后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征[1]。主要表现为定向力、感知觉、记忆力、注意力和执行力等的损伤。认知障碍不仅影响患者生活质量，降低幸福指数，不利于患者病情康复，更加重了家庭及经济负担[2]。针刺治疗是一种以中医理论为指导，利用中医理论体系辨证论治后通过针刺工具直接作用于人体穴位治疗疾病，这种治疗手段经济实惠，操作简单，患者接受度较高[3]。因此了解当前针刺治疗脑卒中后认知障碍的现状意义深远。文章从古代医家探索、现代医学研究方面对针刺治疗PSCI进行综合阐述与分析。

1 古代医家对PSCI的探索

中医古籍并无脑卒中后认知障碍这一病名的记载，与之相关病名记载多称之为“痴呆”“呆病”“文痴”[4]。最早可见《左转》：“不慧，盖世所谓白痴”[5]。明代医家张景岳在《景岳全书》中记载了痴呆的专论并论述了郁、思、惊恐等致病因素[6]。郁、思久则伤脾，脾虚清阳不升清，头目失养，久则成呆。惊则气乱，心无所倚，神无所归而成呆病。《医方集解》论述了善忘的病因病机，人的情志， 皆藏于肾，肾精不足，不能上通于心，故迷惑善忘也。《石室秘录》云：“痰势最盛，呆气最深”，《辨证录》曰：“大约起始……起于肝……肝郁则木克土……使神明不清而成呆病矣”。《太平圣惠方》则记载了：“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分”，针刺四神聪可醒脑开窍。《普济方》记载：“神门去心性之呆痴”。孙岩[7]整理古代医家关于呆病相关疾病的医案发现，针灸治疗呆病的记载在各个朝代均有涉及。纵观历史各个时期，医家对于呆病的病名、病因病机、针灸治疗的探索源远流长。卒中后认知障碍是一种以呆傻愚笨为主要表现的疾病。病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关，多发于老年人，病因不外乎虚实两端，实者多为痰浊淤血等实邪痹阻脑络，虚者多见脏腑虚弱不能濡养清窍而致髓海不足，神机失用发为痴呆。

2 针刺治疗PSCI的研究进展

2.1 单纯针刺治疗PSCI

2.1.1 头针治疗PSCI 《灵枢》有云：“十二经脉，三百六十五络，气血皆上于面，而走空窍”[8]。李飞等[9]通过针刺井穴与颞三针配合治疗PSCI疗效显著。张小英等[10]基于中医理论与西医大脑皮质功能分区应用方氏头针刺激头部腧穴联合艾地苯醌治疗PSCI 2个月后患者日常生活活动能力（Barthel指数）与简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination， MMSE）评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。头针所针刺区域主要为头部穴位，多主管精神、记忆等高级活动，能够有效改善患者生活质量，且头部穴位针刺相对安全，但头部穴位针刺痛感较其余部位强烈，但刺激与传导却不与痛感成正比，今后临床研究中如何提高头针刺激程度加强疗效有待研究。

2.1.2 眼针治疗PSCI 眼针疗法是彭静山教授结合《证治准绳》等中医名著，以长期临床经验总结所创立的针法[11]。王鹤伊等[12]将眼针结合经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）治疗PSCI效果显著。高晨等[13]对双侧心区、双侧肾区、双侧肝区、双侧脾区进行针刺并协同认知训练治疗PSCI 8周后总有效率为90.70%，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。眼针治疗是依据眼周穴区与体内脏腑之间的内外联系，达到治疗认知障碍的目的。有关于眼针治疗PSCI的相关文献研究相对较少，眼针治疗方面亟待更多的临床试验与研究。

2.1.3 特殊针法治疗PSCI 调神益智针法针刺选穴主要为百会、四神聪、神门等穴治疗PSCI[14]。韩学医等[15]应用针刺悬钟、涌泉、大钟、百会、四神聪等穴位的滋肾益髓针法联合眼针进行治疗PSCI疗效显著。通督调神针法以水沟、百会为主穴可开窍醒脑提神，试验表明通督提神针法可提高超氧化物歧化酶活性，减少血清一氧化氮生成以保护神经元[16]。王凌飞等[17]应用醒脑开窍法治疗PSCI，主穴为人中、双侧内关、双侧三阴交，在治疗10周后治疗组蒙特利尔量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。百会在特殊针法里均会出现，百会穴作为百脉之汇，属阳寓阴，通达全身经穴，对于醒脑开窍治疗有明显优势，不论何种针法均不可或缺。

2.2 针刺联合其他疗法治疗PSCI

2.2.1 针刺联合药物治疗PSCI 马光兴等[18]发现智三针联合黄连温胆汤可通过降低血脂及同型半胱氨酸水平，调节神经细胞，清脑开窍化痰，改善高凝状态治疗PSCI。张野等[19]认为大鼠缺血性脑卒中认知障碍的发生与血清内P38MAPK浓度升高有关，应用头针联合中药方法可以修复大鼠受损的空间记忆能力。通过临床实践证实通窍活血汤、加味涤痰汤、益智活血汤等中药汤剂联合针刺治疗卒中后认知障碍均有良好效果[20-22]。另外针灸和尼莫地平、阿托伐他汀等西药结合治疗PSCI的有效率均高于单纯西药治疗[23-24]。总体来说针刺联合中药与西药治疗PSCI可优势互补，取长补短，协同增效。

2.2.2 针刺联合神经调控技术治疗PSCI 神经调控技术是一种以调节神经活性来改善卒中患者后遗症症状[25]。别怀玺等[26]将针灸与tDCS联合应用治疗PSCI疗效显著。阳极经颅直流电刺激可激发神经元放电速度与频率，进而兴奋大脑皮层，增强患者学习与记忆等多方面的能力，增加脑功能区与大脑前额叶的联系从而提高各方面的综合能力。神经调控技术不仅可以改善患者症状且高效安全无创伤，与针灸联合应用更能提高疗效，值得深入研究。

2.2.3 针刺联合认知康复训练治疗PSCI 认知康复训练可促进患者神经功能再修复，根据患者不同病情制定训练方案，是PSCI患者最必要的治疗手段[27]。王振垚等[28]应用针刺联合康复训练治疗PSCI 1个月后，血清同型半胱氨酸、胱抑素C明显下降。靳三针联合康复训练30 d后MMSE评分、MBI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）[29]。人的大脑具有可塑性，经过不断的康复认知训练，受损的神经细胞自我修复，重建通路以改善认知功能，帮助患者逐渐适应与建立新的有益的生活方式[30]。

3 针灸治疗PSCI的机制探讨

研究发现患者年龄（为独立发病因素）、脑卒中发病部位与PSCI发病有明显关联性[31]。认知水平可能与神经营养因子的表达能力下降、神经元细胞凋亡、海马和皮层的内质网应激相关[32]。脑卒中后认知障碍患者的Aβ1-42、游离甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸（T3）水平较低，Aβ1-42和T3越低，文盲患者与老年女性发生PSCI的风险越高[33]。针刺治疗可通经脉、理气血，活血化瘀[34]。研究表明针刺可抑制海马反应性星形胶质细胞增生，改善脑血流供应，纠正脑细胞缺氧，提高脑部血氧水平，缓解脑水肿[35-37]，调节神经功能[38]，增加神经营养因子，保护神经元[39]。另外葡萄糖作为脑内能量来源，可以反映脑的功能状态，通过针刺可增加额叶、丘脑等脑内葡萄糖代谢水平，但其具体有效机制还有待进一步研究[40]。由此可见针灸治疗脑卒中后认知障碍的机制与改善脑部血液循环，降低颅内压，增加脑部营养供应，免疫与内分泌调节有关。

4 讨论

PSCI强调与脑卒中之间的关系，为发生卒中事件后6个月内发生的认知损害[41]。这就导致了PSCI在患者中不能引起足够的认知与重视，在治疗过程中依从性差[42]。严重影响了PSCI及其他脑卒中后遗症，以及卒中疾病本身的治疗与预后。西医在PSCI的治疗多参考血管性痴呆的治疗用药如：多奈哌齐、加兰他敏等[1]。而针灸植根于中医理论，有丰富理论基础，经络是人体气血运行的重要通路，针刺可以有效地活血通络，补益气血，调节阴阳，缓解肌肉痉挛，以达到治疗PSCI目的。针灸作为中医特色疗法治疗PSCI，临床疗效显著，相对于其他疗法副作用少，值得临床更广泛的应用与推广。

针灸治疗PSCI目前治疗效果明确，但也存在一些问题，如针灸选穴并无确切方案，无对针刺手法与针刺频率的具体研究、缺乏大规模临床样本研究、疗效评价多依靠MoCA、MMSE等过于单一且主观。在之后的临床研究中，需进一步优化选穴，制定统一且客观的疗效标准，优化临床科研设计方案。同时笔者发现大量临床研究中，并未提及针灸治疗时患者会随着临床症状的日益好转而自觉针刺治疗疼痛逐渐加重而出现抵触心理，所以临床工作中要多与患者沟通交流，消除其抵触心理，使得针灸作为中医特色疗法更加充分地治疗PSCI。

认知功能对于患者的疾病预后、身心健康与工作生活来说极为重要，并且PSCI是少数具有可逆性的认知损害，针灸治疗PSCI有明确理论机制支撑，加之操作简便，比起其他治疗手段更具安全性，副作用少，应用范围较广，是治疗PSCI必要的治疗手段。因而急需相关临床工作者们投入研究、设计，进行更加科学、严密的大规模临床实践与动物实验，在更加科学和较高的学术水平基础上，完善临床治疗与疗效评价标准。