吴中名医张璐辨治痫证的经验探析

2022-11-28 01:50章瑶沈劼
中医药信息 2022年6期
关键词:癫痫小儿

章瑶,沈劼

(南京中医药大学中医药文献研究所,江苏 南京 210023)

张璐(1617—1699),字路玉,号石顽老人,长洲(今江苏吴县)人,早年习儒,后因明末战乱而精心研学医术,一生业医六十余年,门人弟子广布,与喻嘉言、吴谦并称为清朝初期三大名医。《慎斋遗书提要》中提到:“自明以来,江南言医者类宗周慎斋……雍正以后,变而宗张路玉”,足以证明张璐当时在医学领域有着极高的造诣。张璐作为吴中名医,秉承了“吴医多著述”的特征,不仅临床经验极为丰富,医学著述也甚多,他将自己的理论成果与临床经验总结著书付梓,共有7 本,世称张氏医书七种[1]。其中,最能反映张璐学术思想的代表性著作,是以杂病为主的综合性医著《张氏医通》,他在各篇病证中先列《黄帝内经》《金匮要略》等经典,后陈述历代名家对该病证的认识发挥,并结合自身的诊疗经验予以整理修改。该书参考医籍多达130 余种,具有极高的文献价值和临床价值,保留了众多前人的经验认识及大量的成方。笔者研读发现张璐在诊疗痫证方面颇有心得,故本文基于张璐著作中对痫证所列论述及遣方用药进行探析,归纳总结张璐治疗痫证的经验方法,为临床诊治本类疾病提供思路。

1 痫证概述

痫证,俗称“羊角风”,是以发作性神情恍惚,甚则突然仆倒,昏不识人,口吐涎沫,两目上视,肢体抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,醒后一如常人为主要临床表现的一种病证[2],这与现代医学的癫痫临床表现相同,是神经内科常见的发作性疾病。

痫证作为病证名在古代医籍中早有记载,但不同的历史时期人们对其认知不一,曾与癫证、狂证、痉证等病相合称或混淆。张璐言及痫证[3]261-262,指出了痫证与中风、痉病发作时的症状相似,但痫病具有“甚则瘛疭抽搐,目上视,或口眼斜,或口作六畜声,将醒时吐涎沫”不同的临床表现,同时还伴随“醒后又复发,有连日发者,有一日三五次发者”的发病特点,这与现代医学的标准无异,说明张璐对痫证这一疾病已经具有了正确的临床认识。

2 病因病机

痫证是由于痰涎壅塞,火热内扰。痰饮为津液所化,是痫证之因,亦为痫证的病理产物。朱丹溪提出“痫不必分五等,专主在痰”[4],强调痰是痫证发病的重要因素,指出痫证的治疗“大率行痰为主”[5]。《医学正传·癫狂痫证》云:“痫病独主乎痰,因火之所作也”[6],将痫证发作归结于痰火。张璐对于痫证病因的认识也多宗痰邪说,是为“气虚痰积之故”[3]262,肾气虚不能制火,火气上冲于心,乃至气机逆乱。气逆则痰滞,痰滞则痰涎胶结于脏腑,作祟于体内,以致经脉闭遏,格塞心窍,是以热盛动风而突然昏倒,手足抽搐,口目牵掣;阴阳失衡,脏气不平,气不得越而口中作类畜叫。故张璐提出痫证的治疗要以“豁痰”为标,认为痰涎壅塞脏腑,为痫证发病之源,而肾中龙火上升,肝家雷火相助,肝肾龙雷之火上冲于心,火热内扰而元神失控则是痫证发作的病理机制。

3 辨治探析

3.1 补肾为本,豁痰为标

孙思邈曰:“夫痫有五脏之痫,六畜之痫,或在四肢,或在腹内”[7],钱仲阳云:“凡治五痫,皆随脏治之,每脏各有一兽并,五色丸治其病也”[8]。《千金方》首载猪、马、牛、羊、犬、鸡六畜痫,依症状分而述之,并无五脏之分属,钱氏开始分类对应五脏,却无马痫一证,以犬、羊、牛、鸡、猪应之肝、心、脾、肺、肾痫。自孙真人与钱乙提出了五脏六畜痫的论治方法后,后世医家皆推崇此说。然张璐认为:“殊不知癫痫之发,皆由肝肾龙雷上冲所致也”[3]262,强调了痫证的发生,责之于肝、肾二脏,涉及其他脏腑,治宜从肝、肾论治。肝为风木之脏,肝木又生心火,木盛则心火愈旺,《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,张璐指出风痫骤发,乃是肝经有热之象,热盛动风,涌动痰涎,故见四肢强直抽搐,抽搐引得通身之脂液逼迫而上,随逆气而涎沫自口出。《灵枢·经筋篇》云:“足少阴之筋……病在此者,主痫瘛及痉”。痫证日久,气血俱虚,张璐分析“盖以肾水本虚不能制火,火气上乘,痰壅脏腑,经脉闭遏,故卒然倒仆,手足搐捻,口目牵掣,乃是热盛生风之候”[3]262,肾为先天之本,藏精纳气之脏,若肾气不足,不能调节全身水液代谢,水失化运,聚而为痰,故肾可谓生痰之本。由肾水亏虚不能制火得知,治疗当以滋补真阴为主,张璐提出了治疗痫证应遵循“补肾为本,豁痰为标”的原则,强调了固肾培元的重要性,肾元足则机体正气盛,故可抵抗邪气的侵袭。此外,张璐在辨治小儿痫时,坚持“随其所禀之偏胜、形志之苦乐而为处方”,基于小儿气血未充,神气未实的体质理念,明确了“肾无泻法,故悉从虚治……此皆元气不足之证”[3]451,分析肾脏多为虚证,治宜从补益先天肾之元气着手治疗小儿痫,方用六味丸加鹿角胶滋阴补虚,或八味丸用鲜河车膏代蜜补益先天肾精,六君子汤以助后天健脾益气,肾阳充足,则肾气足,补先天以资后天,故机体气机运化有司,痰饮自消,痫病亦祛。

3.2 精于脉诊,审慎辨治

四诊合参是临床辨证论治的重要手段,张璐临证极为重视脉诊,研究颇多,深得脉法真谛,他在《张氏医通·神志门·痫》中详述了痫证的脉象特点:“脉浮滑洪数为风痫,细弦微缓为虚痫,浮为阳痫,沉为阴痫,虚弦为惊,沉数为实热”[3]262,以脉象的浮沉判断痫证的阴阳属性,以脉势缓急分痫证虚实,同时结合脉形、流利度、紧张度等来辨别痫证所属证型,以选方用药,直达病所,对于临床辨治痫证具有极高的参考价值。在痫证的小儿脉诊方面,张璐指出三岁以下小儿癫痫发作时,须先诊其虎口处,若脉乱则为气不和之故,再察其脉纹颜色,三岁以上小儿癫痫则以一指按三关,“浮弦为乳痫,弦紧为风痫”[9]58。并且通过切脉察色对痫证治疗的难易程度及痫证的预后进行了推断,如“其脉急实,及虚散者不治,细缓者虽久剧可治”“沉实弦急者不治”[3]262,小儿三岁以下脉纹“至于纯黑者,不可治也”[3]451。张璐总结谈到癫痫多为痰涎气郁而气机失调之病,患者“多有结脉暴见”[9]36,并将痫证归属于奇经异脉之象。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》[10]曰:“病痫者……皆阳跷、阴跷、督、冲四脉之邪上行,肾水不任煎熬,沸腾上行为之也……当从督、冲、二跷、四穴中奇邪之法治之”,张璐也认为痫证与督脉、阳跷、阴跷、阳维、阴维密切相关,他在痫证的治疗上善用灸法,如“痫病昼发,灸阳跷……夜发,灸阴跷”[3]262,不仅根据时间的不同采用不同的治疗方法,同时还伍以补益方药温通经脉,祛邪治痫。

3.3 善辨禀赋,因人而治

张璐临证善辨体质,常“临病审察,随其所禀之偏胜、形志之苦乐而为处方”,不同的患者有气血阴阳之偏盛偏衰,饮食起居性格之偏差,张璐通过辨别患者“禀赋”,结合其病证的具体表现,确定痫证的治法及用药宜忌[11]。机体病后多虚,易受外感六淫的侵袭,痰涎因虚无气机推动,若情志失调则更不易散而郁结于内,故石顽曰,“痫证往往生于郁闷之人”,分析指出痫证的发生与机体的情志变化息息相关,若有起于郁证者,当用四七汤以理七情气郁,另取木香行气之力,南星化痰熄风之长共同开郁散结,化痰涎而治痫证。而痫证多为反复发作,病势缠绵,病久脏腑气血亏虚,故张璐在治疗上提到“鹿角胶经年常服,六味丸加远志、沉香”[3]262,鹿角胶微咸甘温,益阳补肾强精,得阴阳相济,温补元气之功;六味丸滋阴补肾,与远志、沉香相伍当取温肾纳气之意[12];张璐在明辨患者体质禀赋的基础上,选方用药,并且强调痫证患者多因病程日久而气虚,临床辨证必须先明辨虚实,再补元气而祛痰涎,不能随意选用攻泻之剂,妄治病而不治人。同时还要兼顾痫证的传变,防止在治疗过程中因痰邪壅塞脏腑突然产生变化,切“不可妄许以治也”。

3.4 重视胎教,预防为要

张璐对于胎教甚为重视,认为小儿痫的发生多与母体相关,他在《张氏医通》中提到“当知胎教原非一端……怀子恐惧,则子多癫痫”[3]408和“小儿发痫……亦有因乳母七情惊怖所致”[3]450,或因胎儿在母亲体内,母体恐惧滋养失调,小儿降生后,乳母受惊喂养不当而发痫证。《素问·奇病论篇》曰:“病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为颠疾也”,指出母体受惊致气机逆乱而影响胎儿的精气调和,发为癫痫。故张璐在此基础上多从母体审慎求因,在用千金龙胆汤治疗“婴儿壮热及变蒸惊痫”中注有“原其痰癖,良因母气虚寒,乳哺不化而结。详其实盛,多缘母之嗜欲不节,毒遗胎息而热”[13],认识到了小儿由母乳喂养,母气虚寒导致小儿体内水饮不散结为痰邪;小儿实邪偏盛则是受其母孕期伤精耗神或纵情无度影响,故在日常养护中必须“须曲体母情,适其自然之性”才能“使子气安和”,达到预防痫证的效果。

4 遣方用药

张璐对于痫证的治疗采取分期论治的方法,在痫证的不同阶段施以不同的治法。有学者[12]研究其著述中所载方药发现,张璐将痫证分为急性发作期、急性间歇缓解期及恢复期三个阶段,其中缓解期又分虚证、实证、虚实夹杂证三型。张璐认为“肝肾龙雷上冲”而痫证骤发,风热挟痰上冲,故在发作期采用重镇降逆之剂,以轻粉、白矾、代赭石发过米饮调下,平肝潜阳、镇降逆气而痰火得下。在痫证的缓解期,治应首当分清虚实,实者多邪实而热盛,以痰、火为主,病变部位总在心、肝,故多施苦寒之剂,如泻青丸、导赤散二方合用泻心、肝经火,选凉膈散平肝,戴人三圣散祛痰等;虚者因痫证频发,累及各脏腑,故用养正丹补肾阳,黑锡丹温脾肾,补中益气汤加益智仁健脾气,六味丸加鹿角胶益肾水。在恢复期,机体衰惫,张璐为防止痫证复发,用十全大补汤加枣仁、远志、麦冬补益正气,巩固疗效,此遵张景岳之说用益气补血之剂以补虚扶正,强肾固本,显示了张璐辨治疗痫证“补肾为本,豁痰为标”的学术思想。

此外,张璐在谈及丹矾丸治五痫诸证这一通用方之后,提到以安神药调之,强调了安神之法在痫证治疗中的重要作用。对于“痫证由惊起”的论断,《素问·奇病论篇》言及“胎病”早有论述,故张璐指出若因惊而发痫,选用东垣安神丸,并用安神平肝之剂,选其朱砂、远志、酸枣仁之类起镇心养血安神之效,以熄痫证心神不宁之貌。

5 小结

痫证为临床常见急性病证,属于中医内伤杂病的范畴,临床研究表明,中药治疗癫痫具有不良反应少、可减少癫痫并发症发作的优势[14]。吴中名医张璐善用经典,集众家之所长,遥宗丹溪,病因病机在痰在火,指出痰邪是痫证之源,肝肾龙雷之火是引发痰涎壅塞的病理机制,近法景岳,以“补肾为本,豁痰为标”为痫证的治疗原则,有学者研究表明从肾论治小儿痫临床疗效显著[15]。同时,张璐在分期治疗痫证选方用药的基础上,强调了安神之法的功效,进一步补充完善了痫证的辨治方法;在痫证脉诊方面,强调治痫首辨患者所禀以及小儿痫受胎教影响甚大的思想,都对当今临床治疗以及预防痫证具有重要的借鉴指导意义,也为我们对吴门医派医家治疗痫证的经验资料整理提供了一些帮助。

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