医院主导型互联网医院与商业健康保险的融合机制探讨*

李子硕，叶红，龙艳丽

(武汉亚洲心脏病医院，武汉市 430022)

随着《“健康中国2030”规划纲要》的全面实施，互联网医院作为“互联网+医疗健康”模式下一种全新的服务业态，迎来了良好的发展机遇。同时，商业健康保险作为我国医疗保障体系的重要组成部分，近年来逐渐受到国家的重视。2014年和2018年，政府先后发布了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》和《关于促进“互联网+医疗健康”发展的指导意见》。前者为商业健康保险的发展作出了重要规划，提升了商业健康保险在社会保障体系中的地位；后者则明确指出，互联网医院应加强与基本医疗保险及商业健康保险的合作，为患者提供多样化的在线支付方式。

上述一系列政府文件的发布表明，国家坚持鼓励医疗机构与商业保险机构深度合作，大力支持商业健康保险线上赔付和互联网医院线上诊疗通过数据交互构建一体化运营体系。然而，互联网医院在国内的发展仍处于起步阶段，因此，在“互联网+医疗”背景下，促进商业健康保险和基本医疗保险协调发展，在加强风险管理和控制的同时，提高经济效益和社会效益，是互联网医院运营管理的重要任务。

1 行业现状

1.1 医院主导型互联网医院

2018年9月，国家卫健委颁布《互联网医院管理办法(试行)》等文件，对互联网医院的准入资质和管理细则作出了相关规定。依据文件内容，互联网医院分为H模式、H+I模式和I模式三种运营模式[1]。其中，以H模式运营的互联网医院又被称为医院主导型互联网医院，这类互联网医院由实体医院主导其建设和管理，互联网企业仅提供信息技术支持，其本质是实体医院医疗业务的线上延伸。

医院主导型互联网医院涵盖核心医疗业务、非核心医疗业务和便民服务业务等三种业务范畴，包含预约挂号、报告查询、在线支付、线上咨询、线上复诊、远程会诊、药品配送等多个功能模块[2]。通过实现医院信息系统与网络平台的无缝对接，医院主导型互联网医院能贯穿患者诊前、诊中和诊后医疗服务的全过程，使线上和线下诊疗活动协同进行，如此有利于降低医院管理成本，提高服务效率，改善患者就医体验，进而构建和谐有序的医患关系。在便民服务业务中，预约挂号、报告查询、在线支付属于使用频率最高的业务；而在核心医疗业务中，部分常见病、慢性病线上复诊的应用最广泛，超过80%的互联网医院开设了此项业务[2]。

新冠疫情极大地推动了互联网医院的建设和发展。截至2020年12月31日，全国范围内互联网医院的数量累计达到1 004家，其中，医院主导型互联网医院占比为61.0%，在互联网医院建设中居于主流地位[2]。相对于2019年，国内互联网医院诊疗业务在2020年呈现爆发式增长。在医院主导型互联网医院中，互联网科室同比增长121.0%，线上坐诊医生同比增长177.9%，互联网年诊疗人次同比增长150.0%[2]。可以预见的是，“互联网+医疗健康”将成为我国医药卫生事业发展的重要方向。

1.2 商业健康保险

随着我国社会经济水平的不断提高，人民群众的健康意识日益增强，对健康保险的购买意愿也日趋上升。在国家鼓励单位和个人积极参保的政策背景下，我国商业健康保险作为对社会医疗保险的补充，自1998年实行医疗保险制度改革以来保持快速发展态势。截至2019年底，我国共有157家公司经营健康保险业务；2020年，我国商业健康保险的保费收入达到8 173亿元，近5年来平均年增长率超过20.0%[3]。

以上数据显示，伴随保险业务市场的成熟和健康产业的政策红利，近年来我国商业健康保险业务收入保持快速增长，服务覆盖面渐趋广泛，产品种类也日益丰富。在商业健康保险市场上，医疗保险产品仍处于主导地位，保险责任也从门诊、住院等诊中环节向健康管理、预后康复等诊前和诊后环节不断延伸[4]。此外，随着健康教育的普及，民众的健康意识逐渐增强，例如护理保险、养老保险等针对特定疾病和特定人群的健康相关保险占据的市场份额逐步上升[4]。

总之，作为国家医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险在提高人民群众健康保障水平，服务多层次医疗保障体系建设等方面发挥了巨大作用，而人民群众对健康保障的巨大需求，也决定了商业健康保险具有广阔的发展前景。

2 融合模式

在互联网医院的众多业务模块中，线上复诊环节涉及的诊疗费、药品费和检查费是商业健康保险的主要赔付范围。借鉴国内外医疗机构和保险机构协作发展的成功经验，在不同视角下，医院主导型互联网医院与商业健康保险的融合机制主要分为两种模式：以互联网医院为主体的线上理赔模式和以保险公司为主体的凯撒医疗模式。

2.1 线上理赔模式

基于延伸和拓展实体医院诊疗模式的运营目的，与企业主导型互联网医院具有明显的商业化特征不同，医院主导型互联网医院的医疗卫生服务属性更强，能更好地实现线上和线下诊疗的联动结合。因此，商业健康保险作为社会医疗保险的补充，在与互联网医院融合发展的过程中需要侧重于满足患者的个性化需求，以增强患者的就医体验。目前，商业健康保险的线上理赔分为两种业务模式[5]：(1)商保快赔模式，商保快赔模式的本质仍属于“诊后报销”。患者完成就诊后，将病历、发票、费用清单等材料以电子版的形式上传至商业保险理赔服务平台。保险公司线上完成材料审核后，向患者支付保险赔款，从而实现快速理赔服务。(2)商保直赔模式，商保直赔模式的实质是理赔服务的前置，其核心在于打破医疗机构和保险公司的信息壁垒，使患者在结算诊疗费用时仅支付自费部分。商保费用的支付则与医保类似，由保险公司直接和医院进行结算。

2.1.1 发展优势。(1)具备扶持性政策环境。在《“健康中国2030”规划纲要》中，基本医疗保险与商业健康保险协同发展已上升至国家战略层面，如此势必会为互联网医院和商业健康保险的融合提供良好契机。(2)提高一体化执行效率。目前，在美国、英国、德国等发达国家，商保直赔是健康保险赔付的主流模式[6]。对于医院主导型互联网医院而言，纳入商保直赔服务，能够将线上复诊费用支付和诊后保险费用赔款两个环节有效衔接，在满足患者赔付心理需求的同时，更有助于降低理赔成本，简化理赔流程，减少审核时间，提高理赔效率，长远来看，还能推动互联网医院和实体医院实现对基本医疗保险、商业健康保险等各类医疗保险的统筹管理，提升整体管理水平。(3)强化成本控制管理。疾病诊断相关分组付费、单病种及临床路径管理等虽然不与互联网医院业务直接相关，但由于依附于实体医院，其成本核算也至关重要。目前，保险机构严密的精算体系和强大的风险管控能力是医疗机构所不具备的。因此，通过与保险公司开展直付合作，医院能获得区域内疾病赔付率的第一手数据资料，从而间接实现对其主导的互联网医院运营成本的有效控制。

2.1.2 局限和挑战。(1)系统对接技术要求较高。 基于医院主导型互联网医院与实体医院信息数据的一致性，实体医院信息系统与保险公司客户信息系统的交互对接是实现互联网医院纳入商保直赔服务的关键，而这对双方的信息技术管理都有较高的要求。此外，不同保险公司商业健康保险的项目名称和保障内容不尽相同，一所互联网医院如与多所保险公司开展商保直赔合作，其赔付类型和明细划分的差异将导致商保直赔服务难以设置统一的赔付标准，客观上也增加了信息系统对接的难度。(2)信息安全不容忽视。 医院主导型互联网医院纳入商保直赔服务的核心环节，涉及到医疗数据在医院信息系统和保险公司客户信息系统之间的迁移和传输。当前，互联网医疗信息安全的法律和制度保障尚未健全，在数据流转环节增多的同时，访问端口存在漏洞的可能性更高，医疗信息泄露的风险也随之上升，这对患者、医院和保险公司均构成了一定的安全隐患。

2.1.3 应用实践。武汉市中心医院是国内首家上线“健康商保在线直赔直付”系统的公立医院，也是湖北省第一批获得互联网医院资质的医疗机构[7]。医院在打造集成式综合支付平台的同时，实现了商保在线直赔系统和支付平台的无缝对接，使医院和保险公司的业务数据在平台上能完成转换和整合，如此有利于管理对账的统一进行。目前，包括平安保险、泰康保险在内的多家保险公司已接入支付平台，涵盖微信、支付宝和银行卡等主流支付渠道的所有支付环节均已打通，医保、商保和自费三种付费方式联动结合的综合性支付模式已基本定型。

患者在武汉市中心医院互联网医院挂号时，支付平台会自动完成患者的身份验证，并将商保患者的资料提交到保险端系统后台。在患者提交支付请求后，支付平台会先后调用医保和商保的预结算接口，自动获取医保和商保的赔付额度以抵扣支付金额，从而实现“即时秒赔”以优化患者的就医体验。

2.2 凯撒医疗模式

凯撒医疗作为美国最大的健康维护组织，是一个集商业保险和医疗服务为一体的医疗集团。凯撒医疗倡导的管理式医疗模式闻名世界，其关键在于对保险公司和医疗机构高度整合，以实现利益共享为核心价值体系。

在凯撒医疗集团内部，保险公司和医疗机构是作为利益统一体而存在的。参保方通过预付健康基金成为凯撒集团会员，即可享受集团提供的医疗服务。医疗机构通过日常健康管理，降低会员的医疗费用支出，而结余资金将用于医疗机构和医生收益的再分配[8]。此外，会员医疗费用支出下降也会降低保险公司的赔付成本，从而使支付方和服务提供方的行为和利益达成一致，同步提高保险公司和医疗机构的积极性。

进入21世纪后，以信息化技术为支撑，凯撒医疗集团成功打造了以电子医疗病历为基础的数字化医疗平台[9]，包括视频问诊、电话咨询和电子邮件等通信手段在平台内的广泛应用极大地拓宽了医患沟通渠道，这对于国内互联网医院和商业健康保险的融合具有重要的借鉴意义。

2.2.1 发展优势。(1)医院管理流程精细化。凯撒医疗集团对疾病诊疗规范设置了严格的标准，并以临床路径的相关数据为基础建立起完备的质量监控指标体系。基于对临床案例的随机对照研究、循证医学研究和成本效果分析等评价方法，凯撒医疗模式能引导医生选择科学的诊疗方案和适宜的诊疗技术。此外，借助信息化手段，凯撒医疗模式注重对就医流程进行拆解和整合，使相关医疗环节并联同步进行，以提高医疗服务质量和资源利用效率。(2)注重疾病预防与健康管理。为了减少参保人的医疗费用支出，凯撒医疗模式强调对参保人进行持续的健康干预，并以此为依据开展多项健康促进计划，充分调动参保人群的主动性和自觉性，引导其树立良好的健康理念，培养健康的行为习惯以有效降低慢性病发病率，减轻社会疾病负担，缓解医疗资源紧张，最终提高参保人群的健康水平和生活质量。(3)有效控制医疗费用。 在凯撒医疗模式中，参保人采取的是预付费的方式，保险公司和医疗机构将共同承担预算开支和成本费用风险。因此，基于成本-效益原则，通过经济上的激励机制，凯撒医疗体系有效地将医疗服务的提供和支付行为相结合，在引导参保人合理选择就诊方式的同时，鼓励医疗机构控制医疗费用，降低医疗成本，最大限度避免了过度医疗。

2.2.2 局限和挑战。(1)削弱医疗机构的公益性质。国家倡导互联网医院和商业保险机构有机融合的初衷，是为了同时提升双方的经济效益和社会效益。目前国内已建成的医院主导型互联网医院，绝大部分都由公立医院承担管理责任[2]，其社会职能也应当是为民众提供公益性医疗服务和社会公共医疗保障。然而，凯撒医疗模式的根本目的是控制医疗费用，达成体系内收支盈余，其核心更强调经济效益。如果完全以凯撒医疗模式指导医院主导型互联网医院和商业健康保险的融合，会不可避免地造成对医疗机构社会效益的弱化。(2)医疗与商业保险整合存在限制。 凯撒医疗模式在美国成功运作的关键在于保险公司和医疗机构的高度整合，双方持有相同的动机维护参保客户的健康。然而，中国的医疗环境具有典型的区域性特征，各省的医院主导型互联网医院在数量和规模上存在明显差异[2]。国内医疗资源分布不均的特点，决定了保险公司和医疗机构的整合覆盖面仅限于部分地区。此外，完成对多层次医疗服务机构的整合是实现凯撒医疗模式的前提。然而，在已建成的医院主导型互联网医院中，以三级医院为建设发起方的互联网医院占比达到81.7%[2]。对于保险公司而言，分级诊疗未有效落实，会导致参保客户在三级医院之外的健康管理难以得到有效推动，客观上直接影响控费效果。

2.2.3 应用实践。近年来，平安集团借鉴凯撒医疗模式的实践经验，凭借平安好医生(现已更名为平安健康)APP的上线和普及，逐步构建起国内管理式医疗模式的雏形。2020年，平安好医生与广东省第二人民医院合作建设互联网医院，开创了医院主导型互联网医院和商业健康保险融合的先河。作为2014年就获得卫生部门许可的互联网医院，广东省第二人民医院互联网医院具备成熟的互联网医院诊疗平台和完备的互联网医院管理体系[10]。此次双方展开合作，平安好医生在产品、运营和资源整合方面的优势得以全面发挥。平安健康险的参保客户通过平安健康APP进行线上咨询后，结合实际情况能被精准引导至广东省第二人民医院互联网医院或实体医院就医，以此构建了覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一站式就医模式。

3 发展建议

3.1 建设统一的支付平台

在医院主导型互联网医院和商业健康保险的融合过程中，用户身份的识别是核心要素之一。为了推动双方深度融合，必须确保同一个支付主体在医院端和保险端支付信息的对称性。因此，建设一个同时对接互联网医院端和保险端的综合性支付平台对于促进“互联网医疗+保险”的发展具有重要意义。借助此类平台，互联网医院能够吸引更多具有更强支付能力的高质量患者就诊，保险公司也能在互联网医院患者中扩大潜在客户群体；对于客户而言，在一个平台完成支付即可同时进行就诊和赔付，支付手续得以简化，使用体验也得以提升。

此外，通过统一的支付平台连通1所互联网医院与多所保险公司，避免了双方支付接口的频繁调整，能有效节省对接时间，提高对接效率，使双方管理对账环节得到最大程度的优化。

3.2 积极应对医疗数据安全风险

近年来，医疗信息安全逐渐得到政府和医疗机构的重视，然而在现行的卫生法律中，数据管控的统一管理机制尚未建立，相关制度的健全也仍然滞后[11]。互联网医院和保险公司的融合，在增加数据流转环节的同时也会增加数据交换和泄露的风险。为应对风险，协作双方应当坚持以用户为中心，制定科学的外部数据交换标准，严格管控数据使用授权，全面推行超文本传输安全协议加密，尤其是加强对用户敏感数据的脱敏处理能力，确保医疗数据在传输过程中的机密性和完整性，构建涵盖信息录入、管理存储、访问控制等多个环节的医疗信息风险防护体系。

3.3 巩固医疗业务的核心地位

国家倡导互联网医院与商业健康保险融合的宗旨，是以互联网为载体，为人民群众提供更优质、更便捷的医疗服务。因此，由互联网医院提供的医疗业务在融合过程中理应处于核心地位。基于医院主导型互联网医院与实体医院的共生性，二者的核心竞争力保持统一。为了提高核心竞争力，互联网医院需要坚持以患者需求为导向，着力提升服务质量，塑造医院文化，并借助商业保险渠道加强品牌建设。

此外，双方在合作过程中，都要时刻秉承“以用户为中心”的核心价值观，规范线上就诊和商保赔付流程，延伸诊前和诊后商业健康保险的服务范围，以用户满意度为评价依据逐步开展个性化诊疗服务，有效增强双方的融合粘性，形成“1+1>2”的高效协作体系。

在国家政策的支持下，医院主导型互联网医院和商业健康保险都存在巨大的发展空间，二者有机融合是未来医疗卫生事业发展的重要趋势之一。然而，双方的融合机制目前仍处于探索阶段，关于不同业务环节的衔接方式有待进一步探讨。随着医改的不断深入，新的问题将不断涌现。为了应对融合过程中的种种挑战，相关组织机构应积极探求整体解决方案，助力构建相关产业协作发展的新格局。