非酒精性脂肪性肝病的中医治疗研究进展

丛百红，范 妤，段丽芳，史晓燕

陕西中医药大学，咸阳 712046

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指无过量饮酒史，其肝细胞中三酰甘油(TG)简单地积累而未出现任何肝脏损伤的临床综合症状。NAFLD在世界范围内整体患病率约为25%[1]。而肥胖人群患病率约为30%～37%[2]。NAFLD是代谢综合征的肝脏表现，无特殊的临床症状，并与肥胖、糖尿病和血脂异常等代谢性疾病有关[3]。目前研究认为，引起NAFLD的机制非常复杂和多样化，中医以整体观念为主，通过病因病机进行辨证论治，利用单味中药、方剂及其他辅助治疗，可有效改善临床症状。本研究搜集了中医对NAFLD病因病机及治疗的相关文献，并进行归纳整理，为 NAFLD的治疗提供了新思路。

1 NAFLD的中医病名

西医对NAFLD有明确的病名，而中医的命名比较宽泛，将NAFLD归于“胁痛”、“肝癖”、“积聚”和“癥瘕”等范畴。《皇帝内经·素问》曰：“肝奎，两胁痛”。《诸病源候论》云“癖者，谓僻侧在于两胁之间”。《四圣心源·积聚根原》中“积聚者，气血之凝瘀也。”尽管古代医家对NAFLD的病名有着不同的理解，但都以疾病的发病部位和基本症状为主，这也为研究者提供了众多的角度来认知此疾病。

2 NAFLD的病因病机

2.1 病因

NAFLD的病因有很多，中医现多认为本病多因饮食不节、劳逸过度、情志失调和久病体虚等引起。《难经》中提到肥气二字，认为“肥气”一般由过食肥甘厚味所引起。现代社会中，随着人们高糖高脂和嗜咸嗜辣等生活习惯的养成，使饮食内伤，导致脾胃运化功能受损，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，阻遏气机，使气血运行不畅，郁滞于肝，导致NAFLD的产生。《素问 · 上古天真论》云：“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形神俱”。丰富的娱乐活动与繁重的工作压力，使人们劳逸失衡，作息不规律，晚睡晚起，久坐不动，阳气虚衰，脾阳不升，致使水湿运化失调，痰湿壅滞于肝。《素问》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。情绪的稳定，使疾病无从而生，而情志失调最先累及于肝，从中医五行相克的角度来看，木克土(肝克脾)，由于情志不遂，肝气过盛，横犯脾土，使土壅木郁，脾失健运，水液代谢功能失调，痰湿内生。若疾病迁延不愈，使肝气受损，必定累及其他四脏，导致五脏气血阴阳俱虚。还有学者提出如体质因素、湿热疫毒、脾肾亏虚和他病失治等多种病因，皆是引起NAFLD发病的原因[4-6]。

2.2 病机

NAFLD的病位主要在肝，与脾肾密切联系，以脾失健运、肝失疏泄、痰浊内蕴、痰瘀互结和肾气亏虚为主要病机[7]。五行功能紊乱，肝气过盛，相克于脾，脾胃运化功能减弱；脾失健运，水液代谢失调，湿邪内生；肝失疏泄，气机不畅，血液停聚，日久互结，阻遏经脉；肾气日久亏虚，使水不涵木，肝木失于调达，间接影响脾土运化。肝脾肾之间存在如环如端的联系，共同影响水液的代谢和气血的运行，最终导致NAFLD的形成。脾为土，后天之本，调节五脏的中间枢纽，又为生痰之源，脾失健运，水液停聚，痰湿内生，阻遏中焦，影响脾升清降浊的功能。肝主疏泄，怒则伤肝，由于情志失调，肝气郁结，阻遏气机伤于肝。梁惠卿等[8]总结了吴耀南的“痰瘀论”，发现NAFLD的病理产物主要以痰瘀,认为痰与瘀同源、互化和同病。因脾失健运，肝失疏泄，使痰浊内生，气机不畅，血脉郁阻，痰瘀内停，日久不去，凝结于脉络，发为本病[9]。肾为先天之本，主水，调节水液代谢。人随着年龄的增长，肾气逐渐消耗，导致肾气亏虚，蒸腾气化功能下降，使水液代谢失调，津液输布紊乱。除上述病机外，许多学者提出了不同的观点，李莎等[10]总结了薛敬东教授提出的“浊毒理论”，认为由于各种病因引起脾胃运化功能失常，致使津液输布异常，气机不利，内生浊气，日久累积，化生为浊邪，与阻遏的气、血相结合，发展为浊毒，侵袭于肝。杨茹文等[11]认为升清降浊为正常气机的运行，若升降失调容易引发本病。郭静等[12]认为“浊阴凝痞”为NAFLD的主要病机，脏腑功能失调，清阳不升，导致气、血和津液停聚，形成浊阴凝结成痞而发病。

3 NAFLD的临床辨证分型与治疗原则

从古至今，许多医家与学者根据自己的临床经验，结合病因病机，总结出许多关于NAFLD的辨证分型。吕霞霞等[13]根据中医临床特点，将中医证型分为肝郁脾虚、湿热内蕴、痰瘀互结和肝肾亏虚4类。连雅君等[14]认为肝郁气滞、肝郁脾虚、脾虚湿蕴、湿浊内停、痰湿内阻、湿热内蕴、痰瘀互结和肝肾亏虚为NAFLD的主要辨证分型。范小芬等[15]针对大量NAFLD患者进行调查与分析，将中医证型分为肝郁脾虚、脾虚痰湿、湿热内蕴、痰瘀互结和肝肾不足。危北海等[16]在中国中西医结合学会中将NAFLD的中医证型分为肝郁气滞、肝郁脾虚、湿热内蕴、痰湿内阻和痰瘀互结。总体来看，常见的证型主要有肝郁脾虚、湿浊内停、湿热内蕴和痰瘀互结等证型。各证型的表现各有特点，具有一定的临床代表性，如胸胁部的不适感、饮食、口渴、精神、大小便的状况及舌苔和脉象都有不同的表现。不同的辨证分型表现出不同的临床症状，使治疗原则也不同。刘素芳等[17]分别以健脾、疏肝、化痰、利湿、化瘀和补肾的方法对NAFLD进行论治。朱奥翔等[18]总结了张赤志教授关于NAFLD的治疗不应只局限于治肝的观点，并提出“从肺治肝”的理论。根据临床常见的辨证分型，主要的治疗原则可以总结为疏肝健脾、祛湿化痰和行气化瘀。

4 NAFLD的中医治疗

4.1 单味中药治疗

经大量的文献研究发现，单味中药虽少而精，但对NAFLD的预防与治疗效果明显，并可从动物实验和临床试验中得出的有效数据来证明其治疗作用。黄元御在《玉楸药解》中提到丹参的药性归经入足厥阴肝经。林道斌等[19]运用网络药理学研究显示，丹参的主要活性成分分别存在大量的治疗靶点，可以保护肝功能，改善肝脏脂肪变性程度和调节血脂。龚杰等[20]对泽泻治疗NAFLD进行大鼠造模研究发现，泽泻可以使CYP2E1/CYP2A5呈诱导表达状态，c-Jun氨基末端激酶1(JNK1)和C / EBP同源蛋白(CHOP)等水平降低，信号转导及转录激活蛋白3(STAT3)表达增强，可有效抑制内质网应激反应，缓解肝脏脂质的沉积。林道斌等[21]总结发现，山楂有6种主要活性成分，148个治疗靶点，可以缓解肝损伤，降低炎性反应。骆文婷等[22]在绞股蓝的活性成分及制剂的研究过程中发现，绞股蓝中含有许多成分，如多糖、皂苷、黄酮和微量元素等，不同的部位其成分含量不同，并发现绞股蓝有抗氧化、降血糖和调节血脂的作用。HUANG X Q等[23]实验研究发现，经造模成功后的小鼠给予绞股蓝饮用水进行治疗，结果显示，小鼠的体质量有所减轻，血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平降低，分化抗原36(CD36)、乙酰辅酶A羧化酶-1(ACC1)和过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)等下调，肠道菌群得到改善，说明绞股蓝可以通过调节肠道菌群对NAFLD起到治疗作用。王玉等[24]针对大黄的有效成分及药理分析进行研究，发现大黄酸是从大黄中提取的有效蒽醌类化合物，具有抗炎、抗氧化和抗肿瘤等作用。林晓平等[25]在临床上对不同饲料喂养的NAFLD小鼠模型进行大黄酸的灌胃治疗，研究结果表明，脂肪相关基因(FTO)蛋白表达在大黄酸治疗后明显下调，同时，脂肪沉积减少，脂质代谢加快，大黄的有效提取物对NAFLD起到一定的治疗作用。艾则孜江·艾尔肯等[26]研究发现，黑果枸杞含有丰富的花青素成分，具有调节血脂和抗氧化的作用。目前，黑果枸杞治疗NAFLD还没有明确的研究，还需更深入了解其药理作用。根据多个研究分析发现，姜黄素在临床上可有效改善患者的ALT、AST、血脂和尿酸等指标，对NAFLD的治疗效果显著[27-28]。

4.2 复方药物治疗

临床上，一般根据患者的症状表现进行辨证论治，并针对其相应的证型选用适合的方药，更有医家根据自己的临床经验建立自拟方或对基本方进行加减，疗效显著。谢添弘等[29]总结李军祥教授治疗NAFLD的临床方法，认为此病病位主要在肝、涉及于脾，由于脾失健运使病理产物郁结引发本病，故自拟健脾疏肝方进行治疗，其研究结果显示，李军祥教授的疏肝健脾方在临床上可有效缓解患者胸胁部疼痛、面色萎黄和乏力等症状，降低ALT的表达,缓解炎症反应和脂肪沉积。谢维宁等[30]研究发现，柴胡疏肝散对NAFLD肝郁脾虚型有显著疗效。将80名患者随机分为治疗组与对照组，每组40例，对照组服用安慰剂治疗后有效率为68.57%，治疗组用柴胡疏肝散治疗后有效率为81.08%，结果显示，白细胞介素-6(IL-6)和Toll样受体-4(TLR-4)等炎症因子水平降低，肠道菌群改善，达到治疗效果。卢双等[31]认为NAFLD的病理因素是痰浊，故选用清化方祛湿化痰，其研究结果显示，治疗组有效率高于对照组，清化方有明显的健脾、祛湿和化浊等效果，能有效缓解肝细胞的变性程度，保护肝功能。周健翔等[32]总结黄祥武(黄老)多年的临床经验，在传统经典方剂苓桂术甘汤的基础上自拟加味，并通过相应的临床试验和动物实验验证了其疗效。临床研究提示，加味苓桂术甘汤能有效缓解胸胁疼痛、周身疲乏、无力和小便不利等临床症状。动物实验发现，加味苓桂术甘汤具有改善胰岛素抵抗(IR)和降脂减肥的作用。由于每个人的临床症状不同，会相应选择随症加减，以达到更好的治疗效果。孙枚等[33]认为温胆汤对NAFLD有治疗作用。为验证其疗效，特选取94名NAFLD患者，随机分为对照组和观察组，每组47例，2组均调整患者的不良生活习惯，在此基础上，对照组给予常规的西药治疗，观察组给予柴胡疏肝散加味苓桂术甘汤温胆汤加减(半夏、茯苓、丹参、生山楂、竹茹、枳壳、莱菔子、陈皮、甘草、夏枯草、生牡蛎和山慈菇)治疗，治疗后结果显示，观察组总有效率为 89.36%，高于对照组的 70.21%，柴胡疏肝散加味苓桂术甘汤温胆汤加减治疗能提高抗炎因子水平，有效改善患者的免疫功能及肝功能，治疗效果显著。左瑞菊等[34]对马万千老中医治疗痰瘀互结型的NAFLD进行研究总结，认为本病主要因痰、瘀互结，阻遏气血运行，停聚难散，阻遏于肝。临床上随机将患者分为2组，对照组仅给予基础治疗，观察组在对照组治疗的基础上加用化痰祛瘀方，结果显示，观察组治愈率明显高于对照组，观察组有效改善了胁下刺痛、胸膈痞满、面色晦暗等症状，降低TG和总胆固醇(TC)等指标，调节血脂效果明显，值得临床推广。

4.3 中医的其他治疗方法

中医博大精深，治疗方法不仅仅只局限在药物方面，还可以配合一些辅助的治疗方法，如针灸、电针、刺络泻血法和穴位刺激法(包括穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射和耳穴)等方法，可达到预防和治疗的作用。《黄帝内经·灵枢》最早提到有关针灸的基础理论知识及治疗准则，全面分析针灸在疾病治疗中的重要作用。钱静娟等[35]采用针灸治疗NAFLD，治疗组选穴：关元、足三里、中脘、合谷、丰隆、太冲和内关。根据辨证分型对穴位使用相应的补泻手法，对照组使用药物治疗，结果显示，治疗组有效率为90.00%，对照组有效率为64.00%，临床症状得到显著改善。李天国[36]研究发现，在中药治疗的基础上配合足三里、丰隆和解溪穴位的针刺，其疗效明显优于单纯服用血脂康，起到降脂保肝的作用。李玥等[37]研究发现，刺络泻血疗法可有效排除体内瘀血，加快血液循环，对NAFLD达到治疗效果，观察组单纯选用泻血法治疗，分别选取足三里、阴陵泉，委阳、阳陵泉，丰隆、曲泉三组穴位，与对照组(口服血脂康胶囊)形成对比。其研究结果显示，观察组有效率明显高于对照组，其B超显示脂肪肝状况好转，调脂效果明显。叶欣等[38]研究发现，中药泡服加穴位贴敷有治疗NAFLD的作用，其治疗组有效率达到93.33%，明显高于对照组的有效率(66.67%)，起到降低血糖和调节IR的作用。陈枝俏等[39]研究发现，穴位贴敷与穴位注射配合使用可明显减轻NAFLD患者的临床症状，改善患者的肝功能和血脂水平，从而达到缓解疾病的目的。阎晓悦等[40]在临床选取215 例NAFLD患者，分为A、B和C组，均采用自拟四生降脂汤治疗，A组在此基础上采用穴位埋线至肌肉层治疗，B组将穴位埋线脂肪层，C组单纯使用药物治疗。治疗后，A、B和C组总有效率分别为 90.40%、77.80 %、61.40%，说明埋线对NAFLD有治疗作用，在肌肉层更容易被吸收，效果更佳。孔杜娟等[41]以耳穴贴压联合阿托伐他汀为治疗组，与单用阿托伐他汀进行比较，治疗组有效率为95.00%，对照组有效率为80.00%，IR、TG和TC等临床指标明显下降，可有效改善肝功能。

除以上治疗方法，还要从日常饮食、运动和作息等方面注意，饮食应清淡，保护脾胃；加强运动频率，降脂减肥，保持体质量；早睡早起，保持精力充沛，提高代谢，保护肝脏。日常习惯的改变有助于调和阴阳，使五行恢复正常运行，达到预防与治疗NAFLD的目的。

5 总结

通过整理分析以上研究发现，NAFLD的中医临床表现复杂多样，需结合其病因病机，全面辨证论治并有针对性地进行治疗。中医治疗NAFLD的方法有很多，不仅只是单一的药物治疗，还可以结合针灸与穴位刺激等安全、简便和有效的辅助治疗手段，有助于提高疗效，延缓疾病的进展。随着人们对中医认同度的进一步提高，相信在未来，随着更多中医学者的研究和努力，中医的特长会得到更好地发挥，对疾病的治疗会取得更大的突破，能够更好地造福于人类。