唇部年轻化的研究进展

陈园婧，李发成

(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院体形雕塑与吸脂中心，北京 100144)

面部是一个人外貌特征最显著的标志，是人体最重要的形象体现。随着现代医学的发展及大众对年轻化需求的日益增加，面部年轻化已经成为整形外科研究的热点。唇部位于下面部正中，是面部的一个重要美学单位。唇不仅是口的括约肌，还是唇语声、面部表情的来源，在情感表达、社交互动中发挥重要作用。年轻的唇部应该是左右对称，红润饱满，唇红缘清晰，线条流畅，口周无皱纹，口角微微上翘，并位于经瞳孔的垂线上。随年龄的增长及一些外部因素的影响，唇部会逐渐呈现老化的表现，如上唇高度增加、容量流失致唇部缩小变薄、唇红缘曲线模糊、口角下垂及口周皱纹产生等，这些变化亦是面部老化的重要标志[1]。唇部年轻化的目标是实现容量恢复、上唇缩短以及口周皮肤年轻化，针对以上3个目标，已有越来越多的技术手段应用于临床实践，其中微创治疗方法发展迅速，广受求美者欢迎。现就唇部的应用解剖、美学特征、老化表现及唇部年轻化的治疗选择予以综述。

1 唇部的应用解剖

1.1唇部分区 唇部上以鼻基底为界，两侧以鼻唇沟、口角至口下颌沟为界，下界为颏唇沟，并以口裂为界分为上唇区和下唇区。上唇区以两侧人中嵴为界进一步分为3个亚单位，即中央的人中区和2个外侧的亚单位，下唇是单独1个亚单位[2]。

1.2唇部组织构成 唇部包含皮肤部分(白唇)和黏膜部分(红唇)，其中黏膜部分又包含干红唇和湿红唇，湿红唇黏膜是口腔黏膜的组成部分，内部延伸到口腔前庭远端，在中线形成褶皱，称为上唇系带[3]。唇部丰富的血供及角质层缺失是红唇呈现红色的原因[2]。红唇与白唇的交界线称为唇红缘，其中上唇唇红缘由于上唇提肌的牵拉出现唇峰和唇谷，从而呈现弓形，因而也被称为“丘比特弓”[4]。

1.3唇部组织层次 唇部从外向内分别为表皮、真皮、皮下组织、口轮匝肌、黏膜下组织及黏膜层。白唇的真皮层含皮脂腺和毛囊，黏膜下含小唾液腺。唇部皮下脂肪不明显，皮肤与黏膜几乎直接与肌肉相连，从而使口周皱纹更加明显[3]。

1.4口周肌肉 口周肌肉结构复杂，环形肌与辐射状肌相互协作组成了口周肌肉功能群。口周肌肉不但参与了唇部运动，对于维持局部形态也起重要作用，这些肌肉由面神经的不同分支支配。根据肌肉的起止点与位置，口周肌肉可分为三组：①止于口角的肌肉，包括口轮匝肌、提/降口角肌、颧大肌、颊肌、笑肌及部分颈阔肌。口轮匝肌是环绕口裂的环形肌，是参与闭唇、咀嚼以及发声的主要肌肉[1]。②提上唇的肌肉，包括上唇鼻翼提肌、提上唇肌及颧小肌。③降下唇的肌肉：降下唇肌、颏肌及部分颈阔肌[5]。整体来看，下唇的活动度稍弱于上唇，起类似于“水坝”的作用[2]。

1.5唇部血供 唇部的血供十分丰富，主要来自上唇动脉和下唇动脉，其是面动脉的分支。面动脉于口角上方发出上唇动脉，在干湿红唇交界稍上方口轮匝肌与黏膜之间走行，并发出皮支、红唇支与黏膜支支配相应区域。在“丘比特弓”附近，上唇动脉皮支浅行至口轮匝肌上方[5]，故行上唇部位注射时需格外注意，以防误入血管引起皮肤坏死、失明等并发症。Tansatit等[6]通过尸体解剖发现，上唇动脉大多是双侧发出，但管径和行程通常不对称，且有23%的上唇动脉是单侧发出的。

2 唇部美学特征

充分了解唇部的正常解剖形态是美学评估的基础，有助于整形科医师为求美者设计合适的治疗方案[7]。1984年，Farkas等[8]首次将人体测量学应用于口周区域，定义了唇部比例标准。近年来，越来越多的学者致力于唇部美学分析。唇部美学评估过程中需兼顾面部比例，唇应与周围的美学单位和面部的整体骨骼形态相协调。

唇部的美学特征主要包括：①位置。唇部位于下面部正中，两侧口角的连线将下面部分为上下两部分，上下高度之比大致为1∶2。自然放松时，上唇的位置较下唇稍靠前，侧面观下唇最前点应位于审美平面(鼻尖点至颏前点连线的平面)上或在其后1～2 mm比较美观[4]。两侧口角应位于平视时通过双侧瞳孔的垂线上[9]。②轮廓。唇红缘应清晰，中国女性唇谷角度(唇红缘在唇谷点的交角)约为140°，唇峰角度(唇红缘在两侧唇峰点的交角)约为134°，唇峰和唇谷构成的“丘比特弓”是唇部重要的美学标志[4]。③上唇高度。年轻群体平均上红唇高度为7～9 mm[3]，高加索人种上红唇偏薄，亚洲人偏厚[10]。上白唇高度(鼻根点至上唇唇红缘的距离)为12～20 mm[3]，最高不应超过睑板上缘至下睑缘的距离[11]。红白唇比例与吸引力相关，上红白唇之比为1∶(1.2～2.3)较为美观[12]。④上下红唇高度比。上下红唇高度比为1∶(1～2)的唇部较为美观[13-14]。Sarnoff和Gotkin[15]认为黄金比例1∶1.618是上下红唇最佳高度比。一项基于韩国小姐的面部美学评估表明，1∶1.43可能是较为适合亚洲女性的上下红唇高度比[16]。上述研究间的巨大差异体现了不同群体在审美上的差异。

3 唇部老化的表现及形成机制

面部老化是一个涉及全层组织结构变化的过程，包含皮肤弹性下降、色泽暗淡、皱纹产生、皮下脂肪萎缩移位、骨质萎缩导致的轮廓改变等[17]。自然老化是造成面部老化最主要原因，与个体遗传因素相关。此外，紫外线照射、尼古丁等外部因素刺激均可加剧老化进程[2]。由于解剖位置的影响，下唇更容易暴露于日光下，下唇的光老化常较上唇明显[18]。唇部老化的主要表现是口周皱纹产生、上白唇增长、唇部突出度下降、口角下垂、容量丢失等[11]。①皮肤老化：皮肤胶原蛋白和弹力蛋白含量下降，导致皮肤变薄、弹性降低，并出现色素沉着等。Penna等[19]发现，老化的唇部皮下脂肪含量明显增多，这与面部老化时脂肪萎缩的表现相反。②口周皱纹：是由皮肤松弛及口轮匝肌收缩所致，以口裂为中心，呈放射状分布，常吹口哨者、吸烟者更易出现，也被称为“吸烟纹”[20]。男性由于皮肤偏厚、毛囊多、皮下脂肪密度高，与女性相比较少产生口周皱纹[21]。③口角下垂：由重力、骨质吸收、软组织流失共同作用所致，降口角肌的过度活动使鼻唇沟与木偶纹(下颌前沟)加深。④唇部形态改变：由于组织松弛及软组织容量流失使得上唇高度增加，上颌骨骨质吸收导致上唇位置后移，红唇突度减小，外露减少，红唇变薄，唇红缘曲线改变，呈现老态[3]。

Penna等[22]将唇部老化分为唇部形态改变和表面改变两个方面，根据上唇高度与红唇外翻度将唇部形态改变分为3级：1级，自然状态下上唇遮盖部分上切牙，仅露出2～3 mm，红唇明显外翻；2级,上唇轻度增长，上切牙尚可见，红唇轻度内翻；3级，上唇明显增长，上切牙不可见，红唇轻度内翻。唇部表面改变分为3度：1度，人中嵴、唇缘轮廓清晰，可有少量动态纹，无静态纹；2度，人中嵴扁平，唇缘轮廓模糊，动态纹增多，静态纹明显；3度，人中嵴消失，唇缘完全失去原有轮廓，动态纹进一步增多。唇部老化分类有利于系统评估唇部衰老的程度，并为患者制订个体化治疗方案提供了重要参考依据。Cohen等[23]制订了口周静态皱纹、最大收缩皱纹及口角皱纹严重程度量表用以进行相应评估，根据严重程度分为无皱纹以及轻、中、重度皱纹4个等级。该量表为进一步对比评价肉毒毒素或填充剂治疗后的口周美学特征提供了更为客观和可重复的方法。

4 唇部年轻化的治疗

作为面部重要的美学单位，唇部塑形对面部年轻化起着至关重要的作用。随着人们对衰老机制认识的加深，近年来，唇部年轻化治疗逐渐发展、不断完善，目前已有越来越多的技术应用于临床实践，包括注射填充、假体植入、上唇提升手术、肉毒素注射、光电治疗等。总的来说，这些治疗方式大致可归纳为唇部容量恢复、上唇提升及口周皮肤年轻化3个方面。

4.1唇部容量恢复 丰唇是指通过注射玻尿酸等填充剂或植入假体等使唇部变得丰满，从而恢复唇的容积及形态。用于丰唇的材料可分为生物材料和合成材料，其中生物材料包括自体脂肪、筋膜、表浅肌肉腱膜瓣、颞筋膜等，而合成材料包括玻尿酸、胶原蛋白、硅胶、膨体聚四氟乙烯、羟基磷灰石等[24-25]。除用于红唇体，注射填充也常用于改善口周皱纹以及人中嵴、红唇缘的塑形[2]。

4.1.1注射填充 透明质酸是细胞外基质的主要成分，交联形式的透明质酸较透明质酸存留时间长，且安全、可靠，效果可持续6～12个月[26]。透明质酸的不良反应相对轻微短暂，常见的有注射部位疼痛、发红、肿胀等[27]。红唇体部注射常选用27 G锐针或钝针于干湿红唇交界处入针，注射于口轮匝肌内或其表面，若注射层次过浅会导致丁达尔现象，如注射后发现填充过多，可采用玻尿酸酶溶解[14]。

自体脂肪具有易获取、无免疫原性、感染风险低、效果持久等优点，因而患者接受度较高，已成为目前最常用的软组织填充材料之一。脂肪组织中的脂肪干细胞能够分泌多种生长因子，在实现软组织填充的同时，还可促进组织再生[28]。但由于唇部活动度较大，对脂肪存活影响较大，且注射后移植物吸收可能会继发唇部表面轮廓不规则，因此自体脂肪丰唇在临床中的开展相对有限[2,29]。

胶原蛋白也是细胞外基质的主要成分，具有可降解性、生物兼容性等生物学特性，但因其具有抗原性，在组织中易被吸收，且有小部分人群会发生过敏、结节性肉芽肿等，故注射前需进行过敏试验。胶原蛋白维持时间相对较短，一般注射后3个月内需再次注射[27]。

4.1.2假体丰唇 膨体聚四氟乙烯与硅胶假体是目前最常用于丰唇手术的植入材料[14]。该手术是将假体于口角切口处植入口轮匝肌内，以达到增厚红唇的目的，口轮匝肌内移植可避开位于口轮匝肌与黏膜之间的血管。术后并发症主要是感染和假体外露，出现此类情况需立即取出假体并进行相应的抗感染治疗[3]。由于丰唇手术创伤较注射治疗更大，术后局部肿胀、淤血较为严重，因而不易被求美者所接受，因此临床中较少应用。

4.2上唇提升 上唇提升手术旨在通过切除上唇部分皮肤，达到缩短上白唇高度及外翻红唇的目的。上唇提升手术的改良术式较多，大致可分为鼻下提升、红唇缘提升、V-Y成形术及鼻内悬吊术4种。①鼻下提升也被称为“牛角状提升”，其是在隐蔽的鼻基底处做切口，切除形似牛角样的皮肤后缝合[30]。此术式不仅切口隐蔽，且对于减轻鼻唇沟皱褶有一定作用。该术式为随后的改良术式奠定了基础，且已成为目前最常使用的提升术式[31-32]。需注意的是，术前应仔细标记切口位置，避免影响“丘比特弓”的对称性[14]。②红唇缘提升是指在紧靠红唇缘的皮肤处设计翼状切口，切除后游离皮下组织缝合。由于术后远期新红唇缘会下垂1～1.5 mm，切除设计时应适当过矫[33]。但该术式术后瘢痕明显，应慎重选择，目前也少有术者选用该术式。③V-Y唇部成形术是将上唇黏膜“V”型切开，“Y”型闭合，在不形成可见瘢痕的情况下达到红唇外翻的效果[34]。但该术式会使上唇高度稍有增长，而横向长度稍有缩短，因而并不适用于大多数唇部老化患者。④鼻内悬吊术最先由Echo等[35]提出，其是通过鼻腔内的切口将口轮匝肌和筋膜固定悬吊于前鼻棘或鼻中隔软骨。该术式可单独使用也可联合传统的鼻下提升术使用[36]。

4.3口周皮肤年轻化 近年来美容技术迅猛发展，为面部年轻化治疗提供了诸多选择，其中A型肉毒毒素注射、激光治疗、皮肤磨削、化学剥脱及注射填充等微创治疗因具有创伤小、效果明显等优势，越来越为大众所接受，已成为皮肤美容领域最重要的治疗手段。

4.3.1A型肉毒毒素注射 肉毒毒素注射可减少口周动力性皱纹，并使红唇外翻。但由于存在过度麻痹而导致口唇闭合不全、发声障碍等风险，在唇部和唇周使用肉毒毒素一直广受争议。目前的共识是低剂量注射，可于白红唇交界处分2～5个点皮内注射，每点0.5～1 U A型肉毒毒素，总计不应超过5 U[37]。注射于降口角肌可起到上提口角及改善木偶纹的作用[38]。

4.3.2皮肤重建 激光治疗、化学剥脱与皮肤磨削是皮肤重建的重要治疗方式。三者原理类似，分别是利用激光的选择性光热作用、具有腐蚀性的化学药物或机械外力造成表皮及真皮损伤，继而启动组织修复过程，促进表皮重塑、黑色素代谢及真皮胶原蛋白与弹力纤维合成等，进而达到减少皱纹、改善肤色及质地的目的[39-40]。

激光美容技术在年轻化治疗中占据重要地位。剥脱性激光主要有CO2激光和Er:YAG激光，激光能量被靶色基水吸收后局部组织迅速汽化以破坏靶组织。因该方法疗效显著，目前仍是激光治疗的“金标准”。但由于治疗后易产生色素沉着，临床上更常选择局部损伤较小的点阵激光[41]。非剥脱性激光包括Nd:YAG激光、铒玻璃激光及980 nm半导体激光等，主要基于对真皮组织的热效应，对表皮损伤轻，不产生剥脱作用，治疗相对温和，不良反应小，广受求美者喜爱[39,42]。

根据药物作用深度，化学剥脱可分为表浅、轻、中、深4度，分别可达表皮角质层、表皮全层、真皮乳头层及真皮网状层，剥脱深度主要与药物的类型、浓度、pH值及作用时间相关[43]。临床上最常应用的化学剥脱药物是α羟基酸和β羟基酸，在治疗痤疮、色素性皮肤病、光老化等方面疗效显著[42]，不良反应包括肿胀、红斑、色素沉着、瘢痕、感染、接触性皮炎等，因此选择合适的剥脱剂及作用浓度十分重要[44]。由于化学剥脱操作方便快捷，性价比高，在皮肤美容领域得到广泛应用。

皮肤磨削是一种采用纯物理方式直接擦除表皮及真皮的技术。除传统的手动磨削，微晶磨削、电弧磨削及激光磨削等新型技术也在不断发展与创新。皮肤磨削亦是一种安全可靠且经济的治疗方式[45]。

5 小 结

唇部老化涉及多方面的问题，需要制订综合的治疗方案。在临床实践中，整形外科医师应注意将面部作为一个整体，并根据求美者自身特点与内心诉求，灵活地进行个性化设计，以期获得最佳效果。以注射填充为代表的微创治疗广受推崇，但受填充物降解、吸收等因素的限制，难以长期维持，因此找寻更安全长效的移植物及延长移植物持续时间的治疗方法是未来研究的一个重点。目前，欧洲、北美等地区唇部年轻化的研究日益成熟，针对亚洲人的临床资料相对匮乏，需要对此展开进一步的研究，探索出适用于亚洲人的治疗策略。相信未来会有更多的治疗方式为求美者带来更多的选择以及更佳的治疗效果。