导管相关性血流感染的危险因素、诊断及预防

胡海红

（天津市滨海新区海滨人民医院内分泌科，天津 300280）

导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）是指带有血管类导管或拔除血管内导管48 h 内，患者发生菌血症或真菌学或其他明确的感染源[1]。实验室微生物学检查研究显示[2]，其外周静脉血培养细菌或真菌显示阳性，或从导管段、外周血培养出现相同种类、相同药敏结果的致病菌。随着医学水平的不断提高，血管介入性置管技术广泛应用于临床，并且已经发展成为一种安全、便捷、有效的置管技术[3]。但是伴发的导管性相关性血流感染发生率不断提高，也是影响血管介入性治疗的重要因素之一[4]。相关研究显示[5]，导管性相关性血流感染的发生可能延长患者的平均住院时间，增加患者经济负担及死亡风险。提高诊断准确率是有效地预防导管性相关性血流感染，明确其危险因素，正确认识临床表现的关键。本文现就导管性相关性血流感染的危险因素、诊断及预防措施综述如下。

1 导管相关性血流感染的危险因素

1.1 股静脉置管 吴金凤等[6]的研究发现，股静脉途径置管是导管相关性血流感染的独立危险因素。另有研究对穿刺股静脉和颈静脉置管患者进行临床观察[7]，结果显示股静脉置管患者导管相关性血流感染发生率为35.27%，高于颈静脉置管患者的13.45%，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，股静脉途径置管患者导管相关性血流感染发生率高，进一步提示股静脉途径置管的危险性。因此，在选择股静脉置管治疗时应重视对导管相关性血流感染的预防。王晓辉等[8]的研究纳入13 例中央导管相关血流感染（central line associated bloodstream infection，CLABSI）病例均为股静脉置管，其中血液肿瘤患儿最多（4 例），占比30.8%。感染率由2014年0.4 例/千置管日上升至2017 年的2.5 例/千置管日，导管使用率从24.5%升至26.6%，感染以革兰阴性菌为主（7/13），住院病死率23.1%。建议在现行实践标准基础上补充“最大无菌屏障”措施，增设置管日预警标识，每日评估导管留置的必要性以降低感染率。

1.2 其他 血管内置管属于侵袭性操作，对患者具有一定的损伤。置管操作过程是一个相对复杂的过程，主要涉及置管前评估、置管操作、导管维护、环境干预、患者自身、导管治疗用途等内容，以上内容容易受到多种不确定因素影响。武林等[9]研究显示，克罗恩病（CD）患者导管相关血流感染的发生与住院时间延长及住院费用增加显著相关，CD 病程长、导管留置时间长、夏季、白细胞计数增高及血清白蛋白水平降低可能增加CRBSI 的发生风险，值得临床高度重视。梁雪梅等[10]的单中心研究显示，导管维护质量水平与导管相关性血流感染呈负相关，即维护质量水平越高，导管相关性血流感染发生率越低。唐思思等[11]的研究显示全肠外营养、类固醇类药物使用、中性粒细胞缺乏症、反复介入操作为乳腺癌化疗患者VAP 导管CRBSI 发生的主要危险因素。在外周导管和中心置管中，应依据患者的具体情况选择合适的置管途径。如成人患者应选择上肢血管的导管，避免股静脉途径置管。而儿科患者应依据需求选择上肢、下肢、头皮作为置管的部位。此外，置管操作过程中患者不配合或操作不熟练易导致局部反复多次穿刺，会造成血管内壁损伤或是误伤其他血管，或局部血肿形成，从而增加感染的风险。总之，导管相关性血流感染危险因素较多，应从多方面进行干预。

2 诊断

目前，对导管相关血流感染的诊断无统一标准，需要具备以下几项阳性指标进行诊断：①患儿出现发热、寒战、中毒等症状，细菌培养呈阳性，且去除导管后症状显著减轻，无其他感染源；②导管出口或穿刺点周边2 cm 组织可见红肿、疼痛，细查可见脓性分泌物，且分泌物培养呈阳性[12]；③导管存在微生物增殖，主要发生于导管顶部、腔内血液和皮下部位；④对外周静脉和中心静脉血同时进行定量血培养，依据菌落数量进行鉴别诊断，当后者细菌数是前者的5 倍及以上可确定为导管相关性血流感染[13]；⑤感染前48 h 内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现，血培养至少可获得1 个阳性结果，导管半定量细菌培养阳性或导管定量培养阳性，并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外无其他明确的血液感染源均可诊断为导管相关血流感染；⑥中心静脉比外周静脉结果报阳时间早2 h。总之，对导管相关性血流感染的诊断，在依据以上阳性指标基础上，应加强与其他疾病的鉴别，以提高临床诊断准确性。

3 预防

3.1 加强医护人员专业化培训《血管内导管相关性血流感染预防指南》强调，医护人员定时进行培训和学习，具备相应置管操作技能，符合置管考核后才能进行导管置管操作。而通过模拟真实的情景学习环境，并与视频培训相结合，可有效提高护理人员导管相关操作技能，并显著降低导管相关性血流感染发生率[14]。因此，对医护人员进行多种途径模式结合的教育、学习方式，可有效提高医护人员导管专业操作水平，从而有效预防导管相关性血流感染的发生，是一种有效的预防措施，值得医院管理层重视和关注。

3.2 无菌操作

3.2.1 无菌技术 置管是导管治疗的基础，也是避免感染的关键。在整个置管过程中，必须严格执行无菌操作原则和置管相对无菌环境，以减少导管、插入点和病原体定植的危险。同时操作者在置管时应建立一个最大化的无菌区域，尤其是在进行穿刺时，必须确保无菌屏障[15]。穿刺部位消毒要广泛，待自然晾干后再行穿刺，避免消毒剂沿穿刺隧道侵入血管。同时在置管过程中对于可能存在污染风险的无菌物品，应立即更换。而操作者必须戴无菌手套、口罩、帽子，穿无菌手术衣，发现破损、污染应及时更换。确保整个置管操作严格执行无菌要求，预防因置管操作污染造成的导管相关性血流感染的发生。

3.2.2 手卫生技术 在日常诊疗过程中，医护人员的手最容易受到污染。如果医护人员在操作过程中，不重视手卫生，可能致使病原菌通过医护人员的手与患者接触而传播。因此，手污染是造成导管相关下血流感染的重要传播途径之一。在刘玉东等[16]的研究显示，适度增加手卫生成本的投入，可明显提升医务人员手卫生依从率，降低医院感染发病率。因此，在进行任何操作时，医护人员应使用流水或肥皂水洗手，或乙醇擦手液，或佩戴无菌手套。

3.2.3 皮肤消毒剂的选择 选择皮肤消毒剂可减少导管插入部位病原菌数量。在张帆等[17]的研究比较了碘伏消毒液与采用2%葡萄糖洗必泰酸盐、70%异丙醇及28%注射用水混合而成的医用葡萄糖洗必泰棉棒对中心静脉导管及穿刺点周围皮肤进行消毒的作用，结果显示采用葡萄糖洗必泰酸盐消毒液可以降低血液透析导管相关血流感染的发生率，其抑菌时间长于碘伏。邓海英等[18]的研究中观察不同浓度（0.5%和0.2%）洗必泰水溶液对导管相关性血流感染的预防作用，结果显示不同浓度洗必泰水溶液导管相关性血流感染发生率比较，差异无统计学意义，提示洗必泰水溶液抑菌作用与浓度无关。李丽等[19]的研究发现低体重儿应用洗必泰水溶液作为皮肤消毒剂，会增加10%左右的接触性皮炎。因此，对于2个月龄以下儿童不推荐使用洗必泰皮肤制剂，可选择聚维酮碘代替，以提高应用安全性。

3.2.4 抗菌敷料的选择 有研究显示[20]，新生儿患者采用海藻酸盐银涂层敷料，可将导管相关性血流感染发生率降低5.00%左右。观察发现使用海藻酸盐银涂层敷料进导致皮肤颜色发生变化，无其他不良反应，具有良好的应用安全性。刘美清等[21]的研究结果显示，动脉置管和静脉置管使用洗必泰浸渍敷料均可有效降低导管相关性血流感染的发生率。此外，还有学者进行了一项真实世界的数据研究，评估了持续使用导管和逐步引入CHG 敷料（海绵或凝胶）导管对CABSI 发生率的影响；中心静脉导管和动脉导管添加CHG 敷料可减少CABSI 的发生，进一步支持了目前关于在ICU 患者所有导管上系统使用CHG 敷料的建议[22]。由此可见，氯己定浸染无菌敷料也具有预防导管相关性血流感染的作用。表明具有抗菌作用的敷料也可预防导管相关性血流感染的发生，值得临床予以重视。

3.3 导管及附加装置的选择

3.3.1 导管位置的选择 血管内导管置入前应进行充分评估，并综合考虑患者的舒适度，以便导管的固定和维护。置管位置的选择应根据静脉解剖位置，经外周中心静脉穿刺时，右侧上肢贵要静脉具有距上腔静脉近、静脉瓣少、易于送管等特点，常作为首选；而次选择肘正中静脉、头静脉。有研究表明[23]，经股静脉置入导管相关感染发生率高，只有合并上腔静脉综合症或上肢置管困难的患者，才考虑经股静脉置入中心静脉置管。经外周静脉穿刺置入中心静脉置管技术对血管的刺激性小、宜输高渗液体、留置时间长，可减少反复穿刺的痛苦，是长期静脉营养输液的重要途径。

3.3.2 导管的管径及腔数 研究显示[24]，双枪插管感染率为5.02%，高于单腔插管感染率为3.6%，且导管的直径、硬度以及各腔间沟都会增加感染的发生率。分析认为可能是由于腔数增多，腔导管静脉通道也增多，进而增加了接头污染的风险。因此，导管官腔增多可能增加导管相关性血流感染的潜在风险。董磊等[25]的研究发现增加附加连接装置也会造成0.42%的导管相关性感染，表明增加1 个装置，感染的风险也可能会增加接近1 倍。因此，在满足临床治疗需求的情况下，应尽量选择官腔最少、管径最细的导管，从而减少不必要的附加装置，以降低感染的风险，预防感染的发生。

3.3.3 抗感染导管 抗感染导管管身常用磺胺嘧啶和洗必泰两种抗菌药物，在置入导管后管内药物会释放到血液中，发挥持续的抗菌作用。研究显示[26]，抗感染导管具有显著的预防导管相关性血流感染作用，且不会产生耐药菌。金旭华等[27]研究观察了抗感染导管的置管时间，发现在无感染征象情况下，无需定期更换导管，只需要做好导管接头的保护和消毒，抗感染导管抗感染作用可维持14 d 及以上。因此，抗感染导管具有置管时间长、抗感染作用显著的应用优势，但必须定期做好导管接口维护。通常情况下建议使用70%的乙醇消毒接头，并确保摩擦消毒时间超过15 s，待干时间不少于30 s，即可确保降低导管感染发生率的目标。

3.4 冲管技术 采用有效正确的冲管技术可预防导管相关性感染的发生，尤其是连续输注血制品、化学性药物时，应及时更换输液管，必要时采用生理盐水冲管，以免发生堵塞。冲管时必须采用正压脉冲式手法，并每次治疗前进行抽回血，如果存在阻力大、无回血现象，不能强行推注，应及时给予溶栓处理，以恢复管道通畅。研究显示[27]，发现应用预充式导管冲洗器可以降低导管相关性血流感染发生率。分析认为可能是由于一次性预充式导管冲洗器是一种采用预充液体后终端灭菌的冲管器材，不需要配制冲洗管，降低了外源性污染风险，另外其设置的活塞锁止环，可阻止冲洗液进入非无菌区，降低了细菌感染风险，进而发挥良好的预防作用。总之，有效的冲管技术可改善导管外源性细菌定植，减少药物沉淀和预防导管回血，从而降低导管相关性血流感染发生率。虽然目前相关研究较少，缺乏一定的理论依据，但是随着今后不断的探索，相信可取的一定的成就，为导管有效治疗提供保障。

3.5 封管技术

3.5.1 肝素封管 研究显示[28]，导管血栓的形成与感染的发生具有密切的相关性。血栓蛋白会增加导管与葡萄球菌和念珠菌的黏附，从而诱导导管周围纤维蛋白鞘的形成，增加导管细菌的定植。在邵小青等[29]的动物试验研究发现，低分子肝素封管皮下注射可降低显微蛋白鞘形成和导管定植发生率。常艳萍等[30]的研究显示，肝素封管联合定期通过TCC 静脉滴注尿激酶可显著减少导管功能不良和导管相关血流感染的发生，且对血红蛋白，血白蛋白和炎症状态具有改善作用。肝素溶液自身含有一定量的防腐剂，从而具有抗菌活性作用。因此，不仅可抑制血栓形成，而且具有防腐作用。但是关于肝素溶液封管在降低导管相关性血流感染机制方面已有研究存在争议，无统一标准。尽管如此，肝素封管技术预防导管相关性血流感染的效果仍然不容忽视。需要注意的是在使用前需要权衡其潜在的作用和肝素引起的血小板减少风险，从而科学合理选择，以确保肝素封管技术的安全性。

3.5.2 抗菌药物封管 抗菌药物封管技术可用于间歇使用的导管，可有效防止管腔内污染。但是采用抗菌药物封管预防导管相关性血流感染，仅限于导管未连续使用时，例如血液透析、中心静脉置管，临床应用具有一定的局限性。但是研究显示[31]，心脏相关手术后应用乙醇封管无法预防导管相关性血流感染的发生。因此，抗菌药物封管预防导管相关性血流感染的作用有待进一步探究。目前，相关抗菌药物封管技术仍然处于小规模的试验阶段，还需要经过大量的临床试验验证其应用的有效性、可靠性。

4 总结

导管相关性血流感染是临床常见的医院感染，是一种可预防疾病。虽然临床影响因素较多，但是通过针对性的预防措施，可一定程度降低其发生率。应加强对导管相关性血流感染的认识，重视对医护人员血管内导管相关专业技能的培训和学习，使其熟练掌握相关操作。同时加强操作监督，严格执行无菌技术，依据患者实际情况选择合适的导管、置管方式等，切实做到防患于未然，最大化降低导管相关性血流感染的发生率。随着今后对防治导管相关性血流感染的深入研究，坚持持续的质量改进，并且从导管材质、置管技术、无菌屏障等方面进行不断深入探究，通过多方面联合、互补优势，真正意义上使导管相关性血流感染实现可防、可控、可治，不断降低其发生率，使置管治疗患者最大程度受益。