肛周脓肿及肛瘘合并糖尿病的诊断及治疗进展

唐枭 李欣奕 何涛宏 刘桠 武磊 康健

1成都中医药大学附属医院（成都 610072）；2成都中医药大学（成都 610075）

肛周脓肿（perianal abscess）及肛瘘（anal fistula）为肛肠科常见疾病，其中，肛周脓肿在发病率约为16.1 ～21/100 000，肛瘘发病率约为10.4 ～23.2/100 000［1-2］，由于病变部位的私密性，其实际发病率可能更高。糖尿病（diabetes mellitus，DM）发病率逐年升高，到2020年我国约有1.1 亿人口患有糖尿病，占总人口的11.2%［3］。由于糖尿病特殊的体质、代谢、微循环使其成为肛周脓肿及肛瘘的独立危险因素，其发生率为普通患者的1.81 ～2.01 倍［4］。临床中糖尿病患者脓肿范围更大、瘘管走形更复杂，且更容易发展为脓毒血症、肛周会阴坏死性筋膜炎等危急重症［5］。平衡手术与代谢一直困扰着临床医生，碍于病情的紧迫性，过快进入手术流程忽略糖尿病特殊生理状态导致不良事件高发，亦或惧怕内分泌紊乱带来的并发症而贻误手术时机。此外，随着外科技术的发展，新的手术方式不断涌现，在秉持清除原发灶、引流通畅、减少创伤面积、保护肛门功能的原则下，糖尿病患者应选取与普通患者相区别的手术方式，同时采取特殊的手术技巧才能从容应对复杂且脆弱的病情。术后，糖尿病创面恢复时间相较于一般患者长，且脓肿复发和形成继发性瘘管风险高，因此，术后采取合理的药物治疗，形成系统的创面管理思路亦显得尤为迫切。本文结合长期临床经验及查阅相关文献，对糖尿病合并肛周脓肿及肛瘘的诊断、发病机制及治疗策略进行总结，提供了前沿的手术治疗方式，并针对糖尿病血糖控制、术后创面恢复等热点问题做出详细阐述，期望对患者健康管理起积极的作用。

1 肛周脓肿及肛瘘合并糖尿病发病机制

1.1 经肛门腺（肛窦）感染 经肛门腺（肛窦）感染是肛周脓肿及肛瘘主要发病机制，病原体种类大多为细菌，偶见真菌、病毒。在合并糖尿病时发生的致病菌主要为革兰氏阴性菌，以肺炎克雷伯菌为主［6］。

1.2 胃肠道紊乱 （1）菌群紊乱：研究发现，糖尿病小鼠肠道中菌群丰度明显增加，肠内乳杆菌属丰度增加，拟杆菌属和太阳杆状菌属的丰度下降［7］。菌群失衡破坏黏膜屏障，同时改变肠内营养物质代谢，诱导慢性炎症发生，继而增加感染风险，加重感染程度，延长感染时间。（2）胃肠功能紊乱：糖尿患者代谢、饮食、用药的特殊性，近40% ～50%患者会伴有胃轻瘫的症状，可出现便秘、腹泻、消化不良等症状，不良的排便习惯提高肛周感染性疾病的发生率［8-9］。

1.3 糖尿病微血管病变 持续的高血糖、过氧化反应状态破坏血管完整性及功能性，微血管中内皮细胞稀疏，周细胞、血管平滑肌细胞减少，细菌更易穿透血管。此外，血液循环障碍，微血管脆性增加，缺血、缺氧可导致血管破裂，病原菌直接侵袭组织。

1.4 炎症反应 （1）特殊炎症状态：相较普通患者，糖尿病高糖毒性通过炎症因子加快巨噬细胞和其他免疫细胞募集，促进炎症产生、持续、加重。当病原体感染肛腺后，免疫细胞释放大量炎症因子，陡增的炎症因子提高基质金属蛋白酶含量，破坏肛周组织结构导致感染严重［10］。（2）低免疫加速高应激：糖尿病患者长期处于高血糖、低蛋白血症状态，患者导致免疫力低下，导致难以局限感染灶，致使脓肿扩散，病情危重［11］。

1.5 皮肤屏障脆弱 糖尿病患者低皮肤抵抗力、低成纤维细胞活性、慢角化细胞形成与其高发病率密切相关［12］。

总的来讲，糖尿病通过改变肛周组织性质、恶化肠道环境、重塑全身带代谢，提高肛周脓肿及肛瘘的发病率及严重程度。

2 肛周脓肿及肛瘘的诊断

2.1 症状 肛瘘与和肛周脓肿均可表现为恶寒发热、疼痛、肛门坠胀、排尿及排便不畅等症状。（1）肛周脓肿：高位脓肿疼痛可表现为会阴、腰骶部胀痛。直肠黏膜下脓肿特殊局部以直肠刺激症状为主。严重者可伴有寒战、高热、疲倦乏力等全身症状。（2）肛瘘：多数伴有瘙痒流脓等症状。肛瘘急性发作可兼具肛周脓肿症状，专科查体加辅助检查多能鉴别两者差异。

2.2 专科检查 门诊中肛门指检与镜检能诊断绝大多数的肛周脓肿及肛瘘，部分难以诊断的类型也可通过辅助检查完全囊括。经肛门腺感染的肛周脓肿及肛瘘，多可探及深大或凸起结节（内口）。（1）肛周脓肿：触及包块皮温多高，或伴有波动感，术前使用抗生素可机化脓腔，包块较硬。黏膜下或骨盆直肠间隙脓肿肛门外观可无明显表现，指诊时可触及肠道内包块，肠内皮温多高。（2）肛瘘：特征表现为与肛门内外相通的瘘管。指检可触及条索样管道。内口、外口及瘘管任何一个≥2 个时可称为复杂性肛瘘/肛周脓肿。Goodsall定律能大致判断瘘管走形及内口点位，但糖尿病肛瘘走行变异大，不能精准反映其走向。

2.3 辅助检查

2.3.1 超声 超声检查可分为：肛管直肠腔内超声、肛门内镜超声、三维肛管直肠超声及超声造影等。目前，腔内超声运用最多，其可清晰地显示肛周脓肿及肛瘘的分型及肛门结构的损伤程度，内口判断的准确率高。但腔内超声对走形长的瘘管难以定位，且探头压迫内口可造成内口假性闭合影响诊断。必要时可选择肛门内镜超声或超声造影明确诊断。

2.3.2 CT 盆腔CT 可清晰显示脓腔及瘘管的深浅、形态、边缘、分支以及是否与直肠相通连，还可以对死腔、瘘管的大小、内部形态等做立体多角度观察，为术前评估提供有价值的信息［13］。相较于超声检查，虽不能精确定位内口位置，但能准确判断脓肿与肛门肌肉位置，验证查体结果，为确定手术方式提供重要依据。

2.3.3 MRI 相较于CT，MRI 运动伪影少，可清晰显示肛周组织。磁共振诊断肛瘘准确率为93.26%～97.06%，敏感度为90.91% ～91.30%，特异度为75.00% ～95.35%［14］。MRI 对肛门直肠周围脓肿的诊断灵敏度及准确度能取得较好结果，但MRI 显示内口数量预测效果不及腔内超声，多用来判断感染灶的走形、深浅及周围软组织病变。对于高位、复杂的肛周脓肿及肛瘘需完善CT 或MRI 以完整排查病灶，并根据影像学资料提前选取手术方式、设计手术切口。

3 治疗方案

3.1 控制血糖 血糖控制应贯穿手术治疗的整个流程，无论在手术任何阶段，血糖的波动均会影响病情发展。（1）术前：未确诊的糖尿病患者，术后死亡率较正常人群高18 倍，已确诊糖尿病者，其术后死亡率较正常人群高2.7 倍［15］。入院常规检测糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）水平，评估长期血糖水平是必要的。HbA1c ＜5%或＞9%时应择期手术，否则，HbA1c 每升高1%术后并发症发生风险升高40%［16］。机体感染、炎症介质高释放状态会导致增加胰岛素抵抗，提高血糖水平，因此，鉴别应激性血糖升高应尤其慎重，鲁莽使用降糖药会对患者神经系统造成极大损伤。已确诊糖尿病时，降糖药物的运用应根据以下三种不同给药方式进行方案调整：①口服药物：二甲双胍、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶4 抑制剂、胰高糖素样肽1 受体激动剂在围手术期可正常服用；氯茴苯酸类药物需根据手术时间调整，若手术时间未超过午餐可停止早餐服用，超过则正常服用［17］；磺脲类药物术前1 d 正常服用，手术当天停止服用；钠-葡萄糖协同转运蛋白2 阻滞剂，术前1 d 正常服用，手术当日早餐剂量减半，晚餐剂量不变。②注射胰岛素：1 d 注射1 次胰岛素，术前1 d 减少20%剂量，手术当天剂量不变；1 d 注射2 次胰岛素，术前1 d 剂量不变，手术当天早餐剂量减半，晚餐剂量不变；胰岛素使用频次每日≥3 次，术前1 d剂量不变，手术当日停止早晨和午餐使用。若手术时间超过午餐，则早餐正常剂量，午餐停止使用。③胰岛素泵：胰岛素泵通过基础剂量注射加连续皮下注射更能模拟人体胰岛素的分泌实际情况。手术当日胰岛素泵基础剂量保持不变，连续皮下注射剂量应减少20%。急诊手术时，停止降糖药的运用，改用胰岛素泵的使用能帮助快速进入手术流程，且在合并糖尿病控制炎症方面有更明显的优势［11］。（2）术中：手术中因禁食、饮食紊乱、药物使用缺失均可导致葡萄糖稳态失调。因此，应该每1小时就检测一次血糖。若血糖仍然保持在较高水平，应予0.1 IU/kg 短效胰岛素（最高不超过6 U）；指尖血糖浓度低于4 mmol/L 时间过长，可导致不可逆的神经损伤，应立即予20%葡萄糖100 mL，并通过持续的监测结果续加葡萄糖。由于胰岛素抵抗，糖尿病患者血糖＜6 mmol/L 也可出现低血糖反应，可预防性予20%葡萄糖50 mL。（3）术后：术后血糖波动平缓且位于正常血糖状态时，更有利于机体恢复，住院期间应连续复查空腹及三餐2 h 血糖。术后监测HbA1c 更能准确的预测肛周脓肿的复发，最大限度减轻并发症带来的伤害［9］。

指南建议，手术期间空腹及餐前血糖应控制在4.4 ～10 mmo/L，餐后2 h应控制在6.1 ～13.9 mmo/L［18］。无论采取何种治疗方式，都应积极监测血糖，并根据具体血糖调整降糖药物剂量。

3.2 手术治疗 糖尿病患者的手术主要区别在于应尽可能减少手术损伤程度，加速创面恢复，具体术式选择应根据患者疾病严重程度做灵活改变。术中应秉持清除原发灶、引流通畅、减少创伤面积、保护肛门功能的原则。

3.2.1 肛周脓肿 肛周脓肿非手术治只能暂时控制症状，为防止脓肿扩散，应尽快进入手术流程。肛周脓肿的手术方式主要包括切开引流术、肛周脓肿根治术、挂线引流术、管腔封闭负压引流术等。较小、较低的脓肿，常规的手术方式多能适用。针对大且深的脓腔，多且小的放射状切口能缩小创伤面积，同时满足探查脓腔需求，远端过长的弧形创面会增加皮肤张力，不利于创面愈合。残留的病灶会给糖尿病患者埋下病根，采取多切口浮线引流时，可适当延长引流物留置时间，以预防假腔形成。临床中，简单的肛周脓肿应优先选择根治术，其治愈率高于切开引流术，虽相较于Ⅰ期切开引流治疗+Ⅱ期根治术治疗治疗有效率无明显差异，但根治术能显著缩短住院时间、加快创面愈合。当患者不能耐受手术，局麻下行小切口引流术复发率为针刺抽吸的1/3，应优先选择［19］。术前需告知患者，术后即使引流良好，12 个月内肛周脓肿的复发率可达40%，继发性的肛瘘可达24%，术后抗生素的使用，能降低再次感染的发生率［20-21］。若残留脓液过多或稽留位置过高，单纯运用抗生素并不能满足抑制感染的需要，应立即行二次手术打开脓腔，并根据深浅、范围安置引流管、负压引流器，保障引流通畅，避免发展为坏死性筋膜炎。

3.2.2 肛瘘 肛瘘的手术方式较肛周脓肿更为多样，内口处理显得尤为重要。主要包括破坏（搔刮、切除）、缝合、覆盖、堵塞内口四种方式，并由此延伸出多种手术方式，如黏膜/皮瓣推进术：搔刮内口后游离黏膜/皮瓣覆盖内口，分离破坏瘘管使其自然萎缩填充；生物补片封闭术：搔刮破坏瘘管、内口后，用生物补片封闭填塞内口、瘘管，其余术式还包括内口缝合术等。在临床实践中，4 种方法多相互结合，其核心为祛除原发灶，隔绝再感染通道。

针对简单、低位的肛瘘传统的手术方式如瘘管切除（切开）术因其高治愈率、低复发率，等到临床广泛认可。但截石位下，切开3、9 点位肌肉术后失禁风险稍高，选用肛瘘挂线引流能降低失禁率。肛瘘切开缝合术可促进创面恢复，但糖尿病患者运用该术式应建立在肛瘘静止期的基础上，术中应紧密缝合（可采取袋形缝合、褥式缝合等），术后需保持大便成形，避免粪渣残留。

对于复杂性肛瘘，手术在根治感染灶及保护肛门功能中摇摆。传统手术认为，肛瘘需行一次性根治手术，当延伸到肛内切口大于2 个或损伤耻骨直肠肌等重要肌群就需挂线保护肛门功能。但由于损伤肌肉多，挂线肌肉粘连效果不理想，术后稍高的失禁率，该术式一直受到业界争议［22］。此外，采用浮线/脱线分段式切开瘘管虽根除感染灶，杜绝残留复发危险，但术后异物刺激加之糖尿病本身高炎症，可持续延长感染持续时间。过窄的切口（皮瓣保留＜2 cm）也可导致皮肤供血差，导致愈合时间长。固在多切口糖尿病患者中，远端静止肛瘘完全剔除后也可紧密缝合切口，加速创面愈合。近年来新的手术方式如：括约肌间瘘道结扎术（LIFT）、视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）也得到广泛运用，上述手术方式对于保护肛门括约肌有较好效果，但治疗成本高，对术者经验有较高要求。LIFT 通过在括约肌间做弧形切口，游离、切断瘘管后缝扎瘘管两端，间断缝合括约肌间切口，缝合内口，开放外口达到治疗目的。糖尿病患者LIFT 成功率低，可能与其长且复杂的瘘管走形相关［23］。VAATF 在视频镜头辅助下由内而外电灼瘘管，缝合内口，开放外口达到治疗目的。ZHENG等［24］发现VAAFT 与肛瘘切除术+生物材料填塞瘘管相比，恢复更快、住院时间更短、术后肛门失禁率低（术后6 个月：20.0%vs.2.4%）。VAAFT 后的复发与手术内口的闭合方法有关，其中使用吻合器闭合内口复发率达15.3%，缝合占17.7%，推进皮瓣后闭合占25%，复发率的差别可能与不同术式间存在潜在空腔有关［25］。值得重点提及的是，若肛瘘过于复杂，不必强求根治，可分段行手术治疗，一期挂线引流控制炎性，二期手术清除瘘管以保护肛门功能。

光动力治疗（i-PDT）通过激光破坏内外口、瘘管，治疗成功率上达到65.3%～80.0%，对术后失禁、肛门功能损伤的报道较少［26］。生物材料（纤维蛋白胶、胶原蛋白、干细胞移植、自体富血小板生长因子及生物提取物：海藻酸钙水凝胶密封剂、氰基丙烯酸乙酯）闭塞内口及瘘管得到广泛研究，该手术失禁风险低，但愈合率较低，这可能与生物材料填塞内口松紧程度，栓的移位及瘘管性状有关。本手术多需与其他手术相结合，远期疗效不能保障且价格高昂在临床中使用中得到局限。激光瘘管闭合术（FiLaC）通过对激光“烧灼”瘘管使其坏死脱落，从而达到治疗作用，成功率约为71% ～82%，对失禁没有显著影响［27］。化学药物如硝酸银溶液、银石英溶液，愈合率波动在44% ～76.3%左右［28-29］，溶液对瘘管的剥脱腐蚀作用可能侵袭正常肌肉，同时使糖尿病人本就脆弱的肠道环境发生紊乱，临床中应酌情使用。

肛瘘术后复发的关键在于感染的处理，失禁的发生取决于括约肌的保护。手术治疗效果与疾病的复杂程度密切相关，感染灶深大、走形复杂，采取何种手术方式复发率仍较一般患者高。因此，在糖尿病患者发现肛周脓肿及肛瘘时，就应快速积极进行治疗，病程越长，病情越复杂，手术疗效越差，术后发生并发症风险越高。目前，手术多“冷处理”括约肌来保护其功能，未来可将目光聚焦在肌肉再生上，将手术期与恢复期同时推进，保护肛门功能，加速创面愈合。

3.3 术后药物使用

3.3.1 抗感染治疗 未有直接研究证明肛周脓肿术后抗生素使用能降低感染风险，但肛周脓肿的伴发全身疾病时应考虑使用［2］。《抗菌药物临床应用指导原则》建议对于Ⅱ类、Ⅲ类切口的直肠手术使用第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑［30］。复杂的肛周脓肿及肛瘘抗生素运用应遵循足量、广谱、足疗程的原则［31］。针对持续升高的耐药性，若上述治疗难以满足抗感染效果，当立即同感染科会诊改变诊疗方案，并根据分泌物培养、菌群鉴定、药敏试验结果针对性进行治疗。结果未完善时，可优先选择碳青霉烯+糖肽类/替加环素控制感染。糖尿病患者机体内长期处于慢性炎症状态，当合并感染性疾病时，血液循环内炎症因子也会大量升高。抗生素意在控制感染，减轻炎症反应，减少术后并发症，削弱炎症因子对器官的攻击。

3.3.2 外用药物

3.3.2.1 黏膜保护剂 黏膜保护剂通过在创面成膜能有效的填塞创口，阻隔病原菌的侵袭，同时兼具吸收渗液、促进血管生成作用，为创面恢复提供良好的微环境。壳聚糖、水凝胶、生物蛋白、硫糖铝能缩短创面愈合时间、减轻大便及外部因素对创面的刺激［32］。

3.3.2.2 中医药治疗 中药治疗以清热解毒，驱邪生肌为主要治法。一项荟萃分析指出，中药熏洗坐浴能有效缓解术后疼痛、水肿、感染等症状［33］。研究表明，外用紫草等提取物可缩短肛周脓肿及肛瘘患者伤口愈合时间，减轻炎症反应［34］。此外，临床中中药软膏、中药栓剂及塌渍等治疗也得到广泛运用。中药多靶点、多通路直接作用于创面，促进创面微血管的生成，达到清热消肿、解毒止痒等作用。中药作用感染性创面优势显著，但针对不同的患者应该根据患者的具体情况具体选用，继续发掘祖国医学在该疾病中的运用。

3.3.2.3 清创换药 全身药物输送到创面浓度有限，特别是在存在细菌膜的情况下，更难抑制感染，术后换药是必须的。（1）清创：清创可清除残留感染灶、破坏创面细菌膜，同时加快血管、纤维细胞生长速度。但清创幅度不宜过大以微微渗血为度，避免过度损伤新生组织。若新生肉芽影响引流时应及时切除。（2）外用抗菌药物：低位的肛周脓肿及肛瘘保证换药引流通畅即可，高位可使用覆盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌抗生素软膏。（3）引流：黄海进等［35］发现开放创口自然引流相对于填塞引流能加快愈合时间（40.5 ±13.2）dvs.（27.5 ± 9.8）d。若肛周脓肿及肛瘘走形复杂，分泌物稽留，可选用抗生素纱条填塞引流、负压引流装置、冲洗、高压氧舱等方式，破坏病原菌生长环境。同时选取“脓腔高，开口低”的体位促进引流，减少含菌体液停留时间。

3.3.2.4 伤口促愈剂 （1）生长因子：多种生成因子（血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、血小板衍生生长因子等）已被证明可以促进微血管生成，加速创面愈合。（2）外泌体：外泌体是微囊泡的一种，可以与受体细胞的细胞质膜融合，并将传递蛋白质、微小核糖核酸（micro ribonucleic acid，miRNA）等大量生物信息。实验证明，血清、间充质干细胞、内皮祖细胞及滑膜间充质干细胞外泌体均能快速促进伤口愈合［36-37］。（3）化学聚合物+miRNA：miRNA 是内源性单链非编码RNA，转录后调控多种细胞代谢。通过化学纤维素材料支架添加miRNA-133b、miRNA-126-5p，miRNA-31-5p 激活蛋白通路，促进组织生长，改善创面炎症，加速创面愈合更新［38-39］。（4）美洲大蠊提取物：其机制尚未被完全阐释，但预测通过其主要参与细胞增殖、巨噬细胞分化、血管生成等生物学过程加速创面愈合。

4 小结

糖尿病合并肛周脓肿及肛瘘治疗周期长，治疗难度大，诊疗全程应保持内环境稳定，为患者手术及术后恢复提供良好的状态。术前，客观的判断病情的严重程度，平稳且精确的过度到手术，甄选合理的手术方式是最重要的基础，针对异常指标积极处理，避免血糖波动影响手术疗效。术中应秉承保障引流通畅、减少创面面积、保护肛门功能原则，平衡根除感染与保护肛门功能、传统与新型术式的天平，力求减轻患者痛苦。术后，严密监测创面改变，合理选用外用药物促进创面愈合，主动预防并发症发生。总而言之，治疗中应纵观全身及局部稳态，任何细微的改变均值得引起临床的重视。未来应将研究目光放在优化手术方式、探索肠道菌群作用及创面微环境恢复上，服务临床，为寻求最科学的诊疗方案不断前进。