1例肾上腺皮质癌伴Ⅳ级癌栓合并阿尔兹海默症病人突发肺栓塞的护理

周 洁，郑 霞，陈敏杰

肾上腺皮质癌(adrenocortical carcinoma,ACC)是一种发病率为2/100万、恶性程度高的肿瘤[1]。无症状肾上腺皮质癌因缺少糖皮质激素相关临床特征,常被误诊，其通常表现为晚期转移性疾病[2]，预后极差，病死率高。肾上腺皮质癌膨胀性的生长方式会对周围的组织造成挤压，因为这种挤压的作用再加上肿瘤细胞诱发机体高凝状态、血管壁损伤，易形成癌栓，其中Ⅳ级癌栓为最高级别[3],分级越高越会延长手术时间、增加出血量及平均住院时间[4]。手术取栓过程可能破坏血管壁，术后极易形成下肢深静脉血栓。阿尔兹海默症是一种持续进行性发展的,表现为记忆受损、智力降低为主要症状的神经系统疾病[5],因大脑区域存在损伤，阿尔兹海默症病人存在吞咽障碍的比率为50%～75%[6]。吞咽障碍可导致吸入性肺炎、感染、营养不良、窒息死亡等一系列严重并发症[7-8]。同时受疾病影响，病人对外界刺激的接受以及处理能力会出现非常明显的下降，也会表现出感觉的部分缺失、躯体的不适症状以及语言功能逐渐丧失引起的多种激越行为。当病人情绪激动时，易导致栓子脱落，引起肺栓塞，肺栓塞的致死率和致残率极高[9]。目前国内关于此类型的病例少见报道，其手术过程复杂，损伤大，风险极高，因此病人的围术期护理极其重要。本科2022年1月收治的1例肾上腺皮质癌伴Ⅳ级癌栓合并阿尔兹海默症突发肺栓塞的病人经过积极的救治和用心的护理后病情好转出院。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 病人，男，68岁，5年前无明显诱因发现高血压后血压逐渐增高，偶有头晕头痛，血压最高240/130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),自服氨氯地平，血压控制欠佳，阿尔兹海默症3年，目前存在吞咽障碍，5个月前出现左腰部疼痛，1月前外院磁共振检查(MR)示：左肾上腺外侧支小结节，于2022年1月3日入住我院，入院诊断为左肾上腺肿瘤、阿尔兹海默症、高血压。查体：意识清楚，情绪急躁，体质指数(BMI)为16.3 kg/m2。实验室检查：D-二聚体为3.28 μg/mL，白蛋白29.2 g/L，球蛋白15.01 g/L。CT提示左肾上腺区存在占位病变，大小为14.0 cm×8.5 cm，考虑为肾上腺肿瘤，正电子发射断层-X线计算机断层组合系统(PET-CT)提示左肾静脉增粗，代谢轻度增高，可疑静脉癌栓形成。

1.2 治疗和转归 经泌尿外科、麻醉手术科、影像科、营养科、输血科会诊后，制定针对性的治疗和护理方案，病人入院24 h血栓风险评估属于高危状态，立即启动血栓预防方案，2022年1月4日下肢静脉彩超提示双下肢未见明确血栓形成。病人1月6日在全身麻醉下行左肾上腺癌根治+静脉癌栓取出术，手术时间8 h，术中出血4 000 mL，1月7日开始病人经常情绪焦躁不安，心理专科护士持续施以蒙台梭利法，减少病人激越行为，1月8日病人右下肢出现明显肿胀，10:30抽血结果显示：血红蛋白84 g/L，纤维蛋白原5 g/L,D-二聚体20.29 μg/mL,纤维蛋白原降解产物37.2 μg/mL。11:00下肢彩超提示：右侧髂外静脉起始段栓子形成(栓塞率62%)，右下肢各属静脉血流缓慢。护士密切关注病人激越行为，安抚情绪，避免血栓脱落。16:00护士准备为病人进行氧气雾化治疗时，病人大声喊叫，家属协助时病人击打家属头部后突然出现明显气促，伴大量出汗,立即通知医生，医生初步判断为肺栓塞。16:05启动急性肺栓塞应急预案，护士评估病人无气道阻塞、无体表出血、意识清楚，协助医生紧急完善床边心电图，提示不完全右束支传导阻滞，按照危重病人转运流程运送病人至CT室行CT血管造影(CTA)检查，提示左右肺动脉主干及分支少量栓塞，嘱病人绝对卧床，予低分子肝素-克赛 6 000 IU皮下注射治疗，持续监测病人凝血6项(CB6)，密切观察病人病情。1月10日病人腹腔引流液颜色鲜红，1 h引流液250 mL,抽血结果显示血红蛋白64 g/L，腹部B超提示腹腔有积液，医生判断可能是轻度出血，低分子肝素-克赛改为 4 000 IU每天1次皮下注射。2022年1月11日抽血结果显示血红蛋白70 g/L，1月12日病人排气、排便，因吞咽障碍，病人进食情况差、容易呛咳，吞咽专科护士对病人使用呼吸锻炼结合吞咽功能训练的方式改善病人吞咽困难的情况，加强营养支持。1月18日病人右下肢水肿基本消退，下肢静脉彩超无异常，拔除尿管，下床活动。1月28日病人血常规、生化、CB6结果无明显异常，生命体征平稳，办理出院。出院后随访3个月，病人恢复良好。

2 护理

2.1 术前制订针对性治疗方案

2.1.1 术前评估 在多学科会诊会议上，医护合作，根据病人目前的身心状况，评估病人的手术耐受性，与病人家属充分沟通，制订完善的手术方案。各科室讨论认为病人手术存在的风险是通过CT检查虽然可以发现下腔静脉的癌栓，但是没法确定癌栓是否浸润腔静脉壁，因此可能会影响手术的顺利进行[4]。另外，癌栓取出时在阻断腔静脉上下端行静脉切开取栓，游离汇入上下腔静脉的各个属支时，容易出现大出血，因此术前一定要准确评估肿瘤大小、位置、癌栓的具体类型，同时术中血管受到损坏，病人术后存在深静脉血栓高风险因素。

2.1.2 团队组建和干预描述 成立由1名副主任医师、1名主治医师、泌尿专科护士、手术专科护士、吞咽专科护士、肿瘤专科护士、心理专科护士、营养专科护士组成的静脉血栓栓塞防治管理小组，肿瘤专科护士为病人穿戴弹力袜、教会病人做踝泵运动、做好抗凝药物使用过程中的监测，预防静脉血栓栓塞症；手术专科护士术前为病人建立良好的静脉通路；心理专科护士实施蒙台梭利法减轻病人激越行为，预防血栓脱落；泌尿专科护士指导做好肺栓塞的识别与急救护理；吞咽专科护士通过呼吸训练结合吞咽功能训练改善病人吞咽障碍；营养专科护士全程管理病人营养支持，静脉血栓栓塞防治管理小组利用自身专业特长结合病人病情，完善术前准备，明确术后护理要点，促使病人顺利进入手术诊疗路径。

2.2 术前预防静脉血栓栓塞症 病人入院24 h Caprini血栓风险量表评分为9分，属于静脉血栓栓塞高危风险，防治管理小组立即启动预防方案。组长副主任医师，开立凝血四项、下肢静脉彩超、测量腿围医嘱；副组长泌尿专科护士指导病人穿戴弹力袜，告知病人每天穿戴时间应该大于18 h，告知病人扫描宣教墙上预防血栓二维码，观看踝泵运动视频；营养专科护士向病人发放静脉血栓栓塞预防手册，告知病人需戒烟，控制血压和血糖，每天饮水2 000 mL，改善血液黏稠度；质量控制员肿瘤专科护士督促管床护士查看抽血和彩超结果并汇报给医生，检查床尾腿围测量单记录情况，要求病人演示踝泵运动掌握程度，病人术前双下肢彩超结果无异常。

2.3 实施蒙台梭利法减轻病人激越行为 病人手术回室后焦躁不安，激越行为明显，加之病人术后出现下肢深静脉血栓风险极高，当情绪激动时，易出现血栓脱落，导致肺栓塞的风险，经副主任医生批准，将病人转入单间病房进行治疗，为病人创造安静的病房环境，减少诱发激越行为的因素。研究显示，蒙台梭利法可以显著降低阿尔兹海默症病人激越行为的频率和破坏程度[10]，蒙台梭利法是通过对阿尔兹海默症病人实行语言、感官或者相关的智力活动进行反复多次练习、锻炼思维能力和动手能力，使其重建信心，获得自主生活的能力[11]。在家属的协助下，由心理专科护士施以蒙台梭利法减轻病人的激越行为。①智力及记忆训练：指导病人搭建积木，锻炼其思维逻辑能力。②语言功能锻炼：指导家属为病人朗读短篇诗歌，将常见的水果做成卡片，要求病人认读，提高病人的理解、听写、复述能力。③归类能力锻炼：指导病人将水果卡片进行归类和描述。④定向能力锻炼：将病人病室内的常用物品进行标识，实施定位方向训练。⑤注意力锻炼：与病人一起阅读其感兴趣的书本。⑥协调能力锻炼：与病人进行气球互相掷头训练，锻炼其协调能力。⑦怀旧疗法：通过家属协助，讲述其所处年代经历的重大社会事件，勾起其之前的记忆。每次干预时间为16:00～17:00，每周进行4次干预，采用Cohen-Mansfield激越行为量表进行评估，入院时病人出现躯体攻击行为15分、躯体非攻击行为15分、语言激越行为16分，术后第15天病人出现躯体攻击行为13分、躯体非攻击行为12分、语言激越行为12分。通过蒙台梭利法，病人激越发作行为明显减少。

2.4 肺栓塞的识别与急救护理

2.4.1 肺栓塞的识别 ①护士根据抽血结果和病人活动情况评估Caprini血栓风险量表，发现Caprini血栓风险评估量表评分由5分升至11分，防治管理小组启动血栓风险预防方案。②责任护士每班测量记录病人双下肢腿围，发现病人左小腿37 cm,右小腿39 cm，左大腿45 cm,右大腿48 cm。③病人术中有血管损伤，术后存在深静脉血栓高危因素，护士遵医嘱每隔3 d抽血检查血常规、CB6、生化常规，追踪抽血结果，发现D-二聚体高于正常值40倍。④科室自制表格记录病人预防深静脉血栓相关情况，内容包括D-二聚体结果、双下肢腿围数值、Caprini血栓风险评估量表评分，医护查房时，可以直观发现病人各项指标变化。⑤护士立即将病人病情变化通知医生，急查床边双下肢彩超，确诊下肢深静脉血栓。⑥考虑阿尔兹海默症病人有多次激越行为，存在急性肺栓塞风险，科室深静脉血栓防治小组立即进行急性肺栓塞急救流程演练，由主诊教授任组长、区护士长任副组长、主管医生参与、责任护士配合操作，准备好监护仪、急救车、除颤仪，在科室学习室展开情景模拟。⑦强调密切观察病人生命体征、意识情况，若病人出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状立即上报医生，及时进行处置，肺栓塞的早期识别是保证抢救有效的重要前提。

2.4.2 肺栓塞的抢救配合 病人在术后第2天下午出现激越行为后突发气促，护士立即通知医生，启动急性肺栓塞抢救，请心血管外科、ICU紧急会诊，护士协助病人安静卧床休息，有效制动；给予高流量吸氧，床边心电监护；并备吸痰装置，急救车来床边；开通2条静脉通道，遵医嘱予复方氯化钠注射液500 mL静脉输注、去甲肾上腺素6 mg+5%葡萄糖47 mL微量泵入，多巴酚丁胺200 mg+5%葡萄糖30 mL微量泵入，随血压情况调节、低分子肝素-克赛6 000 IU皮下注射，阿替普酶50 mg微量泵入2 h；立即抽血急诊化验血常规、生化18项、心力衰竭3项、凝血4项、D-二聚体；行床边18导联心电图检查；主管医生向家属交代病情，下病危，沟通下一步治疗计划并签字告病危；联系CT室行急诊CTA检查，护士与主管医生一起按照危重症病人院内转运流程护送病人行急诊 CTA 检查。17:50病人气促状况明显好转，生命体征趋于平稳，心理专科护士安慰病人，缓解紧张、焦虑情绪，整个抢救过程有条不紊，处置措施及时有效。

2.5 预防继发出血的护理 病人手术复杂、术中失血多，术后长期使用抗凝药物治疗，存在出血高风险。护士每班都密切关注病人血流动力学变化，评估凝血功能，关注血红蛋白值，查看引流液颜色是否为鲜红、量是否短时间内激增，严防继发性出血的发生。术后第4天病人翻身活动后引流液颜色鲜红，量增多，副主任医生查看后，指示监测血常规，查床边腹部B超，调整低分子肝素使用剂量，要求病人卧床休息3 d，减少活动幅度，静脉输血，使用氨甲苯酸。术后第6天病人引流液颜色偏淡红，血红蛋白值上升。

2.6 改善吞咽障碍，加强营养 阿尔茨海默症病人容易发生吞咽功能障碍,由此导致吸入性肺炎和营养不良等严重并发症[12]。病人排气以后在进食过程中多次发生呛咳，吞咽专科护士采用日本洼田俊夫饮水试验[13]对病人吞咽情况进行早期床旁评估，病人洼田饮水试验为Ⅳ级，电视透视吞咽功能检查(VFSS)评分[14]评估吞咽困难分级量表评分为4分，为了使病人提高进食能力，预防并发症的出现，遂制订呼吸训练结合吞咽功能训练的计划。呼吸训练包括：①腹式呼吸。病人采取舒适仰卧位，先自然呼吸，后吸气，尽力向外鼓起腹部同时胸部不动。呼气时尽力向内收缩腹部，使气体从肺部呼出，每次练习10 min。②缩唇呼吸训练。病人取放松体位，用鼻深吸气，呼气时嘴唇收缩(类似于吹口哨的嘴型)，缓慢呼气4～6 s，整个练习过程中保持呼吸比1︰2，5次为1组，每次练习10 min。③主动循环呼吸训练。指导病人进行轻柔的潮气量呼吸，放松上胸部及肩部；指导病人深慢吸气并保持数秒，在呼气相加入振动；指导病人做1个或2个呵气动作，每次10 min。吞咽功能训练包括：①口部训练。指导病人嘴唇用力含住压舌板，拉出压舌板，让嘴唇与压舌板做抗阻训练，维持5 s，每组动作反复做5～10次。②咽部刺激。用一次性医用棉签蘸取冰生理盐水后，轻轻触碰病人的舌根、软腭及咽壁，嘱病人做空吞咽动作练习，每次5 min。③喉上抬练习。指导病人在做吞咽动作时用舌头抵住硬腭，呼吸屏住，将甲状软骨抬起数秒，每次5 min。④指导病人抿嘴，说“嗯”和“乌”，各维持5 s；然后说“衣”和“乌”，然后放松，反复做5～10次 。上述呼吸训练每周训练5 d，每次练习时间11:00～12:00。术后第7天病人洼田饮水试验为Ⅲ级,行VFSS评估，吞咽困难分级量表评分为6分,术后第14天病人洼田饮水试验为Ⅰ级,行VFSS评估，吞咽困难分级量表评分为9分。

除了吞咽障碍带来的营养不良问题，陈素虹等[15]发现92%的阿尔兹海默症病人至少有一项精神行为症状,病人因活动量相对增多而进食减少，加剧了病人营养不良的风险。病人术后第1天营养风险筛查简表2002(NRS-2002)为5分，BMI为16.0～16.9 kg/m2,属于中度营养不良。以Harris-Benedict方程为计算依据，得出病人每日能量基本需求，以每日能量基本需求×校正系数C(男×1.16,女×1.19),该病人每日需求能量9 620 kJ，为以此标准给予肠内营养制剂，选用安素营养粉，规格为400 g，能提供1.06 kcal/mL能量，它的热量分配包括糖类54%、脂肪31.8%、蛋白14.2%，指导病人每日3次，每次6勺安素粉泡200 mL温开水口服。病人术后留置有中心静脉管道，每日遵医嘱予全合一” 形式,即将氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、脂溶性维生素、各种微量元素等1 440 mL预混合后静脉输注，输注速度一般调为120～150 mL/h。术后第3天病人检验结果提示蛋白偏低，遵医嘱予输注白蛋白20g,继续静脉高营养维持。术后第7天病人洼田饮水试验Ⅲ级，胃肠功能基本恢复后鼓励病人经口进食，依据病人饮食习惯和口味喜好制定个性化饮食食谱，早期进半流质饮食，选择软烂面条，保持慢速进食，进食后进行4次或5次空吞咽动作，每次进食后保持30 min半坐卧位;喂食时头稍前屈，防止误吸，进食后清洁口腔。术后第10天病人NRS-2002为3分，白蛋白38g/L，球蛋白26.02g/L，总蛋白52.5 g/L，病人营养状况得到改善。

3 小结

肾上腺皮质癌伴Ⅳ级癌栓合并阿尔兹海默症虽然不是绝对手术禁忌证，但是病人病情重，手术风险极大，术前术后易继发深静脉血栓；阿尔兹海默症病人的激越行为更易引起血栓脱落导致肺栓塞，护士施以蒙台梭利法降低病人激越行为，并及时识别肺栓塞的发生，提高抢救成功率；通过克服吞咽障碍降低营养不良的发生，本案例通过多个科室会诊，确定个性化的治疗和护理方案；组建的静脉血栓栓塞防治管理小组敏锐地观察到病情变化，并及时抢救，提高病人生存概率；实施专业、细致的围术期护理，最终使病人病情明显好转。