常用认知障碍评估工具的特点与适用性

李 岚

［福寿康（上海）医疗养老服务有限公司，上海 200434］

认知障碍是以认知功能下降以致影响到日常生活活动和社会功能为特征的一组临床综合征[1]。由于多数认知障碍的不可逆性，及时采取应对措施进行早期干预对减缓认知障碍病程发展具有重要的意义。认知障碍综合评估是指以多岗位间的信息共享以及提供必要的综合性支持为目的，对认知障碍患者的状况进行综合性的评价[2]。提高认知障碍患者的照护质量，延缓认知障碍症状的恶化，以及改善认知障碍患者本人及其照护者的生活质量，对认知障碍的整体状况进行综合性评估十分必要。综合评估获得的信息在预防、医疗、护理及照护者等多岗位间共享，可以更好地为认知障碍患者提供其所需要的综合性支持。本文主要对常见认知障碍评估工具的特点与适用性进行总结和分析，以期为医护人员选择合适的认知功能评估工具提供参考。

1 认知障碍综合评估的内容

认知障碍综合评估的内容包括患者的基本情况、生活、家庭照护、需求、健康、日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）、工具性日常生活活动能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）、认知功能、沟通交流能力、与社会的关联、排泄、皮肤、口腔、进食、行动、居住环境及其他特殊状况等[3]。其中，关于认知功能和ADL 的评价必不可少。此外，对认知障碍患者进行痴呆的精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）[4]评估十分重要，因为该评估关系到患者照护计划的制订及日常生活自理能力改善的干预。

2 常用的认知障碍评估工具及分类

简明精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[5]和改良版长谷川痴呆量表（Revised Hasegawa Dementia Scale，HDS-R）[6]是较全面的、有代表性的认知功能评估工具，在国际上被广泛应用。其他较常用的评估工具包括以评价轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）程度为目的的蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）及从日常生活状态来进行认知功能评估的临床痴呆评定表（Clinical Dementia Rating，CDR）[7-8]。一般可根据评估方式及评估内容对认知障碍评估工具进行分类。

2.1 根据评估方式的分类根据评估方式可分为提问式评估工具和观察式评估工具。提问式评估工具的评估多数以认知障碍的筛查为目的，主要有HDS-R、MMSE、MoCA；观察式评估工具可直接观察患者本人或通过患者家属及其他照护者获得信息后进行评估，主要有功能评定分期（Functional Assessment Staging，FAST）、痴呆初期征兆观察列表（Observation List for early signs of Dementia，OLD）、临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）。

2.2 根据评估内容的分类根据评估内容可以分为认知功能评估、日常生活自理能力评估、认知症严重程度评估及BPSD的评估。认知功能评估主要包括HDSR、MMSE；日常生活自理能力评估主要有ADL；认知症严重程度评估主要包括FAST、CDR；BPSD 的评估主要包括神经精神症状问卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）、痴呆行为障碍量表（Dementia Behavior Disturbance Scale，DBD）、阿尔茨海默病病理行为评分表（the Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale，BEHAVE-AD）。临床医疗护理人员可以根据使用目的有针对性地选择合适的认知功能评估工具。

3 常用的认知障碍评估工具特点及适用性

3.1 MMSE该量表是临床常用的简便综合认知功能筛查量表，也是在国际上使用频率最高的认知功能评估工具[9]。该量表涉及定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆、语言 5 个方面的内容，共 30 项，每项 1 分，共30 分。由检查者发出指令，受检者逐一完成指令，根据受试者的完成情况进行评分，得分越高说明认知功能越好。分数在27～30 分为正常，若分数＜27 分为存在认知功能障碍；文盲得分≤17 分可界定为痴呆，小学学历者得分≤20 分可界定为痴呆，中学学历者（包括中专）得分≤22 分可界定为痴呆，大学学历者（包括大专）得分≤23 分可界定为痴呆，其中MMSE 得分≤9 可界定为重度痴呆。

3.2 HDS-R该量表是在长谷川痴呆量表的基础上改良形成的，在日本的使用频率很高[10-12]。HDS-R 测评的所有项目都可以通过口头回答来完成。评估者对各项的回答内容进行评分，得分越高说明认知功能越好，若得分＜20分，可认为有认知障碍的嫌疑。

3.3 简易智力状态评估量表（Mini-cog）Mini-cog是于2000 年发布的认知障碍评估工具，包括3 个词汇的即时回忆与延迟回忆以及画钟实验，评分范围在0～5分，患者每正确回忆1 个单词计1 分，正确绘制时钟计2 分。目前以Mini-Cog 得分≤2 分来定义可能存在轻度认知障碍。

3.4 MoCA该量表是用来对异常认知功能进行快速筛查的工具。MoCA 包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8 个认知领域的11 个检查项目。总分为30 分，得分≥26 分为正常。MoCA 敏感性高，覆盖重要的认知领域，测试时间短，适合临床运用。

3.5 OLD该量表通过在问诊中观察到的具体症状来进行判断，包括记忆障碍、健忘，谈话中语言重复，谈话的组织能力与逻辑能力下降，定向力障碍、依赖，共4 个维度、12 个条目。家属和医护人员可以通过评估筛选出有认知障碍征兆的患者。

3.6 CDR该量表主要从患者的兴趣爱好、社会活动以及从事家务等日常生活状态方面进行评价，而并非将认知障碍功能的量化作为评估基准。评估内容包括记忆力、定向力、判断力和解决问题能力、社区社会活动、家庭生活和兴趣以及个人自理能力这6 个项目。评估方式可以是问诊患者，或是向患者家人和周围熟悉者收集信息。每个项目分5 个等级：没有认知障碍（0 分）、有认知障碍的嫌疑（0.5 分）、轻度认知障碍（1分）、中度认知障碍（2 分）、重度认知障碍（3 分），从综合得分来判定认知障碍的严重程度。

3.7 FAST该量表作为阿尔茨海默病的病程进展指标，在医疗和养老领域被广泛使用。FAST根据ADL障碍的程度将阿尔茨海默病的进展分为7 个阶段，包括正常、与年龄相符、临界状态、阿尔茨海默病所致轻度认知功能损害、阿尔茨海默病所致中度认知功能损害、阿尔茨海默病所致中高度认知功能损害、阿尔茨海默病所致高度认知功能损害。FAST 得分3 分为临界值，FAST 得分4分为轻度阿尔茨海默病，FAST 得分7分可认为重度阿尔茨海默病。FAST得分越高，说明认知功能障碍严重程度越高。

3.8 BPSD该内容是认知障碍中最令照护者棘手的部分，完整的评估结果有利于制订适合患者的照护方案。认知障碍患者的行为一般通过对照护者的观察进行评估，比较有代表性的评估工具是NPI。NPI是用于评定受检者精神行为症状的他评量表，包括妄想、幻觉、激越/攻击、抑郁/心境恶劣、焦虑、情感高涨/欣快、情感淡漠/漠不关心、脱抑制、易激惹/情绪不稳、异常的运动行为、睡眠/夜间行动、食欲和进食障碍12个项目。NPI 从形式上分为调查问卷型（Neuropsychiatric Inventory Questionnaire，NPI-Q）和养 老机构版（Neuropsychiatric Inventory Nursing Home，NPI-NH）。

4 使用认知障碍评估工具的注意点

使用认知障碍评估工具进行评估时，应注意以下8 个要点。①评估前先确定受检者的听力：受检者如果存在听力下降的话，可能会听错评估的提问，从而无法进行正确的评估；如果确定受检者有听力问题，在评估听力程度后，检查者需要有意识地放慢语速并清晰地阐述提问的问题。②注意布置适合的评估环境：评估环境对于正确实施评估很重要。如果有他人在场或频繁有人出入的话，受检者无法平静下来接受评估；且在有电视声音等的环境中，受检者也不能集中精神接受检查，应尽量让受检者调整好心情，在比较放松的状态中接受检查。③确认检查的内容是否被受检者记住：以HDS-R 的评估应用经验来看，对于多次接受HDS-R 检查的人可能会记住问题和回答方法；如果受检查者产生了学习的效果，就很难进行客观的、正确的评价。④判断受检者是否有抑郁症等精神类症状：认知功能评估结果可能因受检者的精神状态不同而产生很大的变化，抑郁症等精神状态不良的情况会影响评估结果。实施检查者在进行评估前应先了解受检者是否存在精神类症状，如受检者存在抑郁症等精神类症状时应先暂缓实施评估。⑤不可强行进行评估：被怀疑是否患有认知障碍本身会伤害受检者的自尊心，故不可强行对受检者进行评估，应在征得其同意后再进行评估。实施认知障碍评估时应多为受检查者着想，在不伤害其自尊心的基础上，还要适当照顾受检者的精神状态。⑥对于失语症的患者先从语言类项目开始评估：如果受检者有失语症的话，可能难以表达和回答提出的问题，因此不能做出正确的评价。故在进行检查时可以先从语言类项目开始，确认受检者是否可以完成语言类项目的评价，然后再视情况决定是否继续进行评估。⑦与受检者建立信赖关系：实施评估者在维持受检者的自尊、建立信赖关系的基础上，才能顺利的完成评估；除了评估工具之外，通过日常对话等观察受检者的状态也是很重要的评估内容之一。⑧综合判断患者是否存在认知障碍：大部分检查者常将总分与基准分值进行比较，从而判断受检者是否存在认知障碍。但是，当这些检查评分结果显示不良时，不应立即判断为认知障碍，这些检查的总分只是作为判断有无认知障碍及其严重程度的参考，应该结合其他症状及严重程度后再判断受检者是否发生认知障碍。为了做出更准确的判断，还需要专业医师的详细检查和诊断。

5 小结

认知功能的评估是认知障碍综合评估中的一个重要环节。认知功能综合评估内容广泛，其中对于认知功能和ADL 两方面的评价必不可少。使用HDS-R 和MMSE 为代表的评估工具时，通过评估者的提问和受检者的回答可以判断受检者的认知功能状态，但由于受检者的听力、精神因素、受检次数及环境等可能会影响评估结果，因此在实施检查前必须做好充分的准备，才能顺利地实施评估并得到正确的评估结果。此外，在使用评估工具进行评估的过程中，检查者需要根据受检者的情况调整评估内容，并在建立良好信赖关系的基础上进行评估。综上，认知功能的评估是一个综合性的、多方位的评估，护理人员在实施认知功能评估时，应结合受检者的特点实施有针对性的、个性化的评估，从而才能通过规范评估得到准确的结果，进而才能为认知障碍的干预提供有力的参考。