中医药治疗前列腺癌骨转移痛的研究进展

蒋 婉，陈国庆，陈明九，徐新宇，王允琴

(1.安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院，安徽 滁州 239000；2.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053)

在欧美国家，前列腺癌(prostate cancer,PCa)是男性最常见的恶性肿瘤[1]。我国前列腺癌的发病率和病死率虽然明显低于欧美国家，但近年来亦呈现出快速增长趋势，严重影响男性健康[2]。由于我国对于前列腺癌的早期筛查和诊断尚不普及，大部分患者在确诊时已经处于晚期[3]。骨骼是前列腺癌最主要的转移部位，超过70%的晚期前列腺癌患者发生骨转移，好发于骨盆，其次为脊柱，外周骨中以股骨最为常见。骨转移患者因产生剧烈骨痛，伴发消瘦、贫血、疲劳，甚至引发脊髓压迫、病理性骨折及全身器官衰竭等，生活质量受到严重影响[4]。现代医学采用放射、化疗、核素及激素等手段治疗前列腺癌骨转移、缓解骨痛，但往往伴随肝肾功能的损害及骨髓抑制等毒副作用[5]，临床效果得到抑制。中医药被证明有减毒增效的作用，可以有效缓解骨痛、改善虚弱症状、调节免疫功能及延长中位生存期，显著改善患者生活质量[6]。近年来，有关于中医药治疗前列腺癌的综述较多，但未明确前列腺癌骨转移痛的研究状况，本文通过相关文献检索，对其进行综述，以期服务于临床。

1 病因病机

CNKI数据库中关于前列腺癌骨转移痛的论述不多，原因在于多数恶性肿瘤在晚期会出现骨转移，最终统一视为“骨转移癌痛”进行论治。因此本部分主要在契合前列腺癌、骨转移癌痛中医病因病机的基础上分析前列腺癌骨转移痛的病因病机。

前列腺癌的尿路症状以尿频、尿急、尿流缓慢、尿线中断以及逐渐出现排尿困难为主，严重者可出现尿失禁、尿血和尿潴留等，并伴有前列腺硬结、会阴疼痛，因此多归属于祖国医学“淋证”“癃闭”“尿血”“癥瘕”的范畴。《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。”多数疾病的发生不外乎外感、内伤两种原因，以正气不足、邪气侵袭为病机，前列腺癌亦如此。徐福松认为前列腺癌的病机特点为本虚标实，肾气的虚衰是外邪入侵的基础，是晚期前列腺癌发病的内在原因，而前列腺居于下焦，为水湿代谢必经之地，且前列腺内血流丰富，故痰湿和瘀血是前列腺癌致病的主要因素[7]。崔学教认为正气及脏腑虚衰为前列腺癌的发病之根，七情内伤及饮食不节为病起之源，瘀毒结于下焦为成病之所，总体不外乎标本虚实，尤以脾肾亏虚为本，痰饮、瘀血为标[8]。贾英杰认为前列腺癌的发病与脾肾密切相关，病机要素在于虚、湿、毒、瘀，其中以虚为内因，毒为诱因，瘀、湿既是致病因素，又属病理产物，前列腺癌发病与否，关键在于肾气的强弱[9]。尽管医家论述不尽相同，但总体上分为内因及外因，内因在于正气不足，尤以情志、饮食等伤及脾肾，或先天不足致其亏虚为关键，外因以外感邪气为主，最终形成瘀血、痰湿、湿热及瘀毒等病理产物，诸邪又反作用于前列腺，成为前列腺癌的致病因素，邪气久凑，更使正虚，终成虚实夹杂证。

中医无骨转移癌痛的病名记载，通常将其归属于“骨痹”“骨疽”“骨瘤”的范畴[10]。《素问·长刺节论》言：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《外科正宗·瘿瘤论》言：“恣欲伤肾，肾火郁遏，骨无荣养而为肿，曰骨瘤。”即认为发病原因在于有邪气结滞、有骨失所养。现代对骨转移癌痛的认识愈加深入。国医大师朱良春认为晚期恶性肿瘤常因肾精耗伤而处于骨髓失养的状态，加之癌邪侵袭入骨，形成了血瘀、气滞、痰凝、毒结等病理变化，形成骨转移痛[11]。曹建雄认为恶性肿瘤骨转移疼痛的病机不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”两个方面，不荣在于肝肾亏虚不养骨髓，不通在于骨失所养，御邪之力减弱，容易遭受寒邪侵袭，阳气受伤、气血不通，造成痰浊及瘀血阻滞其中，发为骨痛[12]。王祥麟认为骨转移癌痛以肾虚为本，尤以肾阴虚为基础，肾阳虚为继发，最终为阴阳两虚，且存在肝血不足证。肝肾亏虚不荣骨，癌邪乘虚而入，致经脉阻滞，发为疼痛[13]。总之，骨转移癌痛亦是本虚标实证，本虚在于肝肾之虚不荣骨，其虚多为癌邪久耗所致，标实在于痰、瘀、毒留滞骨髓，如此不荣与不通相兼为病，共同导致骨痛的产生。

关于前列腺癌骨转移痛的机制描述不多，彭培初认为前列腺癌在早期处于雄激素依赖时期，多属气阴两伤证，而到了晚期，即非雄激素依赖期，往往阴损及阳，阳气不足致寒湿阻滞骨内气血，发为骨骼疼痛[14]。山广志认为机体本有正气亏虚，加之外感、情志、饮食等导致气机运行障碍，血滞成瘀，水滞成湿成痰，日久痰瘀毒胶结成癌肿，癌肿更耗正气，致肾精亏损、骨髓失充，癌毒流窜其中，致不通、不荣则痛[15]。综合前述，前列腺癌与骨转移癌痛均为本虚标实证，前者以脾肾亏虚为本，痰、瘀、毒为标；后者以肝肾亏虚为本，癌邪、痰、瘀、毒为标。尤其在疾病发展演变过程中，往往阴虚为先，渐损其阳，且诸实邪既属病理产物，又属致病因素，如此因果交替，终致气血殆尽。因此，对于前列腺癌骨转移痛而言，其病因多是肝脾肾不足为本，痰、瘀、癌毒为标，本虚与标实又在病理上相互影响。总之，在基本明确了前列腺癌骨转移痛的病因病机后，其辨证论治便有了理论指导。

2 辨证分型

前列腺癌骨转移痛的辨证分型，亦当在综合前列腺癌及骨转移癌痛分型的基础上进行总结。国医大师王琦[16]认为前列腺癌可分为三期，早期为邪毒蕴积型，中期为痰瘀毒结型，后期为气血亏虚型。秦国政[17]将前列腺癌分为湿热蕴结型、瘀血内阻型、阴虚内热型及肾气亏虚型。分型虽有出入，但总体呈现出实多虚少到虚多实少的衍变过程。对于骨转移癌痛，曹建雄将其分为寒湿痹阻型、肝肾亏虚型、痰凝蓄瘀型进行论治[12]。王祥麟认为骨转移癌痛的治疗当以补肾化痰为主，通络化瘀为辅，并将肾虚分为肾阴虚及肾阳虚，补肾阴时注重肝血与肾精之互化，补肾阳时注重健脾消痰[13]。亦有直接论及前列腺癌骨转移痛者，如彭培初认为骨转移多发生于前列腺癌晚期的非雄激素依赖性期，不仅存在气阴两伤，更有阴损及阳而阴阳两虚以及寒湿凝滞的状态[14]。山广志认为前列腺癌骨转移痛的治疗当滋补肾气肾精、调和脾胃、和解气血，然其补肾之中更兼养肝，健脾之中更兼补肾，和解气血重在行气除痰、化瘀、泻毒[15]。综合诸医家论述，前列腺癌骨转移痛应当与肾阴虚、肾阳虚、肾精不足、脾阳虚、肝血虚、瘀阻、痰凝、寒蕴皆有关系，分型亦是诸因素辨证所得。

综合诸多文献论述，笔者认为，对于前列腺癌骨转移痛进行辨证分型，首先要明确骨转移的根本原因在于骨中正气不足，如同前列腺癌的成因在于机体正虚不御邪。《素问·阴阳应象大论》认为“肾生骨髓”，骨之正气源自于肾精，并受脾之精微濡润，肝之阴血滋养，故骨之正气受肝脾肾共同扶助。对于前列腺癌的骨转移而言，多发生在晚期，其正气不足是癌邪久稽、耗伤精气血所致，而其疼痛症状，一方面在于正虚不荣而痛，另一方面则在于实邪的阻滞，瘀、痰、寒等阻滞骨内，影响其气血流通，不通则痛。而这些实邪，或是前列腺癌的致病因素进一步侵袭骨髓，也可能是前列腺癌发展过程中新形成的病理产物，因骨髓空虚而侵入其中。因此前列腺癌骨转移痛的分型主要为虚实两部分，虚者可包括肾精不足型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型，实者包括寒湿凝滞型、痰瘀阻络型。

3 治疗方法

3.1中药辨证治疗 现阶段的中药论治围绕肾精不足、肝肾阴虚、脾肾阳虚、寒湿凝滞、痰瘀阻络各证型展开。①肾精不足型：山广志治疗肾精不足证，主用金匮肾气丸滋补肾气、填精固本[15]。徐振晔认为前列腺癌骨转移痛多见肾气亏虚，因此常用补肾益精之品治疗，如益智仁、熟地黄、淫羊藿及山茱萸等[18]。②肝肾阴虚型：冯正权注重肝肾同源理论在前列腺癌治疗中的应用，主张以六味地黄汤治疗此证，以滋补肝肾法抑制肿瘤的转移及复发，同时降低骨相关事件的发生[19]。王晞星运用滋水清肝饮加猫爪草、生白术、枳实、莱菔子、瓜蒌、山慈菇、百合、乌药各30 g，天龙6 g等，治疗肝肾亏虚型前列腺癌骨转移患者，显著降低了其肢体麻木疼痛症状[20]。③脾肾阳虚型：山广志治疗脾阳虚型患者，喜用四君子汤化裁，调养后天以养先天，脾肾阳虚者更以金匮肾气丸合四君子汤化裁，可显著改善患者症状[15]。④寒湿凝滞型：曹建雄以“温阳散寒、除湿止痛”为大法，运用小活络丹加味方治疗寒湿凝滞证，疗效显著[12]。⑤痰瘀阻络型：曹建雄认为骨转移痛的主要病理因素在于痰和瘀，二者均有浓、黏、凝、聚之特点，阻滞骨内而疼痛，故治疗痰瘀阻络证喜用天南星、乳香、没药、骨碎补、地龙、全蝎及蜈蚣等共奏消痰除瘀之功[12]。尽管证型分虚实，但疾病往往情况复杂，呈现虚实夹杂证。如谭新华治疗前列腺癌骨转移痛患者，辨为肾阴亏虚、瘀热互结证，治疗上予以六味地黄汤合失笑散化裁[21]。和梦珂等[22]认为前列腺癌骨转移多以肾阳亏虚而寒湿凝滞为主，主张用引火汤温补肾阳、散寒除湿，可显著改善前列腺癌骨转移患者疼痛症状。因此临证当不拘泥于某一证型，以临床实际辨证为准，以各型用药为基础，方为良法。

3.2中药联合其他疗法

3.2.1中药联合针刺治疗 针刺疗法是传统中医外治法的瑰宝。《素问·病能论》言：“夫痈气之息者，宜以针开除去之。”针刺在行气祛瘀、补益肝肾、疏通经络、调节阴阳及镇痛方面具有显著效果[23]，临床通过针刺与中药结合运用的方法，在前列腺癌骨转移痛的治疗上凸显了优势。曹宏文等[24]采用针药结合的方式治疗前列腺癌骨转移痛患者35例，中药选用芪凌方(冬凌草30 g，生黄芪、蜀羊泉、补骨脂、熟地黄、益母草各15 g，党参12 g，姜黄、射干、炙甘草各9 g为基本组成)，针刺以足三里、关元及阿是穴为基本穴，头骨痛加百会、合谷，脊柱腰部骨痛加肾俞、委中，骨盆处骨痛加环跳、髀关，下肢部骨痛加阳陵泉、三阴交等，中药日一剂，针刺日一次，每次15 min，配合神阙穴隔姜灸，日一壮。治疗3个月后，患者前列腺特异性抗原及碱性磷酸酶水平、骨转移疼痛及生活质量评分均有改善。研究认为，足三里用于缓解癌痛使用频次最高[25]，属足阳明胃经，阳气充盛，具有健运脾阳、温中散寒之功，关元属任脉穴，可补助肾阳，二穴共用以奏温补脾肾之功。芪凌方所用诸药又可祛瘀养血、健脾补肾，针药合用，补脾肾之本，祛瘀痛之标，契合病机，故而有效。

3.2.2中药联合艾灸治疗 《灵枢·官能》言：“针所不及，灸之所宜。”灸法作为传统医学最古老的医疗方法之一，具有温通气血、扶正祛邪之功，在激发经气、调节内分泌的紊乱等方面疗效卓著。唐荣志等[26]采用中药与灸法结合的方式治疗前列腺癌晚期骨痛患者33例，中药用自拟抑癌汤，药用半边莲、半枝莲各20 g，骨碎补、杜仲、续断、三七、桑寄生、白花蛇舌草各15 g，地龙、铁包金各10 g，炙甘草5 g，蜈蚣3 g。灸法采用火龙灸，即嘱患者仰卧或俯卧位，将上述中药浸泡后的纱布条置于患者胸腹、腰背部，再置毛巾，用注射器将95%酒精洒于毛巾上，点燃并燃烧5～10 s后，以湿毛巾将火扑灭，反复操作，前后均至20 min。之后于任督脉处涂敷肉桂、红花、桑寄生等中药的提取液，以塑料膜覆盖30 min，一日2次。结果治疗4周后疼痛明显缓解，有效率达96.97%。抑癌汤重在补肾强骨、活血止痛，而火龙灸借助于热力作用使药物渗透至深部，促进局部血液循环，改善缺血状态，促进神经组织修复，发挥镇痛效果[27]。药物和灸法均重视止痛，且符合骨转移痛之病机，故有效果。

3.2.3中药联合西药治疗 尽管西药的运用存在一定不良反应，但在雄激素依赖期，通过手术、药物去势、雄激素受体抑制剂等内分泌治疗方式，可以延缓骨转移时间、延长中位生存期及提高生存质量。而在12～18个月后多发展为非雄激素依赖期，此时采用三阶梯止痛药、双磷酸盐类药物可以缓解骨转移痛[28]。因此在运用西药发挥速效的同时，加中药助其疗效，并保护肝肾、清除西药毒物滞留，是较好的提升患者生存期及生活质量的方式。前面所叙述的，如针药结合、药灸结合的治疗方法，均是针对试验组而言，而试验组多是在单纯运用西药治疗的对照组基础上加用中医方法，因此在某种程度来说，试验组取得的结果即是中西医结合治疗的结果。易舒婧等[29]将前列腺癌骨转移痛患者48例随机分为对照组和治疗组各24例，对照组予以唑来膦酸治疗，治疗组在此基础上加用温肾壮阳活血汤(组成：鸡血藤30 g，淫羊藿12 g，肉苁蓉、补骨脂各10 g，桂枝、熟地、黄芪各9 g，当归6 g，甘草5 g)。治疗3个月后，2组疼痛评分及生活质量评分均较治疗前显著改善，且中药与西药的联合治疗较单纯运用西药，更能有效改善前列腺癌骨转移患者的疼痛症状。

3.2.4中药联合微波治疗 微波疗法是借助于能量共振，使得体内产生能量来促进新陈代谢。通过微波穴位照射，可以调节体内激素水平以及神经递质的释放，从而具备较好的镇痛、消胀和缓解痉挛的效果[30]。曹宏文等[31]运用芪凌方联合微波穴位照射治疗前列腺癌骨转移痛患者30例，方药组成及穴位选择与前述“针药结合”部分相同，结果表明微波穴位照射可以发挥与中医针灸相类似的效果，不仅能减轻西药的不良反应，更可缓解疼痛、提高患者生存质量。

3.2.5中药联合化疗治疗 前列腺癌对放射线具有良好的反应，尤其低剂量、近距离的内放疗法具有较好的局控性。冯梦晗等[32]采用扶正解毒祛瘀利湿法结合125I粒子植入术的方式治疗1例前列腺癌伴骨转移患者，辨证为正气内虚、湿毒瘀结型，中药用黄芪30 g，猫爪草、炒白术各20 g，党参、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、王不留行、熟地黄、莪术、天花粉、牛膝各15 g，郁金、姜黄、延胡索、川芎、蜂房、补骨脂各10 g，日一剂。共植入125I粒子57颗。该疗法有效缓解了患者的骨痛症状，并改善下肢水肿、小便淋漓不尽等伴见症状。冯氏认为125I粒子是较为常用的前列腺癌放疗方法，对各期前列腺癌均有效果，因采用内植入的放疗方式，避免了外放疗容易损伤直肠、膀胱并见乏力、食欲不振、白细胞下降等不良反应的缺陷。

3.3耳穴压豆治疗 中医理论认为耳朵是人体脏腑的缩影，耳郭上的穴位可通过经络与脏腑相对应，通过刺激耳穴，可以调节脏腑功能，起到通调气血、疏通经络及止痛的作用。黄智峰等[33]采用耳穴压豆联合唑来膦酸的方式治疗前列腺癌骨转移痛患者28例，耳穴以神门、交感、皮质下为基本穴，根据骨转移部位增加腰骶椎、颈椎、胸椎、髋、膝、踝等穴位。每次贴压一侧耳穴，双耳轮换，每周一、周四更换耳贴，持续治疗8周。唑来膦酸用4 mg，配合100 mL生理盐水静滴，15 min 1次，4周1次，共治疗8周。结果认为治疗后2周，患者疼痛评分显著下降，表明耳穴压豆联合西药可有效缓解前列腺癌骨转移患者的疼痛症状。

3.4情志干预治疗 前列腺癌疾病的特殊性，以及放化疗或去势治疗所产生的各种不良反应，容易使患者陷入悲观、低迷、自卑、恐惧和自我形象紊乱的状态[34]。情志因素既是疾病的诱因之一，又是加速病情进展的重要因素，因此在用药之余，对患者情志的干预治疗尤为重要。陈瑶等[35]采用奥马哈系统联合中医特色护理的方式对患者进行干预，其干预措施涉及生理、心理、环境及健康相关行为等领域，主要目的是为患者营造一个鼓励、理解的治疗和康复氛围，从而使患者建立信心，积极应对疾病。中医护理则以耳穴压豆和吴茱萸粗盐热敷等方式为主。综合护理3个月后，通过相关评分及指标水平的对比，表明了此法的高效性。

4 小结与展望

疼痛是前列腺癌骨转移患者较为常见的不适症状，严重影响患者生活质量。中医药治疗手段丰富，采用中药、针灸、中西药结合、耳穴压豆等方式，在缓解疼痛、改善尿路症状、延长中位生存期以及提高生活质量等方面作用显著。但综合目前阶段相关文献研究情况，认为中医药在治疗前列腺癌骨转移痛方面仍旧存在几点不足：①对于前列腺癌骨转移痛的病名、病因、病机及分型的专门论述极少，各临床手段缺乏系统的理论指导；②相关文献证实，采用中药外敷、穴位埋线等手段，在骨转移癌痛的治疗上颇具优势，针对目前中医外治手段运用较少的情况，通过借鉴相关试验，不断扩展中医手段的范畴尤为重要；③临床试验研究中，研究样本多是20～40例，小样本状态下的结果难以形成较强说服力；④多数研究未表明治疗后随访情况，对于患者是否复发、多长时间后复发等内容不了解；⑤各试验的纳入标准及疗效评定标准不一，对试验结果的判定存在一定误差等。接下来的研究，若能在明确前列腺癌骨转移痛的中医基本理论问题、拓展中医外治手段、扩大样本量、建立随访制度以及制定统一的疗效鉴定标准等方面加以完善，则能更具备理论完整性和说服力。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。