李敬孝教授从脾肾论治干燥综合征经验*

李静静，张平，张茗

（1.中国中医科学院望京医院病理科，北京 100102；2.中国中医科学院望京医院感控科，北京 100102）

李敬孝（1945-），曾任黑龙江中医药大学副校长，师从名中医高仲山教授，主任中医师，龙江名医，第五批全国名老中医。将中医经典应用到中医各科疾病的临床实践中，尤其遇诊疑难杂症时，善守正创新，抓其病源。笔者幸遇良师，得其点拨，特此浅析李教授治疗干燥综合征独到的中医诊疗思路。

干燥综合征是一种以侵犯外分泌腺体为主的慢性炎症性自身免疫疾病[1]，临床以唾液腺和泪腺受损最为严重，因而临床最常出现口干、眼干等症状，此外还伴有其他外分泌腺病变，进而累及其腺体器官而产生多系统损害症状。临床将干燥综合征可分为原发性和继发性，以原发性干燥综合征最为常见[2]，而40～50岁女性为高发人群，少量见于儿童。激素、免疫抑制剂等是目前西医的主要治疗手段，临床疗效有限且不良反应明显。1989年之前，中医并没有对“干燥综合征”的统一命名，医家们据其临床症状等将其划归至中医“燥证”“燥病”等范畴[3]，直至国医大师路志正教授提出“燥痹”一词[4]，后经专家委员会商议后，才将此病明确命名。燥痹病起，因由重叠，机制未明，病位难探，涉及多脏，究其总的病因病机不外乎先天虚弱，阴虚热伏，感燥伤津，辛热耗阴等。李教授立足经典，审证辨治，认为原发性干燥综合征的始发因素为虚燥，然脾、肾对脏腑阴阳、气血津液的调控起到至关重要的作用，若其两脏痿废不用可直接促生虚燥。传统中医药在治疗干燥综合征方面取得了巨大进步，不仅可有效缓解临床症状，还具有不良反应小、方便随症加减治疗等优势。

1 病因病机的认识

1.1 肾失阴阳，耗津蕴燥 人体周身之津的输布全赖于肾可主其一身之阴，故肾阴足，津液充，五脏方能得养，反之则阴津竭，身失养。清代陈士铎曾言：“人身之逆……水足而逆者不逆也。”[5]又如《石室秘录》载：“燥病既除……唯大补肾水。”肾阳为人体阳气之根本，其温煦推动之功能是推动津液输布的基础，《血证论》有云：“膀胱肾中之水阴……是气行水亦行也。”[6]肾中阴阳亦是对立又统一。在生理上，肾阴与肾阳相互配合，协调共济，为肾精的化生、肾气的蒸腾奠定基础，以保障肾的各种机能活动正常进行。在病理上，肾阴虚损，阴津匮乏，为燥；肾阳虚衰，推动及温煦力量弱化，水湿积聚，人体因所需的精微津液阻滞不行，燥症自生；肾中阴阳可相互转化，故亏虚日久亦可相互累及。

1.2 脾胃不运，湿郁生燥 脾胃位居中州，乃后天之本，执中央以运其四周，具生血化气养营之功，为五脏、四肢、官窍等提供源源不断之滋养。若中焦不运，津化无源，日久气随津脱，气阴两虚，炼液蒸津，虚燥难愈。李东垣曰：“气少作燥……口眼干燥之症作矣。”[7]明确指出脾胃失运是燥痹发生的病机关键。《素问·经脉别论》有云：“脾气散精。”[8]脾胃作为沟通上下的气机枢纽，若气机不利，脾气无法推动五谷精微的正常敷布，精津不散，津液不化，五体不养，干燥自来。因此，脾胃对于干燥综合征的影响主要表现在：一是先天脾胃虚弱，受纳消化的功能较弱，五谷精微不足以供养周身；二是脾胃气机失调，气津不能正常循行，气阻湿停，日久五官九窍便燥象丛生。

1.3 五液不化，内外合燥 燥痹发病的本质是津液匮乏，津液入于五脏则化为五液[9]，《素问·宣明五气》云：“五脏化液……肾为唾。”燥痹病因之复杂，李教授认为其亦可从外感、内伤的角度解释。时令燥邪善袭肺，导致上焦燥热；偏食辛辣刺激，胃强脾弱，此燥均由外感而来，性质多属实。因肺为水之上源，最喜清灵滋润，为口鼻输送涕液，使口鼻滋润不干燥。饮食不慎或不节容易引发脾虚，脾本喜燥却易被湿困，湿阻气凝，唾液不泌，口干舌燥故也。何为内伤之燥?大病伤及肝、肾、心，或久病耗竭脏腑之阴，必槁乎于上，性质多属虚，多见于内燥[10]。具体可见高热大汗、阴血亏虚，或肝郁气滞、阴液不行等。肝、肾、心在体之液结合其在体所开之窍[11]，可知肝肾阴亏，致目干、口干，日久损及心阴，汗液不生，皮肤干。基于中医的整体观，李教授认为五脏不调则五液失化，以脾、肾为重，连及肝、肺，日久及心。

2 辨证施治

李教授根据燥痹为患的病因病机，以脏腑相关，重在脾肾的辨治思路为基础，提出了健脾补肾、益气滋阴的治疗大法，并在此基础上配合饮食调摄等生活方式干预。

2.1 养肾充精，滋阴化津 《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”精藏于肾，其成熟充盈到一定程度时，便可化生为天癸[12]，同时标志人体各项机能处于成熟状态。当天癸逐渐衰减时，干燥综合征的发病率会逐渐增加，可以得知该病与肾精盈虚密切相关。因精血同源[13]，故而肾精丰盈则津血盛，反之则精津不化，致血虚不润，可引发干燥诸疾。故李教授认为从肾论治干燥综合征是基本大法，临证常以六味地黄丸为主方化裁治疗[14]。该方配伍以“三补三泻”闻名[15]，因熟地黄可滋阴补肾、填精益髓为君药，臣以山茱萸、山药以期滋补肺肾，且熟地黄用量是山药与山茱萸用量之和，三阴并补，以补肾阴为主，此为“三补”。泽泻利湿泄肾浊，牡丹皮凉血泄火，茯苓淡渗利湿，同时还分别对“三补”发挥或中和、或制约、或增效的作用。此3味药以清虚热、防滋腻、泄肾浊为其存在意义，此为“三泻”，该方用药补泻共存，以补为主。据药理学分析证实六味地黄丸具有增强人体免疫力、调节内分泌、改善肾功能等效用[16]，尤其六味地黄丸可以激活人体细胞免疫反应，使细胞免疫功能有效作用于免疫系统。李教授认为六味地黄丸组方之考究、用药之偏向，尤为适宜干燥综合征的辨证治疗。如虚火上炎致心烦不寐、手足心热者，可加生地黄、银柴胡、胡黄连等养阴清热之品；如口咽津液不生，口干、口渴甚，即肾精既损，津亏较甚者，可加天花粉、玉竹、黄精以养阴生津止渴；如皮肤发干、双目干涩较重时，可加用女贞子、墨旱莲、枸杞子等以养阴清热明目。

2.2 健脾和胃，益气滋阴 《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。”[17]故李教授认为，脾之于正气，犹如水之源头；正气盈虚之于燥痹，犹如攻守之防线；脾之于燥痹，为治疗之关键。气阴两虚为燥痹基本病机，而脾虚失运、湿郁燥生为其病机关键。清代唐容川便提出脾阴即阴液，脾胃不仅为后天之本，也为化生阴液的根本[18]。因此，可以通过培土治水、健脾化湿以治水郁内燥，李教授根据多年的临证经验认为升阳益胃汤对燥痹具有较好的治疗效果。脾胃学家李东垣首创升阳益胃汤一方并载于《脾胃论》[19]。该方以升清健脾、除湿降浊为主，方含六君子汤，并加入了羌活、独活、防风等药味，多用于治疗脾胃虚弱型消化系统疾病。此外，黄芪补肺而固气，白芍敛阴而调荣，羌活、独活、防风善除湿痛，借柴胡升举之功效更佳，茯苓、泽泻相合，既可渗湿又可降浊。少佐黄连，取其苦寒之功以泻热坚阴。全方升降得宜，升主降辅，补泻有时，收散有度，气阳得升，邪去有路。升阳益胃汤之升清降浊，不仅增进食纳，吸收精微，升发气血津液，使得阴液充足，内燥自除，还能运化脾胃排出湿浊，使湿郁得散，燥邪得化。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍……浊阴归六腑。”[20]李教授指出，补脾化燥理论源于四季脾旺不受邪，通过调节脾胃达到后天补先天，促进气血津液的化生及输布，当治以升发阳气，振奋脾胃运化，使清阳与浊阴各行其道，阴液分布均匀，五体四肢得濡，燥邪得化。

2.3 五脏相关，饮食调摄 五脏相互合作完成诸多人体活动，而津液从产生、输布及濡润更体现了五脏协同的特点，尤以脾肾为重[21]。其中，肺叶娇嫩易被燥邪从口鼻侵袭，李教授强调在诊治过程中，应时刻注意肺脏，选药以善养肺胃之阴的沙参、麦冬、石斛等为主[22]。肝为五脏之贼，且百病皆生于气，李教授认为治疗过程中疏肝、养肝亦是不可忽视的诊疗重点，尤其是女性患者，应养血柔肝，调达情志，及时配合心理疏导，用药常选用柴胡、香附、郁金、白芍等疏肝解郁、养血柔肝之品。心主血，且心液为汗液，燥痹缠绵难愈，久病损害心脑血管系统，应及时施以宁心安神、补血活血之品，预防或降低心脑血管损害。李教授对患者的饮食调理颇为重视，服药治疗配合饮食干预可以更好地改善症状、提高疗效。燥痹患者的饮食总体应清淡滋润[23]，可多进食如蔬菜、水果、粗粮等食物，有助于润肺生津、益胃养阴，应少食或不食海鲜、羊肉及辛辣之物，宜忌烟、酒、茶等。经常目干目涩者，可取适量决明子、枸杞子等代茶饮。同时，注意配合饮食有节、作息规律、顺应自然的生活调摄。

3 典型病案

患者女性，68岁，2019年10月13日初诊。患者于绝经期前后确诊原发性干燥综合征，病程约20年，间断服用激素类药物（具体不详）治疗，病情控制不理想。辅助检查示，抗干燥综合征A抗体（抗SSA抗体）：阳性；抗干燥综合征B抗体（抗SSB抗体）：阳性；腮腺造影：后前位观察可见腺体平坦、萎缩，部分腺体内可见充盈缺损，主导管表现为走形僵硬，管腔多种形式扩张，分支导管扩张，走形僵硬。唇腺活检示：腺小叶及导管周围灶性淋巴细胞浸润（1个灶≥50个淋巴细胞/4 mm），腺泡破坏、萎缩，导管扩张，纤维结缔组织增生，脂肪浸润。刻下症见：口干燥，喜饮，饮后仍渴，每日大量频繁饮水，目干涩发痒，伴腰膝冷痛，四末不温，牙齿松动欲脱。夜尿频，3～4 次/晚，大便溏，1～2 次/d，舌淡，苔薄略腻，边齿痕，脉弦滑。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹，辨为脾肾亏虚，气不化津。治当健脾补肾，生津润燥，方用升阳益胃加味汤加减：黄芪30 g，茯苓 15 g，白芍 15 g，白术 15 g，桂枝 10 g，熟地黄 20 g，黄精 15 g，生晒参 10 g，陈皮 10 g，独活10 g，防风 10 g，羌活 10 g，柴胡 10 g，泽泻 10 g，胡黄连5 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

2诊（2019年10月20日）：口干较前略缓解，饮水频率下降，目稍干时涩，大便每日1次，略溏，舌脉同前。前方基础上加附子15 g，7剂，每日1剂，水煎服，服法同前。

3诊（2019年10月28日）：口干明显缓解，口渴缓解，偶感目干涩，身微热，舌暗，苔薄白，脉弦略滑。2诊方加墨旱莲10 g，女贞子10 g，调方后继服15剂，每日1剂，服法同前。

4诊（2019年11月13日）：偶感口干，手足温，腰膝较前有力，二便调，眠可，舌淡，苔薄红，脉略弦。上方继服15剂后，病情趋于稳定，遂将3诊方调制为水蜜丸，嘱患者连续服用半年，随访病情稳定。

按语：西医认为干燥综合征是一种慢性炎症性外分泌病且临床以局部表现和系统损害并见的自身免疫性疾病[24]，其发病机制尚不明确，可能与遗传、免疫、内分泌等相关。该病案患者初诊时，口干，四末不温，腰膝发冷，且大便溏，小便频，可知该患者年老久病，肾阳衰惫，经筋血脉得不到温煦，故手足不温，腰膝发冷，连及膀胱，受累气化不利，津液无法蒸腾气化，水液分布不均，故大小便不调。日久阴阳皆虚，燥症加重，升阳益胃加味汤在健脾益胃的基础上温肾阳，司开合，桂枝入膀胱经，鼓动气化，腠理开合正常，气津得以运行，营卫得养；黄芪、生晒参为补气生血的药对，为气血津液化生提供保障；独活、羌活、防风祛除肢体水湿，以促水液分布代谢，且具有改善肢体疼痛的作用。患者初诊服药后，口干渴较前改善，整体感觉向好，为阳中求阴，故在前方基础上加用附子。3诊时干燥诸症得到初步控制，肾阳得复，及时巩固肾阴，故加用二至丸，又可防燥养阴。4诊时病情基本得到控制，但不可放任由之，遂以汤剂改丸剂，缓缓图之。病情稳定后应重视后期调养[25]，切忌急躁大怒，以免内火自生，消耗阴津，加重病情。若要达到愈而不发，尚需在用药观察的同时加以调养，以提高自身免疫力。

李教授认为，该医案患者为病程较长且病情未得到有效控制的中老年女性，因此治疗时当以补肾健脾，益气滋阴为基础，更应时刻顾护脾胃之气，故以升阳益胃加味汤为主方。方中黄芪、生晒参补气养血，陈皮、白术健脾益胃，熟地黄、黄精等补肾养阴，辅以茯苓、泽泻下泄肾浊。少佐桂枝，取其解表助阳之性，羌活、柴胡等则善驱风水，助清阳得升。甘草与白芍相伍酸甘化阴，同时可调和诸药。全方共奏补益脾肾、滋阴润燥之功效，使脾土旺，肾气足，升清降浊，养阴生津，则燥证得润。