乳腺癌术后不同方法乳房重建的安全性研究进展

苏效添，曾媛媛

(四川大学华西医院乳腺外科，成都 610041)

目前乳腺癌在全球女性癌症中的发病率居首位，在我国每年有超过30万的女性确诊为乳腺癌[1]。现临床针对乳腺癌的治疗以手术切除为主，结合放化疗及内分泌综合治疗。研究显示，80%以上的乳腺癌患者需接受乳房切除术治疗[2]。近年来随着治疗方法的普及及医疗技术的提高，乳腺癌死亡率逐渐下降，人们对于癌症术后美学有了更高的要求，越来越多的乳腺癌患者开始重视术后乳房外形，但术后乳房整形存在争议。国外乳腺癌术后乳房整形率达30%～75%[3]，我国乳腺癌患者乳腺切除术后乳房重建技术起步较晚，2012年才开始推广乳房重建术，重建率仅为4.5%[4]，而美国乳腺癌术后乳房重建率可高达54%[5]。王晖等[6]调查发现，我国乳腺癌患者对乳房重建的认知水平较低，有乳房重建意愿的患者多为年轻、文化程度高、经济条件好的患者。我国重建手术开展受限的主要原因与乳房重建手术耗时长、难度大、专业人员培养周期长、材料难获取等有关[7]。现就乳腺癌术后不同乳房重建方法的安全性予以综述。

1 乳腺癌术后乳房重建时机选择及安全性分析

乳腺癌切除术距今已有一百多年历史，在这过程中，人们逐渐了解乳腺癌的生物学行为，乳腺癌治疗模式及治疗目标亦有一定的改变，从以往单纯控制病灶复发，到现在的注重生活质量的综合改善。修秉虬等[8]对我国乳腺癌切除术后乳房重建手术的开展情况进行横断面调查发现，我国87.3%的医院已开展乳腺重建手术，乳腺癌切除术后乳房重建率为10.7%，在乳房重建手术中，即刻重建占67.6%、延迟重建占32.4%，且重建方法以置入物为主。

临床将乳腺癌术后立刻重建乳房称为即刻乳房重建，又称一期乳房重建，与手术治疗同时进行，可相对减少患者住院时间及费用，为患者减轻经济负担，具有操作简单、费用低、创伤小、对患者心理打击小等优点，但即刻乳房重建并非适用于所有患者[9]。张超等[10]对京津冀地区乳腺癌术后即刻乳房重建患者的临床资料进行回顾性分析发现，与2012年相比，2015年接受即刻乳房重建的患者的数量明显增加，且即刻乳房重建不会增加包膜挛缩风险，术后美容效果优良率可达93.7%(358/382)。临床认为，乳腺肿瘤单发且直径≤5 cm的患者可行保乳术，而对于肿瘤较大需要切除的患者则需采用乳腺切除术联合乳房重建术治疗[11]。刘红梅等[12]比较了术后即刻重建和延迟重建对乳腺癌患者生活质量的影响发现，即刻乳房重建对患者术后生活质量的改善更为有利。需要注意的是，肿瘤外科医师在选择即刻乳房重建的同时必须保证肿瘤完整切除。乳房切除术后炎症因子的水平异常升高是即刻乳房重建的禁忌证，对于此类患者应做好术前评估和术中完整腺体切除，以减轻炎症反应[13]。另外，即刻乳房重建对术后辅助化疗效果的影响尚存在争议，有学者认为对术后拟行放化疗的患者应谨慎选择即刻乳房重建[14]，但现有数据显示即刻乳房重建并不影响放化疗效果[15]。刘伟色等[16]发现，即刻乳房重建术后并发症的发生率为49.1%(53/108)，二次手术发生率为12.96%(14/108)，同时可相对延长术后辅助化疗开始时间。

乳腺癌术后延迟重建又称二期乳房重建，相对于即刻乳房重建具有不影响放化疗等优势[17]。曹一鸣等[18]研究发现，即刻乳房重建术后可能因并发症造成术后辅助治疗延迟，但延迟重建术对组织及皮瓣要求较高，否则较难达到理想的术后外观。他们还发现，即刻重建是乳腺癌患者乳房重建术后近期发生并发症的独立危险因素[19]。石国建等[20]分析影响乳腺癌患者乳房重建术治疗效果的因素发现，即刻重建手术的优良率明显更高，而延迟重建是引发术后并发症的危险因素。王志刚等[21]研究发现，即刻乳房重建术较延迟乳房重建术更有利于提高患者生活质量，且不会增加并发症，术后1年的治疗满意度较高。目前临床多建议患者在不考虑放化疗因素的前提下首先考虑即刻重建。

2 乳腺癌术后乳房重建术式选择及安全性分析

学者尝试采用背阔肌脂肪移植进行乳房重建，但发现该法存在并发症多、术后移植组织血运差等缺点[22]，后有学者尝试采用硅胶假体进行手术操作[23]。对假体置入女性进行长期随访发现，假体移植并不会增加乳腺癌的发生风险，可作为乳腺癌根治术后乳房重建的重要手段[24]。近年来，自体移植皮瓣和假体乳房的使用均较为广泛，随着游离肌皮瓣技术的不断提高，乳房重建术也趋于成熟。

2.1假体乳房重建 假体乳房是临床乳房重建中使用的一种较为广泛的材料，是欧美等发达国家乳房再造整形治疗的首选材料，以硅凝胶为主，具有操作简单、无供区手术瘢痕等优点。但有研究显示，假体置入术后可引起感染、移位、血肿等并发症，且接受放化疗的患者还可能出现乳房硬化、缩小等并发症，不利于推广[25]。硅胶乳房假体自发明以来近30年在美国大量应用，其中80%出于美容的目的，仅20%应用于乳腺癌根治术后乳房重建[26]；1992年，美国食品药品管理局指出硅胶乳房假体材料中存在致癌物，其安全性存在争议[27]。Brody等[28]首先在假体周围血肿内发现间变性大细胞淋巴瘤，肿瘤细胞侵及皮肤，形态多样，部分表现为细胞学阳性，部分表现为转移恶性，但尚无证据证实肿瘤的出现与假体填充物材料及乳房再造有关。曲亚平和栾杰[29]研究发现，假体乳房重建术后感染的发生率为2.5%～24.0%，而造成术后感染的危险因素包括使用扩张器、术后放疗、引流时间长等，应预防性使用抗生素，避免术后感染。李广学等[30]回顾分析11例乳房切除后采用即刻假体乳房再造术治疗的乳腺癌患者的临床资料，发现术后仅1例患者出现局部缺血坏死，1例BakerⅡ级包膜挛缩，长期随访显示乳房重建优良率可达100%。以假体为基础的乳房重建材料包括生物源性材料和人工合成类材料两种，前者为脱细胞真皮，来源于人尸体、猪、牛等的组织，与宿主细胞可达到理想融合，且不会引起排斥反应[31]，但价格昂贵、材料收集困难。人工合成类材料属于非生物类，如人工合成补片，置入人体后与生物源性材料具有相同的组织相容性[32]。

2.2自体组织乳房重建 自体组织乳房重建指采用带蒂或游离皮瓣等自体组织进行乳房再造的技术，术后乳房质地柔软，温度一致，形态自然，更接近真实乳房，且对放化疗耐受好[33]。

2.2.1扩大背阔肌肌皮瓣 目前临床选取的自体组织多源自背部、腹部、臀部等的组织皮瓣，其中扩大背阔肌肌皮瓣是无法选择腹直肌肌皮瓣治疗患者的首选，术前应对患者进行全面评估，并排除胸背动脉和背阔肌损伤，以降低术后并发症的发生率[34]。冯跃庆等[35]采用扩大背阔肌肌皮瓣进行乳房重建，其中32例患者行即刻重建，4例行延迟重建，术后乳房外观优良率达83.3%，皮瓣存活率为100%，术后24例发生血肿、局部坏死等并发症，随访37个月患者无明显复发及转移征象，2例接受放化疗后乳房体积变小。背阔肌肌皮瓣不仅可单独作为乳房重建的材料，还可联合假体进行治疗，适用于乳房切除术后胸大肌等局部皮肤组织缺失、腋前襞形态消失的患者，在置入假体前需要弥补胸前缺失组织，而背阔肌肌皮瓣则可解决这一问题[36]。但单纯采用背阔肌肌皮瓣进行乳房重建组织量不足，且术后可能出现双侧乳房大小不等的情况，联合假体置入可补充再造乳房的体积，改善术后美观[37]。亓发芝等[38]采用背阔肌肌皮瓣联合乳房假体进行乳房重建，结果显示患者腋窝凹陷畸形得到矫正，术后乳房外观形态良好。

2.2.2带蒂横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominalis musculocutaneous flap，TRAM) TRAM具有组织量大、血运良好等优点，且无需显微外科技术，在一定程度上减少了切取整个腹直肌后出现的相关并发症。赵钊等[39]比较了TRAM与带蒂横行背阔肌肌皮瓣在乳腺癌切除术后乳房重建中的应用效果，结果显示TRAM即刻重建的效果更好，并发症发生率明显低于带蒂横行背阔肌肌皮瓣。有研究认为，乳房重建对乳腺癌患者生存率、局部复发等无明显影响[40]，但也有研究认为放化疗对乳房重建安全性及术后美观度有一定影响[41]。在众多乳房重建材料中，TRAM应用最多。路忠志等[42]认为，与无须放化疗的患者相比，使用TRAM行乳房重建后再实施放化疗的患者远期并发症发生率更高，提示对于术后需行放化疗的患者，应在完成放化疗后再行TRAM乳房重建。

2.2.3腹壁下血管穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣 穿支皮瓣的选择应以术后组织血供稳定为基础标准，并需满足血管蒂长度充分、供瓣区完全缝合等要求。下腹部组织具有血供丰富、质地柔软等优点，DIEP皮瓣为游离组织移植的一种，可保证前腹部完整性，其是在TRAM基础上经过改良而来，与TRAM相比，DIEP皮瓣不破坏腹壁深层结构，术后并发症发生率更低，被认为是乳房重建的“金标准”。李亮等[43]通过比较DIEP皮瓣与TRAM的治疗效果发现，TRAM术后脂肪液化、血肿的发生率更高，但住院费用相对低。考虑穿支皮瓣个体差异较大，并与患者自身合并疾病、结构变异、血管体区问题等有关，临床在治疗过程中应注意个体化治疗，以提高安全性。

2.2.4游离股深动脉穿支(profunda artery perforator，PAP)皮瓣 皮瓣是指由具有血流供应的皮肤及皮下组织共同构成的复合组织块，PAP于2012年被用于乳房重建并进一步开辟自体组织用于乳房重建的新供区[7]。PAP皮瓣较DIEP皮瓣在制备方面更加简单，可确保所有患者安全治疗，是DIEP皮瓣切取失败后的首选补救手段。该穿支皮瓣虽增加了患者的皮瓣供区面积，并在一定程度上延长了手术时间，但可达到自体组织移植的效果，具有对供区皮肤损伤小、位置隐蔽、质地优良等特点。卿黎明等[44]采用PAP皮瓣作为DIEP皮瓣移植失败后的补救材料，发现其具有存活率高、供区愈合快、血运良好等优势，且未见明显并发症。

2.3双侧乳房处理 乳腺癌术后采用不同重建方法可在一定程度上恢复乳腺癌患者的乳房外观，但无法保证恢复后双侧乳房对称。目前，我国对乳房重建后双侧乳房对称成形术未予以高度重视，相关研究尚处于起步阶段。简陈兴等[45]采用健侧乳房对称成形术恢复即刻假体重建后的乳房，术后3个月乳房美学对称性评分高达9.1分。悬吊术纠正双侧乳房不对称效果更好，其在符合中国女性生理特点的同时避免了缩小对称成形术无法完全填充乳腺的问题，但该术式仅适用于乳房轻中度下垂的患者，且考虑肿瘤治疗效果，悬吊术更适用于T2内的浸润性癌或导管原位癌[46]。

2.4乳头、乳晕再造 乳头、乳晕再造是乳房重建的最后一步，技术包括局部皮瓣移植和复合组织皮瓣移植两种。正常女性的乳头由乳腺导管、平滑肌等组成，共同维持乳头的质地和形态，而乳房重建手术过程中若未考虑乳头、乳晕局部血供情况，术后较易造成组织坏死。张黎明等[47]采用局部三叶瓣联合游离皮片移植术修复乳头、乳晕坏死，结果发现切口全部一期愈合，患者满意度达100%，且未发生双侧乳房不对称。

3 结 语

随着科技的突飞猛进，乳腺癌的治疗已逐渐从单一手术治疗过渡到综合治疗，在改善乳腺癌患者预后的同时，临床医师也越来越关注患者心理健康的改善。目前乳腺癌的治疗需综合肿瘤外科、放射科、整形科等多学科技术，选择合适的治疗手段，并制订个体化治疗方案，从而提高患者的生存质量，改善患者心理状态。

乳房重建术根据治疗时机可分为即刻重建和延迟重建，前者具有操作简单、经济负担小、患者承受乳房缺失的打击小等优点，但具有一定禁忌证；而延迟重建对放化疗影响较小，但术后外观改善的相对满意度较低。从术式的选择而言，乳房重建可归纳为假体置入、自体组织及两者联合的方法，现因相关学科及技术的发展，有更多的术式可供选择，如计算机辅助技术可帮助患者通过三维重建获得更完美的乳房形态，具有精准、全面等优势。发达国家现已存在临床肿瘤外科医师与整形科医师同台手术的情况，在保证肿瘤切除效果的同时恢复患者术后乳房的良好形态。与西方国家相比，我国乳腺癌术后乳房重建率较低，可能与以下原因有关：①我国现在独立的乳腺肿瘤整形专业规模小，专业人员培训周期长，无法满足临床需求；②大多数的综合性医院不包括乳腺整形，而肿瘤专科也未设置专业的整形外科；③乳腺癌患者数量多，但多数基层医院无法配备专业整形团队。未来应给予肿瘤外科医师更多进修和学习的机会以推动多学科协作；也应加强乳房重建术知识普及，并克服短期内整形专业技术不足的问题。目前北京协和医院制订了乳腺癌术后乳房重建的治疗流程，并建立了相关咨询平台，对我国乳房重建术的发展具有显著意义，可帮助患者从中获益。