生命伦理学面临的新挑战*

翟晓梅 王 辰

生命伦理学(bioethics)由两个希腊词构成，意思是bio-(生命)和ethics(伦理学)。生命伦理学是一门在跨学科、跨文化条件下用伦理学的理论、方法和原则，对医疗保健和生命科学技术中的问题进行系统研究的新学科，因此，生命伦理学通常被理解为与健康有关的生命科学的伦理影响和应用。

1 生命伦理学的兴起

生命伦理学领域的兴起始于20世纪60年代前后。在世界范围内，生命伦理学问题是伴随着生命科学和医学科学技术爆炸式发展时期而产生的。

1.1 生命伦理学发展的内在动力

自20世纪初至60年代，社会和医学发生了很大的变革，哲学领域也因此受到很大的冲击，并开始发生方向性转变，哲学学者越来越认识到，元伦理学的主要任务是对道德术语、概念的意义和用法、道德判断的基本性质和功能等进行批判和分析。虽然元伦理学的分析为学科发展提供了一条崭新的研究路径，但始终游离于现实生活之外。为着眼于解决现实问题，哲学家和伦理学家重新激发了对规范伦理学和应用伦理学的兴趣，伦理学家重新回到现实生活中来，他们开始对现实特别是医学领域的伦理命题，如人工流产、安乐死、稀缺医疗资源的分配等问题进行分析和研究。由此，作为应用伦理学最重要的分支——生命伦理学获得了发展的内在动力[1]。

1.2 生命伦理学发展的外在动力

另一个生命伦理学兴起的重要推动力是同时期临床医学科学技术和生命科学取得的革命性发展所引发的前所未有的伦理争论。

自1953年DNA双螺旋结构确立，遗传密码破译，基因技术取得重大突破，到20世纪60年代现代临床医学技术，如器官移植、人工呼吸机、体外受精等技术的发展与应用，一方面大大扩展了医学的能力，另一方面也引发了诸多新的道德难题和伦理困惑。而这些都对人类传统价值观念产生了极大的挑战。

还有一些事件和案例给社会带来了深刻的困惑以及强烈的冲突，经典案例包括脑死亡、安乐死、人工辅助生殖技术(artificial assisted reproductive technology，ART)、克隆人、代孕母亲、严重缺陷新生儿、器官移植、人工心脏、艾滋病、遗传病基因检测、以人为受试者的医学研究和试验、卫生资源分配、医疗体制改革的方向，等等，这些问题促使社会公众、医学界、法学界和哲学界开始广泛深入地思考医学的伦理学涵义，思考如何将伦理学和医学科学结合起来。作为对此的回应，生命伦理学应运而生。

生命伦理学的研究领域基本涵盖了现代生物医学和卫生保健领域实践与研究的所有方面以及其成果的应用。事实上，医学领域对疾病的预防、诊断、控制、治疗、康复和健康研究领域面临的很多问题和决策都涉及“应该做什么”和“应该如何做”的伦理问题，即实质伦理学和程序伦理学的问题。解决这些伦理问题需要应用伦理学的理论和方法。

2 医德学、医学伦理学与生命伦理学

2.1 医德学

传统意义上的医德学，包括范围广泛的医生的职业戒条。通过强调美德或者戒条这种方式来表达对于道德的诉求，表达对伦理道德整合到专业技术活动中的诉求，以及对道德和职业在医者与患者之间相互作用的诉求。无疑，对于医学而言，无论何时都应该呼唤有节制的自我利益，呼唤职业操作的规范。实现之最有效的办法就是呼唤医者的美德。因此，美德论和义务论构成了传统医德学的理论基础。

2.2 医学伦理学

医学伦理学在关于美德的理论和关于义务的理念两部分内容上是与医德学重叠的，这两部分内容集中体现在《希波克拉底誓言》和中国孙思邈的《大医精诚》。

现代医学已经从医生与患者之间进行技术上的相互作用，演变成一种由各层次的医疗机构、医学院校、生物医学研究机构和公共卫生机构等组成的社会性事业。作为一种社会性事业的现代医学就必然存在有受益和负担分配，以及分配是否公正的问题。医学这种社会性事业如何才能实现公正？医务人员如何从社会和全人类的长远利益出发，公正地平衡并解决医学活动中出现的各种竞争性利益的问题？如何使医学活动不仅有利于患者，而且有利于社会、人类和我们的后代？因此，现代医学伦理学中越来越突出了关于公益的理念。这是传统的医德学所没有包含的内容。公益理念指依据社会全体成员的利益，使行为符合社会公认的道德标准。

现代医学是深深根植于生物学基础之上发展起来的，人们甚至往往使用生物医学(biomedicine)一词来表达医学与生物学的紧密关系。生物医学伦理学(biomedical ethics)则是指伦理学在生物医学中的应用。与医学伦理学一样，可以认为生物医学伦理学是生命伦理学中的一个领域，虽然生命伦理学的内涵和外延都广于生物医学伦理学。

2.3 生命伦理学

在理论上，传统的医德学是义务论的(deontological)，是用法典的形式(戒条)或判例的形式，把医生的义务作为绝对的道德要求，把道德的价值理所当然的作为适用于所有人和所有情况的预设前提。

2.3.1 伦理原则的制定

但问题是，在现代社会中不断发生的实际情景是，美德或某些义务无法获得传统与观念上的支持。当这种张力出现时，我们如何决策？更好的决策选择似乎是诉诸某些原则。而且，一项好的决策几乎不可能仅用一条原则就能应对大部分道德和技术挑战的情况，似乎还需要用一组原则作为技术上的指导，规范特定的程序和医学应用。在许多具体的情景中，人们还应该考虑原则的优先排序问题，以及如此排序的伦理学可辩护性问题。自20世纪60年代伊始，在医学伦理学基础上拓展起来的生命伦理学开始关注在医学领域，特别是医学实践领域中专业行为规则和一组伦理原则的制定。

2.3.2 重新审视传统的医患关系模式

随着高科技在医学实践中的广泛应用，医学对病人的干预在深度和广度上都获得了长足的发展，长期以来在医学实践中形成的医学家长主义传统(medical paternalism)受到了挑战。生命伦理学学者们认识到，在多元的价值观时代，不同的文化、民族、种族、信仰与精神、社会经济地位以及个人和集体认同等其他方面，可能形成患者和医生在个人层面上不同的价值观。价值观及个人选择优先权的多元化使得尊重自我决定的理念成为社会的一项普遍信念。学者们普遍认可，在现代的医学实践中，传统的医学家长主义在很多医疗情景下，破坏了对患者自主权的尊重和对患者个人价值观的考虑，忽视了患者个人的“境遇”在医疗活动伦理决策中的作用，可能造成医学价值涵盖病人所有的价值取向，特别是生活价值取向，也可能以医生个人的价值观取代病人个人的价值观。结果可能是，治疗病人的决策破坏了病人个人最为珍视的价值，甚至病人个人的生活计划和生活方式，从而加大了医患之间的张力和冲突。生命伦理学需要重新审视医患关系的模式[2]。

2.3.3 关注人群健康和卫生制度伦理学

随着生命伦理学理论与实践的不断深入发展，从20世纪80年代始，生命伦理学学者认识到，医患关系的张力问题以及生命伦理学关注的几乎所有问题，在很大程度上是由医疗卫生制度的结构、筹资和管理机制所决定的。生命伦理学开始更宏观地在制度上探讨这些问题，以便对整个医疗卫生制度的伦理基础提供论证和政策建议。至此，生命伦理学的注意力集中到影响人群健康和卫生保健制度的多种因素上。此时的生命伦理学已经不仅仅是专业行为准则，还涉及到医师以及公众利益，它超越了医生与病人之间的个人专业关系，而是更为广泛地应用生命科学、社会科学以及人文学科的研究成果，探讨卫生制度的伦理学基础和可辩护性问题。这一阶段，高科技对医学的影响已不再是生命伦理学关注的核心问题，生命伦理学的注意力集中到影响人群健康和卫生保健制度的多种因素上，人群健康和卫生体制的生命伦理学日益凸显出其重要意义。在人群健康和卫生制度的生命伦理学研究和讨论的优先事项中，首先关注贫困人群和脆弱人群的健康利益。

当医学面临各种价值的交叠(如患者、医生和社会价值的交叠)，当这些价值彼此之间发生冲突时，哪一个价值应占优先地位？应该如何做出决定？生命伦理学在研究探讨这些问题时，较为成功的径路就是做具体情景中的价值判断。现代生命伦理学的理论凸显了价值论(axiological)的意义，基于更自觉的价值理论，尤其是依据现代社会行为的价值，衡量医学领域的个人和社会后果。生命伦理学不仅承认价值在做出决定中的重要作用，而且要对作为决定基础的价值的正确性加以论证和辩护(证明)。

3 生命伦理学面临的新挑战

生命伦理学产生和发展的根本原因之一，在于今天的医学面临着许多前所未有的新难题，这些难题对传统的伦理观念提出了新挑战。例如，生命科学技术的发展和应用(特别是生老病死人工化)就对传统价值观念提出了诸多挑战。ART能够使有自然生育障碍的人生儿育女，给家庭带来福音。但自主选择与最佳利益之间的张力，提出了对不育者自主选择的范围问题。与自然生殖过程不同，ART作为一项社会建制，应该如何使用？是否应该有其应用的限制性条件？例如，是否可以使用ART帮助单身者和同性恋夫妇出生后代？当ART的使用并不是用来解决他们生育后代的生物学障碍问题，而是克服他们对做父母的社会学限制时，这是对医学的滥用吗？不育是不是疾病或残疾？ART的临床应用并未着眼于治疗不孕不育的疾病问题，并不着眼于克服人们的生殖功能障碍问题，简言之，并未着眼于纠正引起不孕不育的疾病，而只是绕开了自然受孕的功能障碍，将自然受孕的过程从人身上搬到了实验室，来弥补因疾病而造成的生殖功能障碍。如果ART使用并非医学对疾病的反应，那么社会是否应该为纠正之而分配一定的资源？

生物技术的发展使人们增加了越来越多的非医学的需要：为了个人方便而非医学的理由使用代孕母亲；要求获得精子或卵子捐赠的单身妇女；不顾对自己身体的风险想要孩子的上了年纪的妇女；想要为婴儿设计某些特征的父母(如性别、智力或种族等)。近年来，卵母细胞冻存技术的医学应用，人们可以通过该技术在治疗某些疾病之前保存其生育力，也有人希望使用该技术推迟其生育年龄(所谓的非医学原因卵母细胞冻存，也被称为社会原因卵母细胞冻存)。在使用该技术时，医务人员如何利用医学适应证和社会适应证标准选择患者或接受者？

非医学需要的名单还不断加长，例如，人们希望使用医学技术改善自己的外貌(所谓医学美容)，虽然低鼻梁或身材较为矮小并不一定是疾病，但人们希望用医学技术满足个人的愿望，还有从断肢增高到日益兴盛的私密整形，如此等等。医学技术越来越成为对社会需要的反应而不仅仅是对疾病的反应。当医生对此做出专业判断时，面临的许多情况已经远非纯医学的问题。决策者和医疗保险管理部门的观点，也会影响到谁能获得这些医学技术的服务。如何平衡医学需要与非医学需要之间的问题？如何重新认识医学的边界问题？

生物医学的进步和知识的增加惠泽着人类，但也使我们不断面临着决策的新挑战。我们可以预测之前不可预测的行动后果，这就迫使我们做出包括道德问题在内的决定。随着器官移植技术的成熟和医学应用，许多患者等待着器官供给，但可供移植的器官短缺，医学面临着稀有卫生资源公平分配的挑战。在全球新型冠状病毒肺炎疫情大流行中，医生面临着谁应该睡在最后一张ICU病床上这种悲剧性的选择。根据什么样的原则来把这些稀有的卫生资源分配给等待中的患者？当然，生命伦理学还需要探讨类似为什么这是最后一张病床这样更深层的问题。

医学进步本身造成医疗费用的猛增，带来了费用使用的压力，医疗卫生体制改革提出卫生资源在人群中分配的公正问题，提出卫生资源在卫生领域与其他领域卫生事业之间，以及卫生事业内部各部门之间的合理分配的问题。全世界疫情大流行对现有医疗体系和整个社会提出严重挑战，加剧了对卫生资源合理公正分配的伦理学讨论。

生物医学科学研究在深度和广度上不断进展，引起全社会对病人和研究参与者(人类受试者)权益的认真关注，如何在推动生物医学和生命科学研究进步的同时，研究参与者的权益保护达到最佳的平衡，而非顾此失彼？

现代前沿生物医学技术的进步使人们不但能更有效地诊断、治疗和预防疾病，而且有可能操纵基因、精子或卵子、受精卵、胚胎，操纵人脑，以至控制人的发育、行为、情绪等。这一切，展现出现代前沿技术的重要特征：人们对自然规律的认识和运用达到了前所未有的地步，标志着人类自由意志已经达到空前的能力。以新智能技术、新生物技术、新材料技术为代表的技术形态，从扩展人们的能力，改变外部世界，逐步走向改变“我们人类自身”！生物工程技术、基因组编辑技术、人工智能、脑科学等领域的进展，将对我们人类生存方式带来彻底的变革！这些现代前沿高新技术的应用之所以引起全球性激烈的伦理学争论，是因为其背后有着更为深刻的现代前沿科学技术与人类存在方式的关系，以及人类实践方式与人类存在的关系的问题。现代前沿技术的不断发展，也标识了人类生存方式所面临的空前的不确定性与风险性：人类对这些科学规律和技术的应用究竟会产生何种结果？而这会对人类自身造成何种影响？对这样的问题，我们不再似过去那样可以给出较为确定性的预期答案，相反，一切都变得不那么确定。凡是我们能够做到的，我们都应该做吗？生命伦理学的老问题又有了新起点！

现代生物医学发展的重要趋势之一，是分科越来越细、专业化程度不断提高。专业化可使人们把研究问题相关的复杂因素去除掉，使研究的问题简单化。医学领域专业化带来了医学科学的迅猛发展，使得我们对医学知识的认识不断深化。但与此同时，专业化将医学的整体性割裂成分门别类的，甚至相互独立的部分，这种裂痕的结果是：临床医生更关注诊治，公共卫生更关注预防[3]。这种分解的趋势还导致人们的价值观念发生了改变，人们重视有用和效用，医疗卫生机构更加重视低费用高效益，即使不是为了盈利。这样的趋势容易忽视人的价值，从而使医学内部的认知要素和情感要素两个要素、技术责任和人类责任两个责任、科学价值和人类价值两个价值之间失衡。公众对医学工作缺乏对人的同情和全面的照护更为敏感。这样碎片化的医学极大地妨碍了对人群的整体的和连续的健康照护。如何融合当代医学及相关多学科的学术成果和技术，基于现实可及的卫生资源条件，从健康促进、疾病预防、诊断、控制、治疗、康复多个方面统筹个体卫生行为与群体卫生行动，并将之作为公共卫生的医学基础，从而实现人群整体与长远健康效益最大化，不仅是今天医学面临的新的挑战，也是生命伦理学面临的新的挑战[3-4]。

诚然，对于世界的本质与价值，不同的文化和传统会用不同的词汇和工具来解释，人们有时无法逾越道德和文化中带来的严重冲突，即使在维系人群的健康治疗与控制疾病，缓解症状以及关怀健康脆弱群体，这样的道德观念在不同人群和不同文化之间可能并没有那么明显的差别。今天的生命伦理学应该为解决这些挑战和冲突提供空间。在试图回答现代医学提出的种种难题挑战的努力中，当代生命伦理学已经从医学边缘领域成为医学家、哲学家、生物学家、社会学家、立法者、权威管理部门决策者、新闻界，乃至公众共同关心的学术领域。