论灸法在冠心病心绞痛治疗中的研究现状*

王慈，毕颖斐，曹雅雯，王家莹，贾壮壮，王帅，王贤良，毛静远

（1.天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学研究生院，天津 301617）

灸法属于传统中医疗法之一，具有温通经脉、散寒驱邪之功。近年来，灸法治疗冠心病心绞痛多有报道，且显示出一定的疗效。文章拟对各种灸法治疗冠心病心绞痛的临床及基础研究进行综述，以为同道参考。

1 灸法治疗冠心病的临床研究

1.1 隔物灸 隔物灸是将其他药物制成药垫置于艾柱和穴位之间，兼顾药物药力和施灸双重作用的一种灸法，其用药种类广泛并可以因证选穴施药[1]。隔物灸源于晋代之葛洪，发展于隋唐，在宋金元时期达到鼎盛，主要包括隔药饼灸、隔姜灸、隔蒜灸、隔盐灸等，临床多适用于寒证、痹证、阳虚诸证的治疗[2]。隔药饼灸和隔姜灸主要用于临证心绞痛的辅助治疗，可起振奋心阳、温通经脉、宽胸利膈之效。戴玉等[3]将130例气滞血瘀型冠心病心绞痛患者随机分为两组，治疗组在对照组常规治疗基础上取双侧胆俞、膈俞和心俞穴，加用隔药饼灸（黄芪30 g，当归 6 g，桂枝 15 g，檀香 10 g，砂仁 5 g，丹参 10 g研磨制成），隔日1次，共进行4周。采用中医证候积分（胸痛、胸闷、气短、心悸等）及心电图变化进行疗效评价，结果显示患者临床痊愈率及显效率明显优于对照组（P＜0.05）。郑莹芊等[4]将120例阳虚水泛型冠心病心绞痛患者随机分为1组、2组和观察组，2组在1组常规治疗基础上取肾俞、委阳、水道、足三里4穴施温和灸，观察组在1组基础上予上述穴位行隔药饼灸（炮附子、茯苓、白芍、白术、生姜），5 d为1个疗程，共进行2个疗程。结果显示，观察组在膝下15 cm小腿周径变化、24 h尿量改善及明尼苏达生活质量评分（MLHFQ）改善均较另外2组改善明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。安瑞丹[5]在采用隔药灸（六味地黄丸合交泰丸加减）神阙穴治疗60例心肾不交型老年心绞痛失眠患者时，观察组患者在匹兹堡睡眠指数、心绞痛症状评分及自拟心肾不交型失眠证候积分方面改善明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。金娟等[6]对80例气虚血瘀型冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者的试验组施以养心氏片联合隔物灸治疗。其取膻中、关元、气海、中脘、期门、血海6穴，使用隔物灸仪（多功能艾灸仪DAJ-23型，生产批号140401，黑食药监械生产许20110002号）施灸30 min，每周 5次，4周为1个疗程。采用中医证候积分表、6 min步行试验及西雅图心绞痛调查量表进行疗效评价[7]，结果显示试验组各项指标较对照组显著改善（P＜0.05）。付勃等[8]采用俞募配穴法（大椎、心俞、厥阴俞配膻中、巨阙穴）对27例寒凝心脉型胸痹患者予隔姜灸治疗，每日1次，每穴灸3壮，共灸10 d。1个疗程后，根据《中医病证诊断疗效标准》判定总有效率达88.9%。

上述研究包括心肾不交、阳虚水泛、气滞血瘀和寒凝心脉等不同证型冠心病心绞痛，其艾柱与皮肤所隔药物不尽相同，取穴也各有差异，但都建立在辨证施灸的基础上。心肾不交型心绞痛[5]以六味地黄丸合交泰丸为隔药灸基础方，取神阙穴，意其为任脉“阴脉之海”的重要穴位，沟通百脉、调节阴阳，共奏益阴潜阳、交通心肾之效；阳虚水泛型心绞痛[4]以真武汤为基本方，取足太阳膀胱经和足阳明胃经肾俞、委阳、水道、足三里4穴，健脾补肾、化气行水，共奏温阳利水之效；气滞血瘀型心绞痛[3]以当归补血汤加桂枝、檀香、砂仁、丹参共奏理气活血、益气温阳之效，其取双侧膈俞、胆俞穴古称“四花穴”，配合心俞共调循环、呼吸、消化系统疾病，宽胸利膈、补血活血[9]；寒凝心脉型心绞痛[8]以隔姜灸温散为法，其先灸后背大椎、心俞、厥阴俞穴，后灸胸腹膻中、巨阙穴，艾叶、生姜的的药力通过俞募配穴法直达病所，共奏温中散寒止痛之功。综上，隔物灸结合辨证选药与取穴在改善心绞痛患者临床症状方面有较大优势，有望成为冠心病心绞痛临床治疗的重要手段。

1.2 温和灸 温和灸是悬起艾柱在固定点灸疗，距皮肤保持1寸（同身寸）左右距离悬而不动，使患者感到温而不灼的一种灸法[10-11]，其借助持续温热的刺激达温通气血、扶正祛邪之效。杨秀珍等[12]对37例冠心病心绞痛患者的左侧曲泽穴施用温和灸，每次15 min，观察治疗后的部分心功能指标，结果显示治疗组的心动阻抗微分图、心搏量、心博指数、心脏指数和每搏作功指标均较静卧对照组明显改善。有研究[13]对心肌缺血损伤家兔模型的曲泽穴进行施灸观察，发现其可减缓心肌缺血性心电图改变，推测对曲泽穴施温和灸可以提高心肌对缺血缺氧的耐受能力，对心脏起到保护作用。

1.3 雀啄灸 雀啄灸也属于悬起灸，其上下移动如鸟之啄食，以强弱交替刺激达到兴奋效果[10]，具有温阳起陷的作用[14]。“雀啄”最早用于针刺操作法[15]，历经太乙神针、雷火神针的发展衍变和温灸器灸的简化等过程，朱琏在《新针灸学》中首次提出“雀啄灸”概念，并认为雀啄灸属于兴奋法，温和灸属于抑制法[16]。有学者认为，雀啄灸是由温和灸补法而挖掘出的“以热泻热”艾条灸泻法[17-18]。韩雪梅等[19]将101例冠心病心绞痛患者随机分为艾灸预处理组（无病先灸）和对照组，预处理组在常规治疗基础上取百会、膻中、内关、丰隆、足三里5穴，每日每穴施雀啄灸10 min，连续6个月。结果显示艾灸预处理组患者的治疗有效率、血压及心电图改变总有效率较对照组均有明显改善（P＜0.05），临床事件（如全因死亡、心血管疾病死亡等）发生率显著下降（P＜0.05）。

1.4 雷火灸 雷火灸沿袭“雷火”之名，是由雷火神针演变而来的一种热量渗透性很高的灸法[20]，由实按灸发展为用艾条卷隔纸或布进行具体部位的施灸[21-22]。赵氏雷火灸（专利号：ZL200620001637.3）以艾绒、沉香、白芷、茵陈、羌活、干姜、黄芪等多种中药为主要成分，燃烧时利用强烈的热效与红外线辐射作用将药物本身释放的热量快速送达穴位，达到疏通经络之效。唐淼燕等[23]使用随机数字表法对126例气虚血瘀型胸痹患者进行随机分组，干预组在常规治疗的基础上选择膻中、神阙、内关、郄门和胸前区心脏部位进行雷火灸治疗，每次20 min，每日1次，1周治疗5次，4周后评价疗效。结果显示，干预组患者在胸痛情况（发作频次、持续时间、疼痛视觉模拟评分）、临床疗效（胸痛症状、心电图评价）、睡眠质量（匹兹堡睡眠质量指数）等多方面较对照组均有明显改善（P＜0.05）。王瑜等[24]采用雷火灸对120例老年心肾阳虚型冠心病心绞痛患者进行随机对照干预研究，治疗组在常规治疗基础上使用雷火灸法先从大椎穴始，循督脉至腰俞穴，再从肩外俞沿膀胱经第一侧线至大肠俞穴，后艾灸内关、劳宫、气海、中脘、申脉和关元穴，每次持续30 min，10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。结果显示，治疗组在改善胸痛症状方面有明显疗效（P＜0.05）。雷火灸在燃烧过程中产生辐射能量可使穴位周围药物浓度升高，可同时产生类似火灸与针刺的双重效果，更有利于疏经散寒[25]，故推测其对阳虚型、气滞血瘀型冠心病心绞痛较为适用。

1.5 热敏灸 热敏灸是陈日新教授团队[26]提出的一种“辨敏施灸”疗法，其主要通过辨别热敏灸感从而精确选取施灸部位，强调“辨证、选穴、择敏、施灸”。陈日新等[27]于2006年中首次提出腧穴敏化现象，其具体选穴操作首先用燃起的艾条悬起施灸，对以穴位为中心的半径约3 cm的穴区进行探查，当患者穴区某处出现扩热、透热、传热或其他热敏现象时，即定为“热敏化腧穴”。热敏腧穴与经穴位置不一定完全重合，以热敏灸感为定位的精准标准[28-30]。罗洪民等[31]将124例冠心病心绞痛患者随机分组，使用麝香保心丸联合热敏灸干预，治疗组在常规治疗基础上取双侧心俞、厥阴俞、内关、足三里等心系疾病常用穴位，经探查热敏穴后施灸，每穴施灸25min，每日1次，1周6次为1个疗程，共8个疗程。结果显示，治疗组在降低中医证候积分及改善血脂水平、C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等生化指标方面均较对照组有明显变化（P＜0.05）。刘鹏等[30]采用随机数字表法将60例气滞血瘀型冠心病心绞痛患者随机分为两组，治疗组在对照组西医常规治疗的基础上取心俞、膈俞、厥阴俞、膻中和内关穴，先予回旋灸和温和灸法探查出热敏穴，继以回旋灸配合雀啄灸法加强刺激，热敏灸时长因人而异，10～50 min不等，连续治疗8周。结果显示，治疗组在症状体征改善总有效率和中医证候积分方面较对照组提高（P＜0.05），在血液流变学指标及血脂水平方面均较对照组明显降低（P＜0.05）。以上研究提示，热敏灸法在治疗冠心病心绞痛方面可能具有较好的抗炎降脂效果，其注重个体化、保证施灸量，具有激发经气传导与改善机体自我调节能力的作用，实现了“悬灸得气”的目的，为进一步临床研究与应用推广奠定基础。

1.6 温针灸 温针灸是指将艾柱安叉在针尾点燃，通过针体使热力传入穴位进行治疗的一种针上加灸的疗法[32]，其将针刺的机械刺激与艾灸的温热和药化反应结合形成一种复合刺激[33]，具有较好的行气活血止痛之效[34-35]。温针思想最初源于《灵枢·经筋》的“燔针劫刺”，具体操作方法最早见于明代王纶《明医杂著》，其理论及操作方法发展至明代基本形成，广泛应用至今[36]。毛丽旦·阿扎提[37]对100例冠心病心绞痛的观察组患者予对照组基础上加施温针灸，主穴取心俞、厥阴俞、膻中、内关穴，兼症随症取穴，每穴施3壮，每日1次，10 d为1个疗程，共灸3个疗程。结果显示，温针灸组在改善血流变学指标和血脂水平方面均有显著效果（P＜0.05）。孙山[38]将80例冠心病心绞痛患者按随机数字表法随机分为两组，单一组予麝香保心丸加西药常规治疗，联合组在其基础上加背俞穴温针灸治疗，根据患者体质取心俞、膈俞、肾俞、肝俞、脾俞和厥阴俞穴。1周治疗6次，5周为1个疗程，治疗2个疗程后进行评估。结果显示，联合组在改善血液流变学指标及临床疗效（胸闷、胸痛、疲乏等）方面较单一组疗效显著（P＜0.05）。血脂水平和血液流变学作为评估冠心病改善情况的重要指标，体现出温针灸法在调节脏腑功能、改善气血循环方面的重要作用。温针灸法首先通过针刺各个穴位发挥活血止痛之效，继而艾条产生的热力通过毫针传达至毛细血管，起扩张血管、温通心脉作用。针、灸并用，共奏通心脉、壮心阳、改善气血循环、恢复阴阳平衡之效，有效改善冠心病心绞痛症状的发生，促进患者早期康复。

2 灸法治疗冠心病心绞痛的基础研究

冠心病心绞痛以心肌缺血缺氧为主要病理因素，改善冠脉供血是临床治疗冠心病的重要手段。研究表明艾灸可以通过调控心肌细胞凋亡与自噬、调节脂质代谢、促进热休克蛋白表达等方式有效减轻心肌损伤、增加冠脉供血、提高心功能。此外，艾灸还可以通过激活一氧化氮（NO）与一氧化氮合酶（NOS）等内源型心肌保护物质[39]、促进心脏缝隙连接蛋白 43（Cx43）表达[39]、提高心前区皮温[40]等方式直接或间接增强冠脉灌注功能并提高心脏热辐射能力。灸法在冠心病心绞痛发生发展的多个环节有其改善作用，具体表现在以下几个方面。

2.1 调控凋亡与自噬 凋亡和自噬是参与冠心病发生、发展和预后的重要程序性细胞死亡形式[41]。心肌细胞过度凋亡会诱导心肌缺血、缺血再灌注（I/R）损伤、缺血后心脏重构和冠状动脉粥样硬化的发生[42]。自噬对I/R损伤和冠状动脉粥样硬化的作用存在争议，研究显示适度自噬可减轻受损心肌细胞负担[43-44]，过度自噬会诱导心功能恶化[45-46]。动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路正常处于活化状态，抑制自噬初起ATG1/ULK1复合物的激活[47]，靶向调控mTOR通路及其下游效应分子的活性有利于冠心病的治疗[48-49]。因此，调控心肌细胞凋亡与自噬有望成为治疗冠心病的有效手段。

在探究艾灸对心力衰竭大鼠心肌细胞自噬影响中，艾灸组对大鼠肺俞、心俞穴施温和灸，每次20 min，每日干预1次，连续3周。结果与自噬激活剂组相比，艾灸组大鼠的心率、心脏质量指数、N末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）和p53水平均显著降低（P＜0.05），心输出量及p-mTOR/mTOR水平显著升高（P＜0.05）[50]。近年研究表明，艾灸预处理可以减少大鼠心肌细胞凋亡并抑制自噬相关蛋白表达，有助于对缺血心肌的保护[51]。综上，艾灸通过抑制心肌细胞凋亡与自噬治疗冠心病具有良好前景。

2.2 调节脂质代谢 脂质代谢异常是动脉粥样硬化和冠心病发病的重要危险因素[52-53]。灸法可以通过降脂、抗炎等方式调节脂质代谢，延缓冠心病的发生发展[54]。有研究[55]纳入高脂血症（HLP）患者23例，健康对照（HC）组12例，随机抽取HLP组12例进行丰隆穴麦粒灸治疗，每次灸7～8壮，1周施麦粒灸2次，连续治疗8周。麦粒灸治疗后（AMT），HLP患者三酰甘油（TC）和总胆固醇（TG）水平较其治疗前（BMT）明显降低（P＜0．05），提示麦粒灸可以通过调节TC和TG水平调节脂质代谢。经进一步对HLP vs HC和BMT vs AMT两对比组进行差异代谢物分析，发现其差异代谢物在甘油磷脂和鞘脂代谢途径方面有重合，推测麦粒灸很可能是通过调节甘油磷脂和鞘脂代谢途径来调节脂质代谢。血管细胞黏附因子-1（VCAM-1）在炎性反应中参与细胞的黏附过程[54]。岳增辉等[56]将HLP合并动脉粥样硬化（AS）兔分为空白组、模型组（HLP合并AS）、直接灸组、隔药饼灸组和药物（血脂康）组，并于干预前后分别测其VCAM-1 mRNA水平，结果显示与空白组比较，模型组的VCAM-1 mRNA表达上调明显（P＜0．01）。与模型组比较，直接灸组、隔药饼灸组、药物组的 VCAM-1 mRNA 表达皆下调显著（P＜0．01），3 个治疗组之间两两比较差异无统计学意义（P＞0．05）。以上结果提示艾灸可通过调节脂质代谢水平来有效预防改善冠心病，其可能受甘油磷脂和鞘脂代谢的调节及某些血清炎性因子水平的影响[57]。

2.3 促进热休克蛋白表达 热休克蛋白（HSPs）是细胞在应激反应中释放的一类分子，缺氧、紫外线辐射、高温、细菌等环境均可诱导其产生以抵御外界伤害[58-60]。热休克蛋白参与AS和冠心病的发生发展[61-62]，其通过减轻炎症反应[63]、稳定细胞骨架[64]、抗氧化[65]和抑制心肌细胞凋亡与自噬[66-67]等方式对冠心病起到保护作用。

早期已有学者发现灸法可以诱导热休克蛋白的形成，推测灸法可能通过热休克蛋白发挥其部分功效[68-69]。有研究对高脂血症诱导的I/R损伤兔模型使用艾灸预处理，结果显示家兔心肌HSP27、HSP70表达上调，血浆内皮素和血清肌酸激酶水平被抑制，提示灸法可能通过上调热休克蛋白表达减缓I/R损伤。研究过程中HSP27与HSP70在24 h、48 h时表达更明显，进一步提示其表达具有时间依赖性，艾灸对心肌缺血可能存在延迟性保护作用[70-71]。综上，灸法可能通过促进热休克蛋白表达间接发挥其抗炎、抗氧化、抑制细胞凋亡与自噬等功能，从而达到对冠心病的保护作用。

3 小结与展望

治疗冠心病心绞痛方面，多种灸法包括隔物灸、温和灸、雀啄灸、热敏灸、雷火灸等被有效应用，并可以从调控细胞凋亡与自噬、调节脂质代谢、促进热休克蛋白表达等方面发挥作用。灸法治疗冠心病心绞痛在临床选穴方面主要采取局部取穴法、远近配穴法、本经配穴法和俞募配穴法。局部取穴以心前区疼痛部位为主，远近配穴以心前区疼痛部位配合心经、心包经等远端穴位。本经配穴以心经和心包经为主，俞募配穴先灸背部俞穴、后灸胸腹部募穴以温通经脉、宽胸理气。经系统总结各项研究，归纳目前临床使用最为广泛且结局良好的取穴方法为俞募配穴联合本经取穴法，其取穴组合以心俞、膈俞、厥阴俞、膻中、巨阙和内关、郄门为主穴。其中心俞、膈俞、厥阴俞为背俞穴，膻中、巨阙为募穴，俞募配伍兼顾脏腑功能局部与整体的调节，且膻中为宗气之会、膈俞为阴血之会，补养心气，调理气血，使“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”（《难经本义·六十七难》）。内关作为心胸疾病首选穴位，其与郄门分别为心包经络穴与郄穴，心包代心受邪，灸此二穴共奏宁心安神、温经散寒、理气止痛之效。

既往虽有较多灸法治疗冠心病心绞痛的临床研究，但不同灸法临床研究的区别较大、疗效判定标准不一，且多为小样本数据，其疗效之优劣尚难以对比，但各自特点较为明确：隔物灸可根据不同患者辨证选药，使所隔药物不同；温和灸与雀啄灸同为悬起灸，一法偏补一法偏泻；雷火灸温热性强、温补效果明显；温针灸协同发挥针刺与艾灸的复合刺激作用，温通效果更为显著[33，72]。由于灸疗法在冠心病心绞痛的临床治疗中属于辅助疗法，其应用与否当视患者病情而定，症状平稳，证型偏虚、瘀、寒者较为适用。隔物灸、温和灸、雷火灸、温针灸与热敏灸总体效果偏温偏补，雀啄灸法偏温偏泻，笔者认为前者更适合冠心病之气虚、阳虚、寒凝诸证，后者则更适合气滞、血瘀诸证。临床应用当结合证型恰当选择施灸方式。

综合运用灸法治疗冠心病心绞痛具有理气活血、益阴和阳、祛瘀止痛之效，归纳其临床及基础研究现状还存在一些不足：第一，灸法机制研究相对较少且不够系统；第二，相关临床研究多为小样本资料，缺乏更具说服力的大样本、多中心的随机对照试验；第三，不同临床研究在灸法种类的选择、施灸量、选穴、疗程及疗效判定标准等方面差别较大，缺乏统一标准与规范，导致相关比较与规律性探讨难以进一步展开。

综上，相关临床及基础研究表明灸法可有效缓解冠心病心绞痛患者的临床症状并改善多种实验室指标。传统的灸法尚需继承与发展，新型灸法也应积极推广与应用。不同灸法治疗冠心病心绞痛的作用与机制可能具有特异性，灸法联合常规治疗或存在潜在益处，更多临床与基础研究有待进一步全面而系统地展开。