医保基金支付风险与医疗卫生供给侧改革

文/丛芳（丹东市医疗保障事务服务中心）

随着社会经济以及电子信息技术的发展,我国医疗卫生供给侧改革逐渐深入。面对这个社会以及这个时代的深刻变化,医疗机构必须严格执行遵守风险管理制度,对我国医疗保险费用总额进行适当调整,合理的使用或者减少没有必要的高价药和特效药,使我国医保基金的实际用途更加充分,降低医保基金支付风险,用最好的医疗服务作为宗旨来切实服务好全体国民,不断加强公共卫生服务工作中的管理,减少不必要的经济损失,因此需要更好的预防我国医保基金费用支付中的风险,确保我国医疗卫生制度改革的稳步有效推进。

一、医保基金支付风险的概述

基本医疗保险基金支付也就是我们所说的医保基金支付风险,它的收支标准全都依据国家法律和国家政策,医保基金按照制度要求对发生医疗费用参保群众进行报销。还有一种形式是以个人账户存在,主要是作为退休人员和在职就业人员的医疗支付,所以对医保基金进行管理来保证医保基金的支付,使参保群众能够更安全的享受自己得到的待遇。

由于近几年的社会发展,医疗保险制度也产生了变化,也存在着很多问题,使居民的医保基金无法得到保障,主要是对于制度认识的不充分和忽视基金的支付风险等。

二、供给侧结构改革难以化解我国医疗保险基金存在的支付风险

医保经办部门作为医疗费用的提供方，如何确保基金安全是医保部门面临的重大课题，实行供给侧改革势在必行。在新医改的背景下,医疗保险制度进行改革创新可以更好地统筹医保基金的收入与支出，预防和保障医保基金的支付风险。同时由于经济体制的变化和供给侧改革,我们不难看出参保的居民站在了天秤中较低的一侧，另一方面,不同的人有不同的支付补贴的政策,对于医疗基金支付的风险可以有效地起到预防阻止的作用。在新医改供给侧改革的背景下,做出相应的补贴对应到不同的人,这样也可以降低医保基金出现风险的可能性,在费用上很多人追求奢侈的医疗环境与服务,根据相关政策的分发机制,可以起到很大的制约作用。

我国由于推动着城乡一体化,尤其是对于医疗待遇方面,将城镇居民和农村医保合并,统一称之为城乡居民基本医疗保险,和职工医疗保险一起组成基本的医疗保险体系,所以它的支付风险也越来越大,为了保证我们医保基金的收支平衡,实行供给侧改革,将医疗保险的覆盖面增加,来缓解医保基金的开支压力,另外在医保基金的支付方面,政府以投保方为中心，由于投保方作为弱势的一方,政府对于投保者的选择方法以及支付风险做了重点保护与约束,正如政策中写到，新型农村合作医疗保险规定了联保制度，可以有效地降低医保基金的支付风险，政府决定实行交叉式的补贴政策,从很大程度上降低了医保基金支付存在的风险,包含起付费用,封顶线等等,从而建立起医保费用的风险机制,管控从一定程度上寻求过于优质的医疗消费行为。

关于我国为什么医药方面的费用非常高,最主要的原因是医药供给方对于经济利益的需求,和医生对于利润的获取,如今政府部门还是没有能够从供给侧方面发力,我们拥有强大的市场,政府可以用强大的市场优势,对于支付的改革以及审查都可以作为减少供给医药方过度逐利的手段,来提高服务质量从而降低服务成本。由于公立医院的逐利性质愈演愈烈,政府从供给端入手,对于公立医院的过度医疗可以起到根本的遏制作用,应该在很大程度上压低医药的花销,但是由于公立医院和政府对于改革的问题还是存在相当大的阻力,政府个别部门利用它手中的权力阻碍变革与创新,导致公立医院的改革到如今还是问题,知难而退,政府部门缺乏改革创新的动力。

由于利益的驱使,使医疗机构从需求端找问题导致参保方作为弱势群体成为受害者。

我国目前正在逐步实行的基本医疗保险保障制度，包括城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险是城镇居民医疗保险和新农合的合并，我国职工基本医疗保险实际总额支付的医疗费用风险有很大问题,说明我国企业职工医疗保险的实际足额支付医疗费用存在风险，指的并非就业而是一个企业参保者对于我国商业职工医疗保险的根本风险需求,这个根本需求在不断增加，政府需要对其在风险制度上限上进行严格的规定,潜力大的企业如果可以直接达到这个制度上限的要求,它就可能会化解我国企业职工医疗保险保障基金，潜在的实际足额支付医疗费用高风险的重大问题，

为有效防范降低企业职工医疗保险保障基金，潜在实际需要支付医疗费用的高风险,一些国内专家学者已经明确提出了应逐步提高国有企业基本医保保险基金实际缴费费用最低标准。在当前由于我国社保保险基金年度缴费费率最低标准很高、经济发展增速持续下行、风险管理改革压力巨大的各种客观现实条件下,必然进一步加重我国企业的整体经济负担,使我国部分企业雪上加霜,进而严重影响了我国企业在境内外和国际基本医疗保险市场的国际核心竞争力。只有从城乡居民医疗保险供给端进行一个制度性的改革,才有可能真正有效从根本上管控好当前我国居民医疗保险支付基金的潜在医疗支付制度风险。

三、供给侧改革问题构成我国医保基金潜在的巨大支付风险

（一）公共卫生质量

在我国社会经济发展质量水平在前进--步不断提升的基础上,公共卫生服务发展总体状况也已经开始逐渐出现与经济发展总体状况不相匹配的特殊情况。当前,我国在公共卫生服务工作上仍然存在着比较多的突出问题,疾病早期监测服务体系建设未能完全得到真正实质意义上的贯彻落实,很多患者往往会因为对各种疾病早期认识程度不足等,错过最佳治疗方案时期,导致各种小病加重引发各种大病,这会直接严重威胁到医疗保险基金分期支付的有效安全性。最为重要的一点是此种混乱状况不仅严重损害了住院病人的自身经济利益,同时也无疑是对中国各项公共医疗卫生服务工作顺利开展的一种严重阻碍。经笔者研究分析发现,如今我国的卫生行政管理体制的状态还处在医办不分的混乱状态，对于社会公共卫生组织的服务机构还是没有获得实质性的进展，没有得到足够的重视，地方政府的医疗卫生部门人员非专业型十分严重，专业知识掌握不熟练，没有经历过专业的训练，不能满足当下群众就地防控的要求，流行病的就地检测能力也就明显降低，因此公共医疗卫生服务工作的服务质量如何，成为现阶段社会人们最主要担心的一个问题。

（二）过度医疗

对于部分私立医院或者公立医疗机构来讲,为了从住院病人身上赚取更多的经济利益,极有可能继续提高住院药价,或是在完全不顾住院病人及其患者家属个人意愿的情况下继续使用高价进口、昂贵同类药物。此种情况下,为了有效避免药价虚高等不良现象的发生,政府可以结合现阶段住院医疗行业发展形势推出新的限价令,也就是对实际药价变动进行一定的把关管控,对各类进口药品的实际价格变动进行相应的价格限制。与此同时,一些公立医院,将进口药品价格提高来增加自己的医疗收入。在此种大背景下,医疗机构不采取相应措施应对这一控制策略,它们并不是通过大幅减少不必要的进口药品使用量和高价进口药品的方式，而是通过将使用高价进口药品的方式转换为诱导住院患者使用高新医疗设备技术进行检测,通过以此的方式来达到地方政府对住院药占比例和收入标准提出的更高要求，从而达到增加自己医疗收入的目的。这就容易形成以高新科技医疗设备技术检测费用为主的住院过度检查诊断费用的闹剧,不仅大大增加了住院医药管理费用,而且这也加大了住院医疗保险基金长期支付上的风险。

四、以供给侧改革制度化的改革试点化解居民支付风险

（一）构建相关考核制度

全球化社会人口的流动与分散，疾病的传播速度也会随之加快，所以我国的医疗系统、医疗机构面临着巨大的挑战，与此同时，这也未尝不是一种机遇和发展的钥匙，如果能把领导者的卫生意愿充分表达出来，那么实现医疗系统的改革也不再是问题，实行卫生医疗考核、依据法律构建起卫生考核与管理工作的框架，完善各项卫生工作考核制度。而绩效考核制度化建设就是作为一项国家重要的规范性卫生政策措施，在实施保障国家卫生立法权这一法律框架下的条件下,对各级人民政府来说,在公共卫生中合理投入各级政府专项资金非常重要，具有国家强制经济性质的基本特征,这些也是各级人民政府非常看重需要正确依法履行的重要法律义务。

人民代表大会起着重要法律监督者和指导者的作用。政府的专项经费以及其他社会组织的正确使用是对公共卫生服务考核管理工作的保障，有效地提高运行管理质量可以对社会产生积极性的影响,同时也能够加强卫生考核工作室的运行管理质量。公共卫生保险考核制度的贯彻落实及制定实施能够有效控制降低各类传播疾病，防范抵御居城乡民医疗基金延期停止支付时的一定风险。由此可见,规范各项绩效考核制度的正确合理设置，对于推进我国公共医疗卫生资源保障供给综合分配制度的医疗整体结构改革及医疗结构性的优化来讲，也都有着很重要的政策指导推动作用,不仅仅在于它已经能够广泛用于对公共医疗服务相关临床疾病出现问题发生或者预防,同时也是作为医疗疾病的相关问题上，当疾病出现时能够及时有效地解决医疗疾病的相关问题，可以作为一种重要有效的参考性医疗政策实施规范。

（二）优化医院管理体系

摒弃无政府管理的传统医疗监督管理模式,当下虽然是一个起到了决定性推动作用的市场经济黄金时代,但是我国政府仍旧可以是“无形的手”,对一切社会事物都可以进行着把握掌控。而从本质上看,通过这种调控方式可以避免不必要的医疗费用长期支出,将治疗医疗保险基金长期支付的风险成本降到最低。继续投入深化农村医药卫生管理体制机构改革。继续深化城市公立医院医疗综合管理改革,出台推进城市二级公立医院医疗综合管理改革配套指导文件,初步制定构建我国现代医院综合管理制度体系框架；初步构建居民分级就医诊疗综合服务管理模式；加快推进健康药品、医疗耗材市场供应体制改革；鼓励引导企业社会保险医疗机构进行融合发展,鼓励和支持企业资本直接出资供给医院新建、参与医院改制等通过多种形式直接投资发展高端健康医疗；大力支持发展健康医疗服务业。

五、结语

在推进医疗卫生供给侧体制改革的大背景下,以往的医疗保险基金管理模式已不能完全满足现阶段医保基金分期使用的风险需求。在此大背景下,相关主管部门仍然需要不断完善相关法律法规,结合现阶段城乡居民医疗发展趋势,根据当地居民人均经济收入水平适当制定并发出医保药品销售限价令,适当调整各级医院医保药品销售收入支付比例,以此有效降低医疗保险基金分期支付风险,医疗卫生服务体制改革创新是推动我国“十三五”期间深入贯彻实施健康中国发展战略的重要改革举措,其中推进医疗卫生服务供给侧体制改革创新是其中关键性的一环。这份研究报告认为,必须始终坚持融入深化医改,回归传统医疗卫生公益服务性质；积极探索打造健康型、创新型的医疗卫生服务创新模式和战略，加强推进医疗卫生体制改革创新。当然,医疗卫生服务供给侧体制改革不仅是一项系统工作，还需要医卫界和全国社会各界共同高度关注和深入研究讨论。