俯卧位通气及支气管肺泡灌洗在重症肺炎中的应用研究进展

黄 钲，曹小平，钟医航，胡 青，杨 卓 综述，王家珍,2 审校

(1.川北医学院附属医院急诊医学科，四川 南充 637300；2.川北医学院附属三台医院重症医学科，四川 绵阳 621100)

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎是严重的社会公共卫生问题，是全球人口死亡的主要原因之一[1-3]。肺炎的严重性决定于3个主要因素：肺炎局部严重程度，肺部炎症的播散程度和全身炎性反应程度[4]。2019年，美国感染疾病学会/美国胸外科学会发表的《成人社区获得性肺炎的诊断和治疗指南》指出，重症肺炎诊断的主要标准为：(1)需要气管插管机械通气；(2)脓毒症休克经积极体液复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准为：(1)呼吸频率大于或等于30次/分；(2)氧合指数小于或等于250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮大于或等于20 mmg/dL；(6)白细胞减少症(白细胞计数小于4×109/L)；(7)血小板减少症(血小板计数小于100×109/L)；(8)体温降低(中心体温小于36 ℃)；(9)低血压，需要液体复苏。如果肺炎患者符合1项主要标准或大于或等于3项次要标准者即可诊断为重症肺炎[5]。严重的肺部感染是重症肺炎的最常见形式，其发展迅速、病程长，易引起呼吸衰竭，累及其他多器官，进而影响患者生活质量。重度肺部感染患者肺部会出现高通透性水肿、充血、炎症性渗出、呼吸道分泌物增多等，对其呼吸功能影响较大，且多伴有深部痰液引流不畅、肺不张、肺实变等。目前，重症肺炎的治疗主要包括以抗感染、呼吸支持为主的器官支持、营养支持、维持内环境稳定等对症处理[6]。重症肺炎的基础治疗已经取得了一定成效。有研究显示，俯卧位通气、支气管肺泡灌洗(BAL)在重症肺炎的治疗中发挥了重要作用，取得了较好的效果。目前，俯卧位通气仅推荐用于中、重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，但无确切的指南推荐。俯卧位通气、支气管肺泡灌洗在重症肺炎患者中的应用一直是国内外学者的研究热点，本文对相关研究进展进行了综述。

1 俯卧位通气在重症肺炎中的应用

俯卧位通气是利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位状态下进行机械通气，主要用于改善ARDS患者的氧合状态[7]，是一种重要的肺保护通气策略。1976年，DOUGLAS等首次报道了俯卧位通气可改善重症肺炎合并ARDS患者氧合情况，有利于痰液引流。肺泡大量塌陷是肺炎合并ARDS的病理生理改变的基础，主要表现为肺容积、肺顺应性降低、通气血流比例失调。通过Gattinoni分区[8]，肺炎合并ARDS患者肺部从上到下分为过渡通气区、可复张区、实变区。对于可复张性高的患者，积极的肺复张手法对复张塌陷肺泡、改善肺内分流及低氧血症具有重要意义，这为俯卧位通气作用于肺炎合并ARDS患者提供了病理生理支持。俯卧位作用于重症肺炎患者的机制主要为：(1)促进分泌物排出，减少炎症因子刺激[9]；(2)改善通气血流比例[8-10]；(3)减少肺不张[10-11]；(4)减少肺劳损等[10-11]。

2020年，在新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)危重症患者的诊治中，俯卧位通气被写入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[12]。俯卧位通气在较轻ARDS及肺炎等疾病中发挥着重要作用。BIANCHI等[13]通过构建轻度急性肺损伤(ALI)模型发现，与仰卧位通气比较，短时间俯卧位通气(1 h)能降低老鼠肺部炎症，减少肺部损伤等。国外有研究表明，肺炎是ARDS的主要危险因素之一[14]，对于重症肺炎合并ARDS患者可采用俯卧位通气。关于俯卧位通气的时长一直是国内外学者争议的热点，目前争论较多的是长时间俯卧位通气(至少12 h)，包括新冠肺炎患者，在无禁忌证的情况下，推荐清醒俯卧位通气(大于12 h)[12]。2017年，MUNSHI等[15]分析近12年来的8项随机试验时发现，长时间(至少12 h)使用俯卧位通气可降低中度至重度ARDS患者病死率，且安全可行。但有学者指出，早期应用长时间俯卧位通气治疗(通气时间大于16 h)才有意义[16-17]。有学者认为，俯卧位连续通气(至少72 h)也可改善严重社区获得性肺炎和ARDS患者氧合[18]，且安全可行。然而，有研究指出，短时间俯卧位通气(通气时长每次大于或等于1 h，每天3～5次，)也能有效改善新冠肺炎引起的ARDS患者氧合状况，促进患者康复，同时不影响患者血流动力学变化[19]。国内有大量文献报道了不同时长的俯卧位通气能不同程度地改善重症肺炎患者氧合及预后等，这可能跟每位研究人员的研究方案、纳入研究对象数量及控制偏倚能力有关。国内最近一项纳入12项随机试验的meta分析显示，俯卧位通气能有效改善重症肺炎患者氧合指数、氧分压和血液氧饱和度，并可降低二氧化碳分压[20]。2017年，有学者首次采用体外膜肺氧合与高频振荡通气结合并俯卧位通气治疗严重耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌性肺炎并发气胸患者，结果显示，该组合疗法可提供安全的呼吸支持，使气压伤风险降到最低，并可使坏死性肺炎患者分泌物更好地排出[21]。同时，国外研究表明，俯卧位期间行心脏超声也是可行的，且肋下视图是俯卧位患者血流动力学评估中的重要补充，这为动态观察患者病情变化提供了可能[22]。总之，俯卧位通气通过改善通气血流比例、减少肺不张、促进分泌物清除、减少肺劳损等，从不同程度改善患者预后。同时，俯卧位通气具有操作简单、成本低且无创等优点。

俯卧位通气相关并发症较少见，主要是气管导管阻塞或脱落、压疮不良事件[15]、血流动力学改变等，但通过规范的护理操作、早期发现可以很大限度地避免上述情况发生。 俯卧位通气作为一种重要的肺保护通气策略在改善患者氧合、预后中发挥着重要作用。目前，俯卧位通气开始时机、持续时间、有效判断标准及并发症的预防仍为研究热点。现有证据表明，俯卧位通气可以改善ARDS患者预后，对于重症肺炎合并ARDS患者，俯卧位通气同样适用。如无特殊禁忌证，建议早期行俯卧位通气，同时应关注俯卧位通气引起的并发症，降低不良事件发生率。

2 BAL在重症肺炎中的应用

BAL于1974年开始推广使用[23]，其是在纤维支气管镜检查基础上发展起来的一项新技术。BAL利用支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并随即吸出，收集肺泡表面有效液体，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法，包含全身麻醉下经卡伦双腔管行一侧全肺灌洗、经纤维支气管镜灌洗两种方法。

临床上使用BAL的常见情况包括：对免疫功能低下患者进行机会性和非典型性呼吸道感染检查；无法解释的影像学肺浸润或低氧血症；怀疑与肺炎有关的ARDS，并且从气管吸出物或痰中未鉴定出明确的微生物样品等。BAL不仅可以为感染性疾病的诊断提供线索，如结核、真菌、病毒、细菌等[24-25]，还可以提供一些线索来支持某些非感染性疾病的诊断，如弥漫性肺泡出血、肺泡肺蛋白沉着症、嗜酸性肺炎、超敏性肺炎、间质性肺病、慢性铍中毒、存在恶性细胞和石棉暴露等[26-28]。此外，BAL具有诊断原发性和继发性恶性肺部病变的潜力[27]。BAL作用于重症肺炎患者主要机制为：(1)第一时间获取病原学标本，为后期精准抗病原学治疗提供依据；(2)灌洗液的回收减少了病原微生物在肺内的浓度；(3)促进深部痰液引流；(4)减少肺不张。

1999年，欧洲呼吸学会提出BAL标准化规范[29]。近年来，BAL的作用及其良好的安全性广泛引起了人们的注意[30]。2017年，我国发表了《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》(以下简称共识)，规范了BAL操作[31]。同时，该共识指出，对灌洗部位的选择应遵循近期影像学资料：(1)病变局限者采取病变部位肺泡灌洗；(2)双肺弥漫性病变采取左上叶舌段或右肺中叶段肺泡灌洗[31]。但国内外仍缺乏有关BAL对多种肺部疾病诊断实用性的文献报道。国内外学者通过前瞻性单中心研究发现，BAL可缩短新生儿/成人重症肺炎有创机械通气时间，并可降低并发症发生率、住院费用等，对患者有显著疗效，且无明显不良反应，而且肺部超声检查是及时检测BAL效应的有效工具。与单独使用纤维支气管镜进行BAL相比，重症肺炎行机械通气的BAL结合振动痰引流的治疗更有效，可改善患者呼吸功能，减少感染概率，缩短机械通气时间、ICU住院时间，并可提高患者康复能力。BAL病原体阳性患者病死率高于病原体阴性患者。对于重症肺炎患者，在严格遵循适应证及禁忌证的情况下，BAL规范操作是一种安全有效的方法。

BAL相关并发症较少见，其术中及术后并发症主要包括：影响心律和传导，但多数具有病理学意义的影响是短暂的，且与患者基础心脏疾病有关[32]；短暂性低氧血症，BAL后一过性体温升高(在多达30%的患者中可见)，可能与炎性反应有关；支气管痉挛和极少的气胸等[26]。目前，BAL是否会引起感染扩散及BAL对重症病毒性肺炎是否有效，一直是存在争议的问题。2017年专家共识指出，对于肺部感染性疾病患者，在BAL过程中防止感染扩散，采用60～120 mL灌洗剂量分次灌洗是不错的选择，这可在很大限度上避免了上述情况的发生[31]。即使病毒性肺炎患者痰液量少,BAL也可在很大限度上减少病原微生物的浓度。

BAL对于重症肺炎患者既是一种检测手段，更是一种治疗手段。BAL在病原学的获取、深部痰液的引流、痰栓的去除等方面发挥了重要作用。BAL可改善重症肺炎患者预后。基于现有证据，BAL良好的安全性为以后更多的临床试验提供了可能。

3 小结与展望

肺炎是严重的社会公共卫生问题，增加了社会的经济负担。一旦发生重症肺炎，患者预后多较差。目前研究表明，俯卧位通气、BAL在重症肺炎的诊疗中发挥了重要作用，但其是否明确有效，可能需要大规模的循证医学证据。常规吸痰管难以清除支气管深部黏稠痰液及痰栓，血块和分泌物阻塞支气管可导致肺不张，大量痰液积聚气道可加重肺部感染等。俯卧位通气、BAL可通过促进痰液引流，降低肺不张发生率，改善患者预后。二者联合效果是否更佳，需要进一步验证，这也是我们下一步的研究方向。