3D腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术治疗的手术护理配合

张陆烨

手术是治疗妇科恶性肿瘤的有效手段，随着医疗水平与医疗科技的发展，手术设备与技术越加完善[1-2]。3D 腹腔镜具有手术视野的三维立体感和手术操作的纵深感，是对传统腔镜技术的进一步发展和有益补充，由于更接近立体真实的视觉，在手术中操作更便利，发生操作错误更少[3]。本研究拟总结3D 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术治疗的手术护理配合经验，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2019年1月至2020年12月浙江省慈溪市妇幼保健院收治的行3D 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术治疗患者43例，年龄32 ～75岁，中位年龄55.5岁；原发疾病为子宫内膜癌24例，子宫颈癌19例。

1.2 方法及结果 采用气管插管全身麻醉，行3D 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术治疗。手术时间（176.76±53.97）min，术中出血（131.86±213.89）ml；1例因术中损伤髂外静脉出血1 100 ml，予输注去白细胞悬浮红细胞，1例因盆腔粘连严重无法暴露中转开腹，其余手术顺利完成，术后留置导尿管及负压引流管，无严重并发症发生。

2 护理

3D 腹腔镜手术的开展为妇科恶性肿瘤手术治疗提供了更为清晰的手术视野，更加立体的手术操作图像，便于手术顺利开展。3D 腹腔镜系统价格昂贵，部件精密，使用前后应仔细检查，使用时轻拿轻放，严格按照操作说明执行。因手术使用仪器设备器械多，要求器械护士熟悉手术步骤及器械性能，掌握术者操作习惯，紧跟手术进程。巡回护士则需加强术前访视，告知患者手术注意事项，缓解不适情绪，提高患者配合度。

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 巡回护士术前1 d 至病房进行术前访视，了解患者基本情况及手术方案，向患者及其家属介绍手术目的、手术室环境、手术体位配合要点及麻醉注意事项，告知术前备皮、禁食禁饮及正确穿着弹力袜的重要性，避免携带贵重物品进入手术室，取下活动的假牙及身上的配饰。同时做好患者及其家属的心理护理，缓解不适情绪，给予情感支持。

2.1.2 器械与物品的准备 手术所需仪器设备及手术用物准备齐全，检查性能完好，处于备用状态：3D腹腔镜内镜、图像处理装置（OLYMPUS EVIS EXERAⅢCV-190）、光源（OLYMPUS EVIS EXERAⅢCLV-190）、3D 成 像装置（OLYMPUS 3DV-190）、3D 监 视 器(SONY LMD-3251SC)、3D眼镜、超声高频外科集成系统（GEN11）、高频电外科手术系统（FORCE TRIAD）、气腹机、两路吸引装置、一次性使用穿刺器套件、多种型号标本袋、常规腹腔镜器械、腹腔镜专用器械及中转开腹备用器械。

2.2 术中护理配合

2.2.1 巡回护士的配合（N4层级手术室护士，即N3 层级满5年，副主任及以上职称）2.2.1.1 预防低体温 患者术前禁食及禁饮、紧张焦虑情绪、手术室低温环境、手术区域消毒、使用麻醉药物、未加温的静脉输注溶液、血制品及腹腔冲洗液等均会增加患者低体温的发生率，合理采取综合保温措施预防患者低体温的发生至关重要。（1）不同季节，巡回护士根据体感，术前30 min调节手术室温度至21～25 ℃。患者入室后随时调节室温，确保患者核心温度≥36 ℃。（2）规范使用3M升温系统及加温毯，根据患者核心温度按操作规程调节温度，注意防止患者热损伤的发生。（3）规范使用恒温暖箱，按操作规程设置温度为37℃加温腹腔冲洗液。（4）规范使用输血输液加温器，输血温度设置为38℃，输液温度设置为37～39℃（加热影响正常药效发挥的药物禁用）。

2.2.1.2 安置体位 安置体位前调整弹力袜，确保无褶皱。（1）患者均采取改良膀胱截石位，托腿架高度距手术床面10cm，与床尾夹角呈45°；麻醉前让患者下移身体，使尾骨超过手术床坐板下缘10 ～15 cm，嘱患者将双下肢放于托腿架上，托腿板支托于小腿肌肉丰满处，根据患者主诉调节托腿板的角度及前屈度，使膝关节以上部位与腹部近于水平位，大腿间夹角呈100 ～110°。双下肢用包布覆盖后约束带固定[4]。臀部、腓肠肌下加用体位垫，避免压力性损伤。（2）在患者两侧肩中部放置肩托，加用体位垫。因选择颈内静脉作为静脉通路，需防止导管扭曲、受压、折叠。（3）嘱患者双上肢内旋内收，紧贴躯干，并用其身下布单包裹，避免接触手术床金属配件。因选择桡动脉进行动脉测压，包裹时应松紧适宜，防止动脉测压装置扭曲、受压、折叠，避免压力性损伤发生。（4）操作中注意人文关怀，避免不必要的身体暴露，及时询问患者舒适度，如有不适，立即调整。术中需加强对患者双下肢末梢循环的观察，术毕依次放置小腿于水平位，避免神经损伤。

2.2.1.3 仪器设备及物品管理 3D 腹腔镜系统放置于手术床床尾正中，其左侧放置超声高频外科集成系统及高频电外科手术系统，右侧放置CO2气腹机。手术床左侧稍远处放置辅助显示屏，位置以便于助手观看配合术中操作，同时不影响人员走动为宜。手术正式开始前，巡回护士与器械护士配合连接各仪器设备，注意避免腔镜套污染，正确连接3D 腹腔镜内镜电缆，确认视频接头的UP 标识朝上咔嗒连接并轻拉确认固定牢固，以免损坏图像传感器,调试设备至使用状态。为避免高强度照明，内镜先端部的温度过高导致黏膜灼伤，应配合术者调节光源至精准操作所需最低亮度。协助术者佩戴3D 腹腔镜眼镜，注意舒适度，避免污染无菌区，术毕用酒精湿巾擦拭消毒后归位。为便于术中术者操作，导尿管留置时球囊加注液体量需提前与术者核实（常规注入3 ml），术毕及时加注液体以防导尿管滑脱。

2.2.1.4 CO2气腹压力控制 手术开始前，巡回护士应再次查看CO2在吊塔的连接口是否连接准确无误，以免与O2连接口混淆。在建立CO2气腹前，根据患者实际情况，与麻醉医生沟通设定气腹压力12 ～15mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。手术开始，配合术者使用气腹针采用3L/min低流量注入CO2，确认穿刺进入腹腔无误，脐孔处置入10 mm Trocar 后调节流量至19 L/min 高流量注入CO2。术中，根据患者生命体征及手术配合需要实时调节气腹压力及CO2注入流速，检查有无出血点时可适当降低气腹压力。术毕及时关闭气腹机。

2.2.2 器械护士的配合（N3 层级手术室护士，即手术室专科工作经验满6年以上，并取得主管护师职称）

2.2.2.1 一般配合 术前20 min 提前洗手上台，与巡回护士共同清点手术用物，有序摆放。检查器械的完整性和功能性，特别关注腔镜器械的细小部件有无缺失、连接是否紧密、转换帽有无裂缝、弹性是否良好、气腹针管芯是否通畅，检查3D腹腔镜内镜各部件是否有明显划痕、变形、部件松脱或其他异常，内镜弯曲部的表皮有无松垂、膨胀、划痕、孔洞，镜头有无划痕、裂缝、缺口。为避免内镜损坏，搬运时可用右手握住通用电缆和操作部，用左手握住视频接头和光导接头。协助消毒、铺巾，连接仪器设备并调试至使用状态，调试内镜，向每个方向缓慢操作角度控制旋钮，确保角度控制功能完好。妥善固定仪器设备连接线，避免缠绕影响手术配合，预留足够长度便于术者操作，避免污染。

2.2.2.2 手术配合 建立人工气腹前，需递5% PVP 棉球再次消毒脐孔，递11号刀片，横行切开脐孔皮肤、筋膜、腹膜10 mm，协助垂直穿刺气腹针及10 mm Trocar，Trocar 芯拔出后收回妥善放置，紧密连接充气管于Trocar三通道阀门装置形成CO2气腹，递3D 腹腔镜镜头探查盆腹腔。腹腔镜监视下，根据手术需要配合于腹壁第二至五穿刺孔置入合适型号Trocar，递腹腔镜操作器械，探查盆腹腔。为保证手术视野清晰，避免内镜的物镜温度过低置入腹腔后出现薄雾影响操作视野清晰度，使用前可先将内镜先端部浸泡在36 ～37 ℃的0.9%氯化钠注射液中加温。

靠近器械护士侧Trocar三通道阀门装置另接一路吸引装置，手术操作产生烟雾时，保证CO2气腹足够且不影响术者手术操作的情况下，及时打开阀门快速排除烟雾并关闭。配合助手置入举宫器举宫，避免无菌区污染。递超声刀、抓钳、分离钳及输尿管钳。各区域淋巴结分别置于标本袋及时从Trocar 取出，与术者、巡回护士核对，注意区分左右侧，妥善放置并及时用标本固定液固定。递Ligasure 凝切右侧圆韧带、骨盆漏斗韧带，夹切、缝扎右侧卵巢动静脉，同法处理左侧。双极电凝左、右侧子宫动静脉，及时递持针器和泰科923 缝线缝扎加固止血，并用超声刀切断。经阴道牵引取出子宫及双侧附件，递提前准备的外包无菌橡胶手套的纱布阴道塞填堵阴道口，防止漏气。准备泰科884 可吸收缝线连续缝合阴道残端及盆腔腹膜，递冲洗管0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔。视具体情况准备可吸收止血纱，扇形折叠放入Trocar。探查盆腔各处、穿刺孔未见异常，清点手术用物无误，检查手术器械完整性良好。双侧髂窝内各置一根负压引流管，外连负压引流球。缓慢排出CO2拔除Trocar，泰科887 可吸收缝线缝合各穿刺孔并固定引流管，无菌敷贴覆盖伤口。通过Trocar 取放缝针时，仔细核对数量、检查完整性。

手术视野清晰是手术开展的重要前提，术前准备干净纱布配合扶镜手调整镜头焦距，术中随时观察气腹压力，避免因充气管连接松脱发生漏气，及时清除烟雾，血液、黏液或组织碎屑粘在内镜先端的导光束上导致操作视野昏暗时应及时配合术者小心抽出内镜，使用湿纱布擦拭，确保手术操作的安全性。术中合理修剪缝线长度便于术者缝合操作，及时收回手术器械，清除血痂、组织、缝线残端后归位，抓取器械间隙，清洁超声刀头、Ligasure刀头，去除双极电凝钳焦痂，以便发挥所需切凝效果，减少出血，缩短手术时间。冲洗管避免漏水破坏无菌区。术后仔细清点器械、缝针、纱布、纱条数量，检查完整性，尤其注意缝针、阴道塞内纱布数量，超声刀及Ligasure 刀头完整性，内镜各部件及其余配套设备是否完好，整理视频电缆或通用电缆时盘曲直径适宜，勿小于12 cm。手术标本与术者及巡回护士核对无误后送检。