四联疗法治疗盆底失弛缓型便秘临床研究*

赵伟 单祖奇 陈娟**

(1.西安市中医医院,陕西 西安 710021;2.西安市临潼区中医院,陕西 西安 710600)

盆底失弛缓型便秘是指以缓慢进行性加重的排便费力、排便时间延长、直肠肛门堵塞感或排便不尽感等为主要临床表现的一组综合征，患者由于盆底肌存在随意性或反射性异常，在排便时不能有效放松，甚至出现反常收缩，使肛直角无法充分伸展，致排便阻力增大而引起排便困难[1-3]。目前，盆底失弛缓型便秘的治疗方法很多，但都有各自的局限性，故治疗效果往往不尽人意。本研究为探讨联合疗法治疗盆底失弛缓型便秘的临床疗效，采用扩肛疗法、肛门直肠生物反馈、穴位按压加中药汤剂口服四种疗法联合应用治疗盆底失弛缓型便秘40例，并与单纯肛门直肠生物反馈治疗40例相比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料 本研究经医院伦理委员会审批后，选取2018年12月—2020年1月在我科诊断为盆底失弛缓型便秘患者80例，并按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各40例。治疗组中男18例，女22例；年龄最小22岁，最大65岁，平均(44.85±13.13)岁；病程最短0.25年，最长19年，平均(9.11±4.99)年。对照组中男16例，女24例；年龄最小23岁，最大61岁，平均(44.55±12.46)岁；病程最短0.5年，最长20年，平均(9.48±5.63)年。两组患者在性别、年龄、病程、治疗前便秘症状严重程度积分(见表2)、治疗前生活质量积分(见表3)等方面经统计学分析，P>0.05，具有可比性。

1.1.2诊断标准[4-10]①诊断为功能性便秘(参照2016年发布的《国际功能性胃肠疾病(FGIDS)-RomeIV》中相关标准);②伴有盆底失弛缓症状：排便费力、排便时间延长、直肠肛门堵塞感或排便不尽感等[4];③伴有盆底失弛缓体征：肛门指诊可扪及静息状态下肛管张力较高，嘱患者做排便动作时，可扪及肛管及盆底肌不仅不松弛，反而收缩。或可触及耻骨直肠肌肥厚[5];④辅助检查：直肠肛门测压显示排便时盆底肌出现矛盾运动，或者伴有直肠的感觉功能下降[6]。

1.1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准；②自愿参加本试验并签署受试知情同意书者；③性别不限，年龄介于18岁～65岁之间。

1.1.4排除标准[11]①由消化道器质性疾病或全身系统性疾病引起的便秘；②诊断为盆底松弛、肠易激、慢传输等或其他类型便秘的患者；③合并疼痛、认知障碍、精神心理疾病的患者；④处于生理期的女性患者；⑤有影响研究结果因素的患者。

1.2治疗方法[12]治疗组采用扩肛疗法、肛门直肠生物反馈、穴位贴敷加中药汤剂口服四种疗法联合应用。扩肛疗法：嘱患者以屈髋屈膝的姿势侧卧于治疗床，医生将右手食指涂上石蜡油，对肛周肌肉进行局部按摩，待其松弛后，将食指缓慢伸入肛内，分别向肛门的右侧、后侧及左侧三个方向牵拉肛周肌肉，且每个方向持续牵拉2～3 min，退出食指，继而用一次性肛门镜润滑后缓慢插入患者肛内约6 cm，并保持10 min后取出，每天一次。生物反馈疗法：治疗前嘱患者将大小便排空，向患者详细讲解人体盆底肌群及肛门直肠在正常排便过程中的动态变化过程,说明生物反馈治疗的主要目的、原理、训练方法及注意事项，使患者对治疗的全过程有所了解，减轻患者的紧张，取得患者配合。然后嘱患者以屈髋屈膝的姿势侧卧于治疗床，全身放松。使用宁波迈达医疗仪器有限公司研发的生物反馈系统,校准成功后，经肛门置入带导管的球囊,深度约10 cm,按预先设定好的凯格尔模板进行治疗。其基本动作是：患者用盆底肌最大收缩力量的三分之一来收缩肛门，并保持这些肌肉收缩10 s，再慢慢放松10 s后，重复训练，以此来锻炼盆底肌肉的稳定性和协调性。生物反馈治疗仪的显示屏上有一条预先设定好的模板轨迹，代表盆底肌收缩所产生的肛门压力，患者训练时与医师可通过观察显示屏上的动画运行轨迹实时了解目前的训练情况，若动画运行轨迹与预先设定的模板轨迹相偏离，说明训练中存在问题并及时予以纠正。若动画运行轨迹与预先设定的模板轨迹完全重合，说明患者的训练正确，此时应嘱患者仔细体会，并给予适当鼓励，增强其自信心。治疗每天一次，每次30 min，通过不断的反复训练，最终使患者达到无仪器帮助下依然能够完成正常的排便动作。穴位按压疗法：嘱患者俯卧位于治疗床，选取八髎穴，医生用双手大拇指对准左右相同穴位，按上髎、次髎、中髎、下髎穴的顺序依次用力按压，以患者感到局部酸胀感为佳，每对穴位持续按压1 min，连续做三个循环，每天一次。中药疗法：主方包括炙黄芪20 g，太子参15 g，生白术60 g，炙甘草6 g，当归15 g，白芍20 g，木瓜15 g，陈皮12 g，升麻6 g，醋北柴胡12 g，麸炒枳实20 g，厚朴20 g，焦三仙各12 g，火麻仁15 g，瓜蒌仁15 g，酒川牛膝12 g，并对不同患者适当进行随证加减。以上所用中药均由我院中药房提供，煎药室代煎，每日一剂，早晚分服。四联疗法连续治疗一个月，其中每10 d为一个疗程。

对照组采用单纯的肛门直肠生物反馈疗法，连续治疗一个月。

1.3观察指标 ①观察两组患者的临床疗效；②观察患者排便频率、排便费力情况、排便不尽感、腹痛、排便时间、排便辅助、如厕未排次数多项便秘症状指标，并采用便秘评分系统量表(Cleveland Constipation Score，CCS)[13]对其进行积分；③观察患者生活质量情况，并采用便秘患者生活质量自评量表(PAC-QOL)[14]中文版[15]对其进行积分。

1.4疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[16]进行制定。 痊愈：便秘的临床症状完全消失或基本消失，95%≤疗效指数≤100%；显效：便秘的临床症状明显改善，66%≤疗效指数<95%；有效：便秘的临床症状有所改善，33%≤疗效指数<66%；无效：便秘的临床症状未见明显改善，甚或症状加重，疗效指数<33%。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较 结果见表1。

2.2两组患者便秘症状严重程度积分比较 结果见表2。

2.3两组患者生活质量各项因子积分及总积分比较 结果见表3。

表1 两组患者临床疗效比较(n)

表2 两组患者便秘症状严重程度积分比较分)

表3 两组患者生活质量各项因子积分及总积分比较分)

3 讨论

盆底失弛缓型便秘，是肛肠科的难治性疾病之一，常常给患者精神、心理上带来极大的痛苦，严重影响患者的生活质量[17]。目前，治疗盆底失弛缓型便秘的方法很多，但都有各自的不足及局限性。西药短期效果尚可，但长期效果欠佳且易形成依赖。手术治疗效果有限，需慎之又慎。中医药治疗有其独特的优势，但起效较慢。因此，在盆底失弛缓型便秘的治疗中，应遵循联合疗法的思路，充分发挥中西医各自优势，寻找最佳组合，提高临床疗效。

扩肛疗法中，食指及肛镜作为一种异物，可以直接刺激直肠末端的神经节及局部感受器，激发其正反馈，并在中枢神经系统的调节作用下，使直肠产生强烈的排便反射。持续的扩肛可以使肛门直肠周围肌肉及部分盆底肌受到牵伸，从而使其失弛缓状态得到缓解[18]。该方法可即时见效，但持续效果欠佳。肛门直肠生物反馈是通过生物反馈治疗仪获得排便时肛周肌群的生理信息，并将信息以动画、曲线或声音等患者可感知、易理解的反馈信息表现在生物反馈治疗仪显示屏上，患者通过显示屏上信息的改变可以直观地感知其排便时盆底部肌肉的功能状态。随着自身调节肌肉的舒缩状态和持续时间的改变，显示屏上的信号也随之改变。并在专业治疗师的指导下不断进行调整，纠正异常的肌电活动，出现正确排便动作时，治疗师会及时告知患者，让其仔细体会，通过“动作-反馈-学习-再动作”的良性循环过程，加强中枢神经对盆底肌群的自我控制，逐渐建立正常的盆底肌群协调运动,最终形成正常排便反射，从而达到治疗盆底失弛缓型便秘的目的[19]。该方法见效周期较长，部分患者因初期治疗效果不明显，容易中途放弃治疗。八髎穴属于属于足太阳膀胱经的腧穴，其经别下尻五寸，别入于肛，根据“腧穴所在，主治所在”“经脉所过，主治所及”的原则，按压八髎穴可以调气通腑、舒筋缓急，对治疗盆底失弛缓型便秘有一定的作用，且简单易操作，患者乐于接受[20]。中医认为本病病机主要是中气不足，气机失调、推动乏力，以致大肠传导失常、糟粕停聚肠道，故治疗应以补通塞。方中炙黄芪、太子参、生白术、甘草益气健脾；当归养血和血、润肠通便；白芍养血柔肝；木瓜舒筋通络；陈皮理气醒脾，使补而不滞；升麻、柴胡升提下陷之中气，枳实、厚朴下气除满，四药配伍，一升一降，调畅气机，共凑升清降浊之功；焦三仙调和脾胃；火麻仁、瓜蒌仁以润肠通便；酒川牛膝引药下行，滋补肝肾。诸药配伍，共凑益气健脾、调畅气机、舒筋通络、润肠通便之功效[21-22]。中药疗法从整体出发，调理人体的功能状态。四种疗法联合应用，各取所长，标本同治，从而提高临床疗效。

本研究结果表明,治疗组的总有效率明显高于对照组,说明扩肛疗法、肛门直肠生物反馈、穴位按压加中药汤剂口服四种疗法联合能够有效提高盆底失弛缓型便秘患者的临床疗效。两组患者治疗前后组内比较，治疗后各便秘症状严重程度积分均较治疗前显著降低，具有显著差异(P<0.05)，说明不论是四种疗法联合应用还是单纯肛门直肠生物反馈疗法都可以改善盆底失弛缓型便秘患者的临床症状；治疗后两组组间比较，治疗组各便秘症状严重程度积分均低于对照组，具有显著差异(P<0.05)，说明扩肛疗法、肛门直肠生物反馈、穴位按压加中药汤剂口服四种疗法联合应用在改善盆底失弛缓型便秘患者的临床症状方面优于单纯肛门直肠生物反馈疗法。两组患者治疗前后组内比较，治疗后生活质量各项因子积分及总积分均较治疗前显著降低，具有显著差异(P<0.05)；治疗后两组组间比较，治疗组生活质量各项因子积分及总积分低于对照组，具有显著差异(P<0.05)，说明四种疗法联合应用和单纯肛门直肠生物反馈疗法均能改善便秘患者心理状况、提高生活质量，但四种疗法联合应用优于单纯肛门直肠生物反馈疗法。

综上所述，扩肛疗法、肛门直肠生物反馈、穴位按压加中药汤剂口服四种疗法联合应用治疗盆底失弛缓型便秘的疗效显著，不仅可以改善便秘患者的临床症状，而且更能提高便秘患者的生活质量。本研究从结果来看，短期效果尚可，值得临床推广应用，但远期效果需进一步观察。