张永华治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征经验

鲁慧琳 陈志雨 孟意琳 胡霖霖 张永华

睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）是指睡眠状态下反复出现呼吸暂停（sleep apnea，SA）和低通气（sleep hypopnea，SH），主要表现为夜间打鼾响亮、微觉醒、呼吸暂停和白天乏力、嗜睡，可引起低氧血症及高碳酸血症等病理改变，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。睡眠呼吸暂停包括多种疾病，临床以阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）最为常见[1-2]。流行病学调查显示，OSA 的男性发病率为13%～33%，女性为6%～19%[3]，且OSA可增加高血压等疾病的发病风险，被认为全球心血管风险加重因素之一[4]。中医古籍中对于SAHS 的相关论述较少，根据其主要临床表现，有学者将其归属于“鼾证”“鼾眠”范畴。张永华教授是中国睡眠研究会中医专业委员会副主委、浙江省中医药学会情志病分会主任委员、杭州市睡眠障碍诊治中心主任、博士生导师，在不寐病及情志病的诊疗中形成了独特的辨证思路，行医数十载，积累了宝贵的临床经验。笔者有幸跟随张老师临证学习，现浅析鼾证相关的所学所悟，以飨同道。

1 病机探析

1.1 痰 张老师认为，痰浊为鼾证发病过程中的重要病理因素，且贯穿整个疾病的始终。与痰浊相关的病机主要有痰湿内阻、痰热蕴结等。平素过食肥甘厚味，内生痰湿，脾为生痰之源，脾失健运，水谷不化，停聚于体内，痰湿阻滞于咽喉，气行不畅，则发为鼾声；肺为贮痰之器，痰浊壅盛，交阻气道，则呼吸不畅，甚则有时暂停。痰浊内聚，日久郁而化热，痰热蕴结，交阻于咽喉，以致鼾声阵阵。

1.2 火 中医上形与神密不可分，疾病与情绪亦关联密切，张老师在诊疗中尤其关注患者的情志变化，调情志以改善躯体不适，“五志皆从火化”，火为重要的病理因素。OSA 患者常出现情绪烦躁易怒，结合《内经》和古代医家对情志的理解，张永华情志辨证理论将其归为五志之“怒”，具体细分为怒、烦和躁。“怒”的程度最强，常对外发泄，属实火；“烦”的程度弱于怒，表现为心烦不舒，属虚火和郁火；“躁”，除烦以外还表现为心神不宁而易怒，可见肢体不安，属风火，临床常与烦并见。

1.3 气 张老师认为，气机失调为鼾证发生重要的病机，与此关系密切的脏腑有肺、肝、脾。肺气不利，治节无权，失于宣发肃降，水道通调失常，致痰湿停滞；情志不遂，肝失条达，肝郁气滞，疏泄太过，则肝气乘脾，脾失运化，湿浊内生；饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾胃损伤，气机升降失常，水湿运化无权，亦可致痰湿停聚，引发此病。

2 临证思辨

2.1 鼾证论治 从气痰火 张老师认为，鼾证当从痰、气、火论治，三者常常夹杂而致病，“百病多由痰作祟”，其中又以痰浊更为关键。临证时需注重三者的辨识，灵活把握中医四诊的综合信息以指导治疗。

就证型而言，临床常见痰浊壅滞、痰郁化火、痰郁气滞三型[5]。痰浊壅滞可表现为寐时鼾声响亮，夜寐不安，形体肥胖，胸闷，咯痰白稀，神疲嗜睡，健忘脘痞，舌淡红边有齿痕，舌苔白腻或白滑，脉弦滑或濡缓，治以化痰开窍，方用导痰汤、涤痰汤。痰浊日久，郁而化热，即为痰郁化火型，可表现为眠时有鼾声响亮，气粗，夜寐不安，口干便秘，易出汗，舌红苔黄腻，脉弦滑数，治拟清热化痰，方选黄连温胆汤。痰浊壅滞，兼见气机失调，则为痰郁气滞，表现为寐时打鼾，时断时续，情绪不舒，郁郁寡欢或心烦易怒，口苦纳差，咽中有痰，胸脘满闷，舌淡红苔薄，脉弦细，治拟理气化痰，方可选柴芩温胆汤、半夏厚朴汤等。

2.2 调养体质 注重痰湿 OSA 患者形体多丰腴，喜食肥甘厚味，朱丹溪在《丹溪心法》中提出“肥人多痰”“肥人多湿”，从中医体质学角度，可归属于痰湿质范畴。王琦教授[6]亦认为，痰湿体质是OSA 发病的土壤，痰湿质的个体常由于津液失其输布而致水湿停聚。

体质具有相对稳定性和个体差异性，由先天禀赋和后天获得共同影响，往往难以改变，张老师临证时将“治痰浊”贯穿始终，以缓慢纠正体质的偏颇，再根据不同个体的差异性，发挥中医“因人制宜”的诊疗特色。张老师常用二陈汤作为治“痰湿”之基础方，奏燥湿理气化痰之功，再根据具体症状加以清热泻火、开窍醒神、宁心安神等药物。

2.3 辨识情志 形神合一 张老师认为，根据中医“形神合一”理论，疾病与情绪关联密切，在诊疗中需关注患者的情志变化以改善躯体的症状。人本身是有机的整体，临证中需充分发挥“形神一体观”的思想，结合当今生物-心理-社会的医学模式，应注重心理因素。

OSA 患者常出现情绪烦躁易怒，证型多属痰郁化火型或痰郁气滞型。张老师情志辨证理论将其归为“怒”证，可分为怒、烦、躁三型。“怒”为实火，治疗应清热泻火，常用药物有龙胆草、黄芩、黄连、黄柏等；“烦”的程度弱于怒，属虚火和郁火，治以清热理气，化痰解郁，药物剂量可轻于怒，常用药物有焦山栀、柴胡、丹皮、制半夏、竹茹、香附、炒枳壳等；“躁”属风火，治拟祛风平肝，清热宁心，常用药物有柴胡、黄芩、夏枯草、蝉衣、僵蚕、石菖蒲等。

2.4 防治调摄 重治未病 中医强调“治未病”，包括未病先防、既病防变、瘥后防复。对于存在OSA 风险的未确诊者，需控制危险因素，注重“未病先防”；对于OSA 患者，应注重“既病防变”，除控制危险因素外，中重症患者还建议使用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）无创呼吸机治疗。

研究表明，肥胖与OSA 风险增加独立相关[7]。一项前瞻性研究发现，肥胖的女性较瘦的女性OSA 患病率更高，提示肥胖为OSA 的危险因素[8]。就防治OSA 而言，张老师认为，减重为重要环节。日常需忌过食肥甘厚味，尽量选择清淡低脂饮食，结合适当的运动，科学合理地减重。同时，OSA 亦是心血管疾病、代谢综合征等多种疾病的危险因素，规范地治疗本病对防治他病有益。

对于中重症患者，应提倡综合治疗，运用中医中药改善症状外，需运用无创呼吸机进行干预，避免疾病加重。CPAP 是OSA 最有效的非手术治疗方法之一，不仅可以减轻患者夜间打鼾、白天嗜睡等症状，而且还能改善患者的预后。

3 验案举隅

程某某，男，39 岁，2021 年2 月22 日以“寐差打鼾3 个月余”就诊。夜寐梦多，夜间鼾声较响，日间困倦，形体丰腴，心烦急躁，时感身热，时有头昏，纳可，大便尚调。舌淡红，苔薄腻，脉弦。辅助检查：行多导睡眠监测（polysomnography，PSG）提示睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）62 次/h，夜间血氧饱和度（Palse Oxygen Saturation，SPO2）55%，以阻塞性为主。西医诊断：阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（重度）；中医诊断：鼾证，不寐病，痰郁化火证。中药治拟清热化痰安神，以黄连温胆汤加减，拟方：制半夏10g，茯苓15g，陈皮、竹茹、炒枳壳各10g，川连6g，制远志10g，黄芩12g，夏枯草15g，合欢皮20g，白蒺藜10g，生甘草6g，14 剂，水煎服，每日1 剂，午晚温服。二诊时夜间梦多易醒，夜寐打鼾，头昏，白天精神尚可，心烦急躁减轻，舌淡红，苔薄黄腻，脉滑，予前方加菊花、薄荷各10g（后下），继予14 剂。三诊时做梦较前减少，鼾声较响，白天精神好转，心烦减轻，舌偏红苔薄腻，脉滑，予前方中制半夏加至12g，加石菖蒲10g。四诊时诸症转安，夜间鼾声、日间困倦明显减轻，复测PSG 示AHI 50 次/h，SPO270%，再进原方。

按：该患者素体丰裕，多系痰湿，痰湿上阻于气道，肺失宣降，发为鼾证；平素心烦急躁，火热偏亢，与痰浊相结，痰火上扰心神，发为不寐。痰浊壅滞气道，气机不畅，肺气不利，故鼾声如雷，甚则呼吸暂停；痰火扰乱心神，故见寐差梦多；辨为痰火扰心，治拟化痰泻火安神，方以黄连温胆汤加减，方中制半夏、陈皮燥湿化痰，竹茹清热化痰除烦，茯苓健脾消痰、宁心安神，炒枳壳理气和中，黄连清泻心火，黄芩清上焦之火，制远志安神开窍化痰，合欢皮解郁安神，夏枯草、白蒺藜清肝经之热，白蒺藜兼以解郁，生甘草调和诸药，共奏清热化痰、理气安神之功。二诊时打鼾、心烦减轻，舌淡红，苔薄黄腻，脉滑，加菊花、薄荷清头目，平肝阳；三诊时多梦心烦及白天精神均好转，舌象偏红，苔薄腻，脉滑，予加重制半夏清热燥湿化痰，石菖蒲开窍豁痰以治鼾证；四诊时诸症转安，拟进原意。

4 结语

张老师认为，鼾证的发病以痰浊贯穿始终，病机主要为痰浊壅滞、痰郁化火、痰郁气滞，需从气、痰、火论治，提供了中医辨证的新思路，为临床诊治扩宽了视角。张老师临证时注重化痰湿，调体质，以纠正体质的偏颇；充分发挥中医“形神合一”的特色，注重情志的辨识，心身同治以促进临床疗效；对于中重症患者提倡综合治疗，可运用无创呼吸机改善通气，避免疾病加重，配合日常积极减重，清淡饮食，合理运动，发挥中医“治未病”的优势。