真空辅助乳腺微创旋切术在乳腺良性疾病应用进展

王付超，林乐岷

作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院乳腺外科，黑龙江 哈尔滨 150000

真空辅助乳腺活检系统（VABB）由美国食品与药品监督管理局于1995年批准应用于乳腺肿物的活检。该系统包括内外套针、旋切刀、传送装置、真空抽吸泵、控制器及相关软件等组成。VABB可在多种影像学引导下（乳腺超声、MRI、X线）对乳腺病灶切除活检。起初VABB系统主要应用于乳腺病灶的活检，如早期乳腺癌的诊断。由于VABB通过影像学引导下精确完整切除病灶，能够获得足够量的组织样本进行病理学检查，因此广泛应用于良性乳腺疾病的治疗，如良性乳腺肿瘤的切除、乳腺炎、乳腺整形手术等，成为乳腺微创手术的重要手段。

1 VABB的不同影像引导

1.1 超声引导下VABB的应用超声是乳腺最常用的影像学检查方法。对于超声下可见乳腺病灶，应用VABB进行病灶的活检、切除，已成为常用治疗乳腺良性疾病的微创手术方式。术前应用超声观察肿块的位置，分析肿块周围的解剖结构，以减少术中副损伤及术后并发症的发生，准确定位、精准切除。超声引导下VABB手术全程在超声下进行，可减少正常组织损伤，超声更适合致密型乳房手术［1］。对于乳腺较小（压缩厚度＜2 cm）、腋尾部等特殊情况，应用超声引导具有特殊优势［2］，超声无射线损伤，容易掌握，术中可密切观察病灶的切除情况。

1.2 钼靶引导下VABB的应用钼靶引导下VABB，主要用于仅钼靶可见乳腺病灶的活检，尤其适用于乳腺的微小钙化灶。李欢等［3］研究表明X线立体定位引导微创旋切，定位准确、简便、损伤小，可早期发现乳腺癌和癌前病变，但对于乳房较薄、病灶位于腺体边缘或靠近胸大肌者应用困难。柳光宇等［4］对361例乳腺病变在X线定向立体引导下，分别应用空心针活检（ST-CNB）、真空辅助旋转活检（ST-VAB）和手术活检，结果显示手术活检、ST-CNB和ST-VAB漏诊率分别为0、2.7%和0。钼靶立体定位行VABB切除病灶，手术的质量与乳房压迫的位置、定位摄片的质量有密切联系［5］。Bahl等［6］研究发现不同体位的立体定位活检成功率有明显差异，站立位与俯卧位手术成功率分别为99.3%、95.1%（P＜0.001），站立位平均手术时间12 min，明显少于俯卧位27 min（P＜0.001）。Safioleas等［7］研究显示钼靶引导活检的灵敏度98.2%、特异度100%，但术前对乳腺病灶位置估计不准确，术后校验片发现钙化灶残留，反复定位摄片会导致辐射量增加。

1.3 MRI引导下VABB的应用对比增强磁共振成像是检测乳腺癌最敏感的方法，可以检查出临床触诊阴性，乳腺钼靶、超声不能发现的病变，但MRI假阳性率高［8］。通常MRI发现的病灶需复查超声，在超声引导下进行病灶旋切活检，但复查超声发现病灶的概率较低，仅约25%［9］；因此在欧美指南中［10］，MRI引导活检是进行核磁共振成像筛查的必要程序。Gristina等［11］应用MRI引导进行了乳腺病灶的活检，结果证明MRI引导的VABB是一种有效、安全、快速的手段。鲁伦博等［12］在MRI导引下对45例病人行旋切术进行病灶活检，其中43例成功获得病理诊断，术后无明显并发症。程流泉等［13］采用自制的装置在MRI下进行病灶定位，软件自动计算穿刺点及穿刺深度进行穿刺取样以活检，但近胸壁、皮肤及乳腺中央区的病灶定位较难，同时检查方式和高成本等原因限制了其应用。

2 VABB治疗乳腺肿块

对于辅助检查BI-RADS评分3-4A的乳腺肿块，VABB切除活检可以有效减少术后并发症，切口小且美观，术后恢复快，感染风险小。微创旋切术在影像学辅助下进行手术，切除精确，正常组织损伤小，一个切口可以切除不同乳腺象限的多发肿块，手术时间短、切口少［14］。应用旋切术治疗较大肿块（＞2.5 cm）仍有争议，主要与操作时间较长、并发症风险增加、术后残留等因素有关［15］。但随着技术经验的积累，较大肿块的VABB治疗也逐渐应用，杨迎旭等［16］应用旋切术加小切口切除巨大乳腺良性肿瘤，将旋切刀置于肿块中央进行旋切，将肿瘤实质切除约2/3后延长切口至1～1.5 cm，经切口以弯钳钝性分离肿块包膜取出，术后随访病灶无残留，乳房外形改变小，乳晕区的感觉神经及乳头勃起功能无影响。

导管内肿瘤，结合乳管镜和彩超引导下VABB治疗乳腺导管内病变，较传统手术出血量减少、切除精确、愈合快［17］。导管内肿瘤常表现为微小肿瘤，VABB切除方式可能导致瘤体破坏，不能保证瘤体完整取出，存在病灶残留可能，增加复发风险，且导管内乳头状瘤虽属于良性疾病，但具有癌变倾向，因此应用VABB切除导管内肿瘤存在争议［18］。对于乳管内肿瘤应该严格控制VABB的适应证；术前疑有多发性的导管内乳头状瘤或其他导管内病变时，不宜行微创旋切手术［19］。对于高度怀疑恶性的肿块，不建议应用微创旋切术进行肿块切除活检。

3 VABB治疗乳腺炎性疾病

VABB应用于乳腺脓肿的治疗是安全可行的。临床上较大乳腺脓肿的治疗，充分引流是化脓性乳腺炎恢复的关键。与传统手术相比，应用VABB治疗化脓性乳腺炎的手术时间短、出血少、疼痛轻、瘢痕小［20］；VABB可在超声引导下负压吸出脓液，同时清除炎症病灶及脓腔内坏死组织［21］。术后置管冲洗引流可缩短病程，减少抗生素使用，保证治疗效果且不增加复发风险。术后随访发现应用VABB治疗乳腺脓肿，可有效减轻病人换药时的痛苦，术后满意度高，乳房外形改变小，对哺乳影响小［22］。乳腺炎的术后换药过程非常痛苦，VABB的应用可大大减少病人对于换药的恐惧，提高病人依从性，缩短病程。

段梦莲等［23］应用旋切术治疗肉芽肿性乳腺炎，术后置管引流，病变区域甲硝唑联合地塞米松冲洗并少量药物创腔封存，可有效缩短治疗时间［实验组（13.9±6.58）d、对照组（18.4±7.02）d，P＜0.001］。Deng等［24］采用VABB手术完全切除肉芽肿性乳腺炎病灶，联合激素治疗可获得更低的复发率，术后置管冲洗引流，保证治疗效果的同时不增加疾病的复发风险，远期复发率更低、治疗时间少于传统手术。

4 VABB治疗男性乳腺发育症和副乳

男性乳腺发育症（Gynaecomastia）是指男性出现的乳房肥大，可有相关临床症状，临床以手术治疗为主［25］。顾书城等［26］报道，超声引导下VABB治疗男性乳腺发育症，切口微小，美容效果好，脂肪液化及感染机会少，恢复快。孙登华等［27］60例均为Ⅱb～Ⅲ度的男乳发育病人进行VABB治疗，术后乳头、乳晕形态及感觉正常，随访复查超声显示无局部复发。李庆辉等［28］研究显示采用VABB联合吸脂比乳晕切口治疗男乳发育有显著优势，手术时间大大减少［观察组（34.35±5.43）min、对照组（47.95±8.58）min］，并发症发生率（8.89%）低于对照组（24.44%），术后疼痛等并发症明显降低。亦有研究者应用VABB进行隆乳剂的取出，获得了积极的治疗效果。

副乳腺也称异位乳腺等，是女性常见先天性异常发育疾病，治疗以手术切除为主。VABB切除位于腋窝的副乳，最大风险是损伤腋窝重要血管，引起出血及血肿。谢慧君等［29］研究结果显示，在超声引导下行VABB切除副乳腺，切口感染概率（0）小于传统组（7.14%），术后患肢肿胀（3.92%）、疼痛（2.91%）、患侧肢体功能障碍（0）等并发症发生概率均小于传统手术组16.67%、23.81%、7.14%；但治愈率与传统手术无明显差异，微创手术后外形更美观、切口更小。李鑫等［30］对52例微创旋切术切除副乳的病人观察结果显示，术中均能避开重要血管、神经，术后无严重并发症发生。

5 VABB在乳腺癌诊疗中的应用

对于影像学高度怀疑恶性的乳腺肿瘤或钙化灶，需要进行病理学检查以明确诊断。临床上主要有三种方法：穿刺活检（包括细针抽吸和空芯针穿刺）、VABB切除活检、开放手术切除活检。当乳腺病灶仅表现为钙化灶，或不可触及的微小结节时，穿刺活检的成功率会降低，存在较高的假阴性率及病理低估情况［31］，开放手术寻找病灶困难，容易漏检［32］。在影像学引导下VABB切除活检，可提高活检的准确性。王强等［33］在立体定位引导下应用VABB和空心针对可疑病灶进行活检，两组活检病理准确率分别为100.0%、91.1%，钙化活检准确率分别为100.0%、95.5%，两组敏感性分别为100.0%、63.6%，两组并发症总体发生率分别为31.1%、15.6%。刘小平等［34］对比VABB活检和开放手术活检术后乳腺癌局部复发率和远处转移率差异无统计学意义，微创活检病人术后满意率更高，选择保乳手术的病人更多。陈旭明等［35］研究发现，对21例VABB活检诊断为乳腺癌的病人行保乳或乳腺全切手术，术后随访17～54个月，无乳腺癌复发和转移。

VABB系统切除组织量大，可以充分地病理取材，同时可以进行免疫组化，明确病灶的分子分型，以便临床制定个体化的治疗方案［36］。VABB活检有一定针道转移的风险［37］，因此VABB手术方案设计时一定着重考虑病人行二次手术时能够完整地切除微创旋切形成创腔、创道，避免残留及种植转移，能够达到无瘤的目的。有学者应用微创旋切术进行早期乳腺癌的治疗，但是微创旋切是将瘤组织切碎后负压吸引出体外，有创腔创道种植和肿瘤细胞残留的风险［38］，在病理学上也难以确定切缘的情况，因此不建议应用微创旋切术治疗恶性肿瘤。

6 术后并发症及应对

血肿形成及皮肤瘀斑，是VABB术后最主要并发症。术后血肿与肿块直径、数目、病灶与乳房的相对比例、是否在月经期、术中有搏动性出血及术后压力绷带移位等相关［39］，术中出血量与肿物的直径和穿刺针道数目密切相关［40］。王超等［41］研究结果显示对VABB术后加置引流管，术后总的并发症发生率为2.50%，低于无引流组的12.50%，可明显减少术后局部血肿及皮肤瘀青等并发症的发生。病灶残留是评估VABB手术效果的重要参考，切除率与病变的数量或位置无关，与病变的大小有关。有研究者采用VABB行较大（直径＞3.0 cm）肿块切除时，在超声引导下向残腔内注入肾上腺素-生理盐水混合液，辅助观察有无病灶残留，可改善手术效果［42］。病灶有潜在恶性的可能时，选择接近病灶的切口进行手术，可以利于二次行保乳手术，减少肿瘤种植转移和残留风险［43］。手术可应用双套管器械，手术及标本传输过程中避免接触手术创道，减少肿瘤细胞在创道、创口的种植，减少血行转移可能。皮肤损伤是VABB手术的另一常见并发症；对距离皮肤很近的肿块，可在肿块上方或周围注射局部肿胀液（生理盐水肾上腺素混合液）增加肿块与皮肤距离，膨胀肿块周围组织，在完全切除肿瘤的前提下可避免皮肤，减少周围正常组织损伤［44］。

7 小结

VABB治疗各种乳腺良性疾病，都获得了良好的手术效果。随着多种先进科技如人工智能（AI）、三维立体成像等技术应用于临床，真空辅助微创旋切技术必将越来越广泛地应用于乳腺良性疾病的诊治，取得更精确彻底的切除效果，不再局限于乳腺疾病的活检。VABB手术具有精确切除/活检病变，手术损伤小、并发症少。VABB的适应症必将随着技术进步与经验的积累逐渐扩大。