我国医疗机构用药安全的法律保障与策略

张芷兰，汪凌云，2，续璐，2，葛卫红，李俐

( 1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008；2.南京中医药大学中西医结合鼓楼临床医学院，南京 210023)

2022年世界卫生组织(WHO)将“用药安全”作为2022年度“世界患者安全日”的主题，提出挑战“用药无害(medication without harm)”[1]，主题的核心是通过完善体系和制度，确保安全使用药物。WHO将“用药安全”定义为“freedom from accidental injury during the course of medication use；activities to avoid，prevent，or correct adverse drug events which may result from the use of medications”[2]，即在用药过程中没有意外的伤害；避免、预防或纠正可能因药物使用造成的药品不良事件的活动。医疗机构是为患者提供药物治疗的主要场所，WHO《患者安全教程指南》中将医疗机构的用药过程分为四个基本步骤，分别是处方、调配、给药、监测[3]。几十年来，我国发布一系列相关法律法规及规范性文件规范医疗机构药物使用，覆盖从处方开具到处方审核调配、医嘱执行、药品不良事件监测等过程。本文从上述用药过程的各环节梳理我国近年来颁布的政策法规，介绍我国在保障患者用药安全方面实施的制度措施和成果，为我国医疗机构制定相应制度加强用药安全提供参考。

1 处方开具的相关法律规范

2007年国家卫生部颁布的《处方管理办法》(卫生部令第53号)[4]中规定，处方是“由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医嘱单”。因此，处方药必须由医师开具处方后患者方可使用。但是，开具处方过程也是用药差错频发的过程，如用药方案的选择错误、药品用法用量错误等。因此，《处方管理办法》第14条规定：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”除此之外，国家还制定了相关法律，规范医师的处方行为。

2019年《中华人民共和国药品管理法》(简称《药品管理法》，第十三届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议第二次修订)[5]经历第二次全面修订，将 “医疗机构药剂管理”章节修改为“医疗机构药事管理”章节，扩大了该法对医疗机构行为调整的范围。第72条新增了医疗机构用药原则，将用药的安全性放在首位。在《药品管理法》修订过程中，有立法者提出由于医师用药过度，开大处方等不合理用药问题造成许多患者伤害事件，立法机关根据提议，补充了关于合理用药的要求：“医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药”[6]。

2021年《中华人民共和国医师法》(简称《医师法》)[7]第29条强调了《药品管理法》中合理用药要求，同时允许医师在特殊情况下超说明书用药：“在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗” 。《医师法》第一次以法律形式规定了适用超说明书用药的情形，对使用药品的合法性和范围作出规定。临床上医师超说明书用药的情况十分普遍，一直以来我国法律对临床药物治疗上的超说明书用药没有相应规定，立法的空白使患者在超说明书用药时缺乏安全保障，对医师用药也产生限制。在《医师法》出台之前，我国学术团体已采取许多措施推动超说明书用药立法[8]。广东省药学会从2010年起陆续发布《药品未注册用法专家共识》、《超说明书用药参考》、超说明书用药目录、《超说明书用药循证评价规范》团体标准等文件规范行业管理。2015 年中国药理学会发布《超说明书用药专家共识》[9]。《医师法》中关于超说明书用药合法的界定条件与《药品未注册用法专家共识》的五项原则基本一致，为医师合法合理用药提供法律依据，同时通过规范医师超说明书开具用药处方行为，进一步保护患者用药安全。

2 处方审核调剂的相关法律规范

为了规范处方审核与调剂行为，国家在一系列规范性文件中，对药师提出了要求。

2007年《处方管理办法》提出医疗机构应建立处方点评制度，2010年国家卫生部发布《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[10]，对处方点评的具体操作过程和点评结果的处置进行详细规定，促使处方点评制度的落实。近年来由于药品不规范竞争严重，医疗机构用药不合理现象突出，患者用药风险增大，缺乏规章制度对医师处方用药行为进行有效监管。处方点评制度是对已开具的处方抽样点评，对发现的不合理用药问题及时通报，点评结果纳入医师的考核，提高处方质量，增强了医务人员合理用药的意识[11-12]。

2018年国家卫健委发布的《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发〔2018〕14号)[13]中规定药师是处方审核工作的第一责任人。药师应该对处方进行合法性、规范性和适宜性审核。按照规定，药师必须对每份用药处方进行审核，保障每位患者用药安全。要求处方审核在药品调配之前的进行，药师可以及时发现用药处方中的问题，并及时和医师沟通，降低发生药物不良事件的风险。同时为保障审核工作的质量，第18条还规定医疗机构要对处方审核全过程建立质量管理机制，第19条规定审核质量监测指标至少包含处方审核率、处方干预率和处方合理率。

2019年《药品管理法》[5]第72条规定医疗机构应当“对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核”。第73条规定：“依法经过资格认定的药师或者其他药学技术人员调配处方，应当进行核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。”

2020年国家卫健委发布《药事管理专业医疗质量控制指标(2020年版)》(国卫办医函〔2020〕654号)，设置了处方审核率、住院用药医嘱审核率、静脉用药集中调配医嘱干预率、门诊处方点评率、门诊处方合格率等指标[14]。

2021年《医师法》第29条规定：“医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为”[7]。这是继2019年《药品管理法》后又一次以法律形式规定医疗机构应对医师处方的合理性进行审核。

3 医嘱执行的相关法律规范

2008年颁布的《护士条例》(中华人民共和国国务院令第517号)[15]第17条规定：“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告”。

2011年国家卫生部和总后勤部卫生部颁布的《临床护理实践指南(2011版)》(卫医政发〔2011〕55号)[16]，第12章“给药治疗与护理”中规定：“护士需掌握各类药物的相关知识，在临床用药中，必须严格执行查对制度，准确、安全给药，并依法、安全、认真地做好各类药物的管理工作，同时，掌握正确的用药护理技术，注意患者的个体差异，观察和了解患者用药后反应，确保患者的用药安全”。

2018年国家卫健委发布《医疗质量安全核心制度要点》[17]，其中一项核心制度为查对制度，即“医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度”。同时强调对患者身份的查对，要求“每项医疗行为都必须查对患者身份”。1954年护理专家黎秀芳等提出了“三查七对”的查对制度，之后被国内医院普遍应用，自2005年国家卫生部开展医院管理年活动起，查对制度被列为医疗质量安全核心制度[18-21]。我国学术团体中国医院协会发布的《患者安全目标》最新版(2019年版)[22]中第一个目标即为“正确识别患者身份”，从5个方面提出了具体策略。

4 药品不良事件监测的相关法律规范

WHO的技术报告中对药物不良事件的定义包括药品不良反应和用药错误造成的伤害[2]，我国在药品不良反应方面已逐渐健全监测报告制度，而用药错误监测报告制度建设开始较晚[23]，需要更多法律法规规范用药错误监测报告活动，保障患者的用药安全。

2011年国家卫生部修订了《药品不良反应报告和监测管理办法》(卫生部第81号部长令)[24]，对药品不良反应定义为“合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应”；要求医疗机构“应当建立药品不良反应报告和监测管理制度”；“应当按照规定报告所发现的药品不良反应”。国家药监局在2018年《个例药品不良反应收集和报告指导原则》中提出可疑即报的原则，详细规定报告范围除了按正常用法用量使用药品出现的不良反应，还包括超说明书使用药品出现的有害反应以及因疑似药品质量问题发生的有害反应[25]。

2019年《药品管理法》[5]在总则第12条规定“国家建立药物警戒制度”，这是我国第一次以法律形式确定药物警戒制度。要求“对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制”，药物警戒制度的监测范围明显扩大。同时，修订后的《药品管理法》在法律责任部分首次明确了对未按规定履行疑似药品不良反应报告义务的医疗机构的处罚措施，包括警告、罚款等行政处罚。由此可见，国家在药品不良反应报告上提出更严格的要求。

2021年国家药监局发布了《药物警戒质量管理规范》(国家药品监督管理局2021年第65号)，这是继2019年《药品管理法》规定我国建立药物警戒制度以来，国家药品监督管理部门发布的首个相关配套文件[26]。

国家药品监督管理局历年发布的《国家药品不良反应监测年度报告》数据显示，来自医疗机构的药品不良反应报告占比每年超过50%，医疗机构是我国药品不良反应上报的主要机构。2012年，国家全面投入使用新监测系统[27]，全国药品不良反应报告数有了断层式提高，之后数据平稳增长。2019年后全国药品不良反应/事件报告数量再次陡增，从2019年的151.4万份增长到2021年的196.2万份，法律的修订在增长的背后起到推动作用。我国的不良反应监测报告系统一直以来依赖各主体的自觉上报，这种被动上报形式实际上对漏报情况无法进行有效监测。2016年我国探索建立了中国医院药物警戒系统(CHPS)[28]，该系统目前已在国内上百家哨点医院部署实施，通过与医院信息化系统(HIS)对接，从传统的自发报告的被动上报形式变为主动上报，进一步加强了对药品不良反应的监测[29-30]。

除了规定医疗机构对药品不良反应监测报告外，2011年《医疗机构药事管理规定》[31]还要求医疗机构建立用药错误报告制度。对用药错误的定义是“合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。”用药错误报告制度关注的是临床用药实践过程，与医务人员的行为密切相关，更强调医务人员和医疗机构的责任。2012年我国建立了全国临床安全用药监测网，鼓励自发报告用药错误[32]，2014年合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组和学术团体编撰了《用药错误管理专家共识》[33]，提出了防范用药错误的一系列策略，为用药错误监测报告制度的建设提供了参考。

2020年《药事管理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[14]设置了用药错误报告率、严重或新的药品不良反应上报率等指标。提高医疗质量安全不良事件报告率成为2021和2022年国家医疗质量安全改进目标之一[34-35]。国家相关部门对医疗机构用药错误等不良事件的监管意识不断增强。

5 结束语

我国立法机关和卫生行政部门及药品监管机构为保障患者用药安全积极行动，几十年来逐步建立了以《药品管理法》《医师法》为核心的药品合理应用及患者安全相关法律法规体系，同时还发布一系列规范性文件，如《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《医疗机构处方审核规范》《护士条例》《医疗机构药事管理规定》《药品不良反应报告和监测管理办法》《药物警戒质量管理规范》等，对处方开具、处方审核调配、医嘱执行、药品不良事件监测等涉及用药安全的各环节进行了规范。国家相关部门通过各种法律、政策，强化医疗机构用药安全意识，为医疗机构提高安全用药水平提供指导。