球后阻滞导致局部麻醉药中枢毒性反应1例：对侧眼球运动障碍

张彩虹，王开伟

(1.河南大学人民医院麻醉科，郑州 450003；2.河南省人民医院麻醉与围术期医学科，郑州 450003)

球后阻滞是眼科手术常用的麻醉方式，常见并发症包括球后出血、眼球穿孔、视神经损伤、眼部肌肉损伤等；也包括因操作不当，导致的严重局部麻醉药中枢毒性反应，如脑干麻醉等[1-3]。现报告1例球后阻滞导致的局部麻醉药中枢毒性反应病例，并详细分析引起球后阻滞并发症的原因及相应的处理策略，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，26岁，因“右眼视物模糊伴视物变形1个月”入院。术前诊断：右侧视网膜脱离？该患者在球后阻滞下行眼底手术，常规消毒铺巾，沿标准入路，回抽无血和脑脊液后，在肌锥内缓慢注入4 mL 1.25%利多卡因+0.375%罗哌卡因的混合液，操作过程中，患者无述不适。10 min后，患者自述呼吸困难，烦躁，不能吞咽，体格检查发现患者声音嘶哑、对侧眼球运动障碍，并伴有全身肌力下降。心电监护显示开始为血压升高160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率增快至110次/min，随后血压下降至87/56 mmHg，心率增快至130次/min，SpO2下降至90%。

紧急处理过程：立即面罩吸氧及开放外周静脉，同时负压吸引口腔内分泌物，辅助通气，给予呼吸支持。桡动脉穿刺进行有创血压监测及血气分析，血气分析结果示高碳酸血症，提示中枢呼吸抑制。紧急行气管内插管，机械通气，抢救过程中，患者血压出现一过性波动，给予对症处理，约40 min后，患者生命体征平稳，遂在全身麻醉下继续手术，术程无意外发生，术毕送入麻醉恢复室，患者苏醒良好，拔除气管导管，患者无诉不适，送回病房，第2天随访患者无任何后遗症发生。

2 讨论

球后阻滞是眼科手术中常用的一种麻醉方式，目前国内常由手术医师实施。通过肌锥内注射，局部麻醉药阻滞第III、IV及VI脑神经及睫状神经，从而满足手术镇痛及抑制眼球运动要求。

该患者出现对侧眼球运动障碍，根据此病例的表现，可以考虑局部麻醉药进入中枢神经系统，引起中枢毒性反应。理由如下：患者出现对侧眼球运动障碍伴随黑曚，这是局部麻醉药向中枢神经系统扩散的显著表现。局部麻醉药可通过视神经鞘膜或者视神经孔，进入脑脊液，导致相应的中枢神经系统症状的发生。也有研究[4]报道局部麻醉药直接入血，通过眼动脉进入大脑前动脉，或者颈内动脉，直接作用于中枢神经系统，出现相应的神经系统症状，故不排除中枢神经系统并发症的可能。

局部麻醉药中枢毒性反应包括：1)兴奋型，表现为兴奋、多语、烦躁不安、紧张、呼吸及心跳加快、血压增高，严重的谵妄、惊厥，甚至心脏停搏。2)抑制型，表现为抑制、嗜睡、呼吸及心率减慢、血压下降、昏迷、心跳呼吸骤停。

鉴别诊断：1)脑干麻醉。眼部区域神经阻滞最严重的并发症即是脑干麻醉，可引起呼吸心跳骤停，危及生命[5]。一般是药物应用后2 min内，患者开始表现出相应的症状；10～20 min的时间，患者表现的症状最严重；大多数患者的症状在2～3 h后会逐渐缓解。脑干麻醉的临床表现与穿刺的深度、局部麻醉药的药量、局部麻醉药物作用的部位密切相关。因此，脑干麻醉的表现多种多样，有的患者表现为兴奋、失语、听力丧失；也有患者表现为血流动力学不稳定、呼吸心跳骤停等，甚至死亡[6]。该患者有声音嘶哑、血流动力学异常，同时需要呼吸支持，故不排除脑干麻醉的可能。2)眼心反射：眼心反射是眼科手术中最为常见的反射。眼球受到刺激，导致迷走神经过度兴奋，引起相应的临床表现，称之为眼心反射。在眼底手术、斜视手术、眼眶手术及眼球手术中常常发生眼心反射[7]。麻醉深度不足、低氧血症、高碳酸血症、迷走张力增高等因素可加重眼心反射。有研究[8]表明：与阿托品相比，术前应用卡他明可明显减轻患者的眼心反射；右美托咪定注射液也有减轻眼心反射的作用。因该患者心率增快明显，无心律失常，所以该患者发生眼心反射的可能性较小。

局部麻醉药中毒后急救流程：重在预防，当在肌锥内注射局部麻醉药物时，先回抽，确定针尖不在血管内或视神经鞘内。当患者出现中枢症状时，首先应停止局部麻醉药的注射及手术操作，保障气道的通畅，面罩给氧的同时，密切留意生命体征的变化。如果患者出现惊厥，可静脉给予3～5 mg咪唑安定予以镇静[9]，如果出现心律失常或循环不稳定，则进行相应的对症处理，包括静脉使用20%的脂肪乳剂1.5 mL/kg[10]，减少局部麻醉药物的心脏毒性反应，维持循环稳定。对呼吸道不能保障通畅的患者，可进行气管内插管，综合患者的全身状况，决定是否继续手术。本病例由于出现呼吸抑制和二氧化碳蓄积的现象，因此，紧急行气管内插管，并使用血管活性药物维持循环稳定。因该患者局部麻醉药物使用量较小，引起全身毒性反应的持续时间较短，约40 min，后生命体征稳定，并继续手术。

球后阻滞最严重的眼部并发症是眼球的直接损伤，眼球视功能损伤是不可逆的，可导致患者医源性失明，大部分眼科手术医生都非常清楚这一点。而不为眼科手术医生所熟知的是，球后阻滞时局部麻醉药物导致的全身毒性反应，如心脏毒性或脑干麻醉，这些全身并发症可引起致命性灾难，给患者及其家庭以及社会造成了巨大的压力和经济负担，须引起医护人员的高度重视[11]。

总之，球后阻滞给眼科手术患者带来快速康复的同时，手术室医护人员需要意识到其潜在的并发症，并完善相应的处理流程，从而进一步提高患者的手术安全[12]。

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