呼吸机雾化吸入疗法护理实践专家共识

中国研究型医院学会危重医学专委会护理研究学组

执笔：吴为1，黄海燕1，李菠1，金歌2，邵小平3，郭慧玲1，胡恩华1，程维1，尹炜1，郝彬1，胡莉1，尤婷1

（1 华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北武汉，430022；2 郑州大学第一附属医院重症医学科，河南郑州，450052；3 上海交通大学附属第六人民医院护理部，上海，200233）

雾化吸入疗法是指应用雾化装置将雾化药液分散成微小的雾滴或液体微粒，进入患者呼吸道及肺部，使药物沉积于病灶以达到治疗疾病的目的［1］。在机械通气治疗过程中使用不同的雾化装置进行雾化给药技术已成为常规、有效的治疗方法，但在临床护理实践中，不同医疗机构以及不同I C U在使用方法上几乎没有一致性［2-3］。研究显示［3-4］，联合雾化吸入治疗的机械通气患者高达78.1%～99%。近年来，随着呼吸机雾化吸入疗法的普及和广泛应用，国内专家学者们开始关注和重视呼吸机雾化治疗的规范性和安全性，相关专家共识相继发表，《机械通气患者雾化治疗指南》于2021年正式发布［5］。该指南［5］针对呼吸机参数的调整、是否应用吸气末暂停、支气管扩张剂雾化治疗时选择按需雾化还是定量雾化治疗等医疗问题进行了推荐，但未涉及体位、吸痰、温湿化管理和雾化装置的维护等护理实践内容。呼吸机雾化吸入疗法所涉及环节繁琐，且雾化效率和治疗效果受众多因素影响，护理过程相对复杂，而以往的专家共识［6］和指南［5］中的护理实践部分需要补充和更新，优化细化相关护理策略，为机械通气患者提供雾化吸入疗法最佳临床护理实践，保障高效、安全和可重复性的呼吸机雾化给药技术。因此，中国研究型医院学会危重医学专委会护理研究学组组织国内11 所综合医院的重症护理专家和呼吸治疗师，根据呼吸机雾化吸入疗法特点及护理要点，制订呼吸机雾化吸入疗法护理实践专家共识（以下简称《共识》），以期为临床呼吸机雾化吸入疗法提供安全、标准、规范的护理指导，从而提高护理质量及雾化治疗效果。

1 《共识》形成

1.1 成立《共识》编写小组

成立以重症护理专家、呼吸治疗师、医院管理者和重症临床护理人员等12 名成员组成的《共识》编写小组，其中副主任护师3 名，主管护师9 名；硕士3 名，硕士在读1 名，本科8 名。小组成员主要负责确定临床护理问题、对具有相关临床经验的医护人员进行访谈、文献检索、编制专家咨询表、组织专家咨询及专家论证会，并对咨询结果进行汇总及统计分析。

1.2 文献检索

经过文献查阅及临床访谈确定13个临床问题，按照“6S”资源检索金字塔计算机检索相关指南网和数据库。本研究检索BMJ Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库（JBI）、国际指南图书馆（Guidelines International Network，GIN）、英国国家临床医学研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、中国指南网、Cochrane Library、PubMed、荷兰医学文摘数据库、护理文献累积索引数据库（CINAHL）、中国知网、中国生物医学文献数据库和万方数据库。根据不同临床问题设置检索词，本研究中文检索词为“呼吸机/机械通气/无创通气/无创呼吸机”“雾化吸入器/雾化器/气雾剂/吸入气雾剂/定量雾化吸入器”等，英文检索词为“Mechanical Ventilator/Pulmonary Ventilator/Respirator/Ventilator/Artificial Respiration/Mechanical Ventilation/Noninvasive Ventilation/Non Invasive Ventilation”“Vaporizers and Nebulizers/Vaporizer/Inhaler/Inhalator/Nebulizer/Atomizer/Inhalation Device/Respiratory Drug Administration/Inhalation Drug Administration/Inhalation Administration/Drug Aerosol Therapy/Aerosol Drug Therapy/Inhalation of Drugs”等。检索时间为建库至2021年10月。

1.3 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：与呼吸机雾化吸入疗法相关的文献；文献类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta 分析以及与证据密切相关的原始研究；语种为英文或中文。排除标准：文献类型为计划书或报告书、摘要、案例报告、信息不全或无法获得全文的文献，重复收录与未通过文献质量评价的文献。

1.4 证据筛选及质量评价

初步检索获得文献4 810 篇，合并去重、阅读文题和摘要后获得337 篇，阅读全文进一步检索相关内容，再次筛选获得文献30 篇。采用英国2017年更新的临床指南研究与系统评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II，AGREE II）［7］对指南进行质量评价；采用系统综述评价工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）［8］对系统评价进行评价；采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）［9］对专家共识、随机对照试验、类实验研究、队列研究等进行文献质量评价。临床决策根据证据对应原始文献的评价标准进行质量评价。纳入的文献由2 名经过系统学习循证医学的研究人员（其中1 名为JBI 系统评价研究员）独立完成质量评价并交叉核对，出现分歧由小组进行裁决。当不同来源的证据结论冲突时，遵循纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先。最终纳入27 篇文献，包括临床决策2 篇，指南1 篇，专家共识4 篇，系统评价2 篇，RCT 4 篇，类实验研究13 篇，横断面研究1 篇。

1.5 编写《共识》初稿

通过文献分析，整理出与研究主题和临床问题相关的指标，制定《共识》初稿，包括13个主题，34个条目。

1.6 函询专家遴选

遵循代表性及权威性原则，本研究采用判断抽样法邀请涉及本研究相关领域的专家作为函询专家。专家纳入标准：①专业领域为危重症领域的护理专家、呼吸治疗师；②中级及以上职称且在专业领域工作年限≥10年；③本科及以上学历；④态度积极，自愿参加《共识》的编写。

1.7 实施专家函询及专家论证

自行设计专家咨询问卷，包括3个部分。①专家邀请函及填写说明，其中专家邀请函说明本研究的目的及意义。②问卷主体，根据Likert 5 级评分法设置各级条目的重要性赋值栏，从“非常不重要”到“非常重要”依次赋值1～5 分，并设置修改栏。③专家基本信息、专家对函询内容的熟悉程度及判断依据自评表。对第1 轮咨询结果进行整理和分析，纳入同时满足重要性赋值均数≥3.50 分、满分率≥0.20 以及变异系数≤0.25 的主题和条目，结合专家意见对部分主题、条目进行删减、修改和补充，形成第2 轮函询问卷。本研究共进行2 轮专家函询，在第2 轮专家意见趋于一致的情况下结束函询，历时1个月。通过邮件或微信发放及回收问卷，电话、微信或邮件解答专家疑惑，保证问卷的有效性。

第2 轮专家函询后召开线上论证会，对第2 轮修改后的主题和条目进行逐一探讨、修订、完善和确认。各位专家根据重要性、可行性、证据质量以及利弊平衡对各项共识进行推荐级别评分，评分规则如下：2 分为“明显利大于弊”，1 分为“可能利大于弊”，0 分为“利弊相当或不确定”，-1 分为“可能弊大于利”，-2 分为“明显弊大于利”；若超过50%专家评2分，且超过70%专家评2 分或1 分，则该推荐意见共识达成，推荐强度为“强”；若超过50%专家评2分或1 分，且少于20%专家评-1 分或-2 分，则该推荐意见共识达成，推荐强度为“弱”；其他情况则视为共识未达成［10］。

1.8 形成《共识》终稿

通过2 轮专家函询和1 轮专家论证会，经专家确认无修改意见后，最终形成10个方面，共23 条专家共识。采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据级别系统（2014 版）［11］对纳入的证据进行等级划分；依据专家推荐级别评分确定各项专家共识的推荐强度。

1.9 统计学方法

采用Excel 2017 录入数据，并运用SPSS 20.0 进行数据分析。问卷回收率代表专家积极性，代表性可见专家基本信息，通过调查专家对问卷内容的熟悉程度与判断依据获得专家权威程度，通过各级指标赋值的满分率及均数获得专家意见集中程度，专家意见的协调程度采用变异系数及肯德尔系数（Kendell W）表示。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家一般资料

本研究共邀请21 名专家参与函询及线上论证会，分别来自北京市、四川省、重庆市、河南省、江苏省、上海市、湖北省、江西省、浙江省、福建省、广东省共计11个省市。21 名专家中，男6 名（28.6%），女15 名（71.4%）；年龄31～55 岁，平均（42.4±6.1）岁；工作年限10～36年，平均（22.4±8.0）年；高级职称3 名（14.3%），正高级职称11 名（52.4%），中级职称7 名（33.3%）；其中7 名（33.3%）为硕士生导师。

2.2 专家函询结果

本研究2 轮专家咨询的问卷回收率分别为21份（100.0%）和16 份（76.2%）。2 轮咨询专家权威系数均为0.91，说明专家组权威程度较高；Kendell W为0.135～0.284，具有统计学意义（均P＜0.001）。第1轮咨询各条目重要性赋值均数为3.05～4.86 分，满分率为0.14～0.86，变异系数为0.04～0.46。《共识》编写小组结合专家意见删除2个主题、9个条目，修改11个条目，对2个主题、8个条目进行合并。第2轮咨询各条目重要性赋值均数为4.19～4.94，满分率为0.50～0.94，变异系数为0.05～0.23，经小组商议，未对条目进行删减，仅对部分条目的表述进行修改。

3 《共识》内容

3.1 呼吸机雾化吸入治疗前的准备

专家共识1： 机械通气患者在进行雾化吸入治疗时，无禁忌症患者建议采用坐位或半坐卧位（床头抬高30～50°）（强推荐）。

共识说明：机械通气患者在进行雾化吸入治疗时宜采用坐位或半坐卧位，国内外研究与专家共识均对该体位进行推荐［2，12］。当处于坐位或半坐卧位时，患者膈肌下移，胸腔扩大，可增加支气管气体交换量，提高雾化治疗效果［2］。国内1 项专家共识［12］指出，对于机械通气患者，在进行雾化治疗时采用健侧卧位并抬高床头至30～50°，有利于雾化药物的沉积（证据级别：Level 5b）。此外，1 项系统评价［13］提示，床头抬高45°能降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生率（证据级别：Level 1a）。

专家共识2：进行呼吸机雾化吸入治疗前，应清理呼吸机管路中的冷凝水，避免管路的弯曲或扭结（强推荐）。

专家共识3：呼吸机雾化吸入治疗前应充分吸痰（强推荐）。

共识说明：呼吸机回路或气管导管中的任何阻塞，无论是由于冷凝水的积聚、管路弯曲或扭结，都可能导致管路变窄处气溶胶的撞击；气道出口的角度也会影响气溶胶的流动特性并增加撞击的可能性，从而造成气溶胶的浪费，影响雾化效率［14］（证据级别：Level 4b）。由此可见，在进行呼吸机雾化吸入治疗之前，整理呼吸机管路及清理冷凝水具有重要作用。此外，患者气道分泌物潴留会增加气道阻力，导致气溶胶在气道内分布不均，药物沉积率降低，从而影响雾化治疗效果［15］（证据级别：Level 5b）。因此，进行雾化吸入治疗前，应先将阻塞人工气道的痰液充分吸出。

专家共识4：呼吸机雾化吸入治疗时无需取下密闭式吸痰装置（强推荐）。

共识说明：为减少断开呼吸机回路，避免雾化气溶胶逃逸污染环境，2020年的1 项专家共识推荐机械通气患者雾化吸入治疗时使用密闭式吸痰装置［16］（证据级别：Level 5b）。1 篇源于Up To Date 的临床决策［17］提示，使用封闭式吸痰装置能减少医护人员暴露于受污染的冷凝水和气道分泌物的风险（证据级别：Level 2c）。国内学者黄慧敏等［18］的1 项Meta分析指出，与开放式吸痰装置相比，密闭式吸痰装置能预防VAP 的发生，且能缩短ICU 住院天数、降低呼吸道微生物定植率（证据级别：Level 1a）。AFHAMI等［19］则从VAP 发生率、经济成本、环境污染第方面考虑，认为密闭式吸痰装置应替代开放式吸痰（证据级别：Level 2c）。WILLIAMS 等［20］研究表明，不同型号密闭式吸痰装置对雾化吸入疗效无统计学差异。因此，呼吸机雾化吸入治疗时无需取下密闭式吸痰装置。

3.2 病情允许无创通气雾化吸入治疗时可断开呼吸机

专家共识5：无创通气治疗期间，患者病情允许可停用无创通气，建议在无创通气间歇期进行雾化吸入治疗（强推荐）。

共识说明：无创通气治疗期间进行雾化吸入治疗的两种选择，即无创通气治疗间歇期进行雾化吸入治疗，或是继续无创通气治疗同时给予雾化吸入治疗。GALINDO-FILHO 等［21］的RCT 结果显示，两种雾化吸入治疗方案在气溶胶肺沉积和肺清除率方面没有显著差异（证据级别：Level 1c）。DHAND［22］认为，无创通气治疗期间产生的高流速湍流可能会对雾化药物颗粒在肺内的沉积产生不利影响。国内指南［5］则提示，无创通气时漏气可能降低雾化时气溶胶吸入的效率（证据级别：Level 5b）。因此，建议患者病情允许时中断无创呼吸机进行雾化吸入治疗。

3.3 呼吸机雾化吸入治疗用药

专家共识6：呼吸机雾化吸入治疗前，医护人员应充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性，应尽量避免不同雾化药液的混合使用（弱推荐）。

共识说明：目前，各种雾化吸入药物，包括支气管扩张剂、皮质类固醇、抗生素、前列腺素、表面活性剂、化痰剂、生物制剂、基因和其他杂项制剂在机械通气患者中应用［23］。支气管扩张剂是ICU 中最常应用的药物之一。不同雾化药液配伍前，需要确认其物理和化学相容性［12］。KAMIN 等［24］认为，大多数雾化悬浮液是可混合的，但阿法链道酶除外，因其活性易受赋形剂的影响，如当沙丁胺醇和/或异丙托溴铵与色钼酸铵或大肠菌酸酯混合时，相同的赋形剂引起配伍反应。AKAPO 等［25］研究也证实，沙丁胺醇与其他药物共同雾化时可能会不可预测地影响雾化器释放气溶胶的效率和气溶胶的性质。MELANI［26］研究发现，雾化吸入布地奈德或二丙酸倍氯米松单独雾化使用时雾化效果更佳；不同雾化药物混合使用可能因气溶胶大小分布的改变影响气溶胶在肺部的沉积（证据级别：Level 2c）。目前，对雾化药物混合使用的物理化学兼容性，特别是对雾化效果影响的研究较少［27］，且证据级别较低。专家组认为，由于药物配伍反应不可预测［2］，在临床应用中应避免雾化药物的混合使用。

专家共识7：若使用喷射雾化器进行呼吸机雾化吸入治疗，建议将药液稀释至4～6mL（强推荐）。

共识说明：雾化药液填充量影响雾化器的性能。各种雾化器药液残留量从0.1 mL 到2.4 mL 不等，残留量越大，雾化的效率越低［2］。一般情况下，超声雾化器和振动筛孔雾化器相比喷射雾化器具有更小的药液残留量［28-29］。为确定药液填充量对单肢无创通气患者气溶胶输送的影响，SAEED 等［30］于2017年进行了1 项体外试验，发现给予喷射雾化器4mL 的药液填充量比1mL、2mL 时的雾化效率更高，且药液残留量更小（证据级别：Level 2c）；次年，SAEED 等［31］又进行了1 项临床试验，提示增加喷射雾化器的药液填充量可增加雾化效率；而筛孔雾化器受药液填充量影响较小（证据级别：Level 2c）。由于喷射雾化器的高残留量，其稀释度越大释放的雾化药物剂量越大［30］。专家组认为，对于喷射雾化器，如果雾化器不是专门设计用于较小的填充量，建议将药液稀释至4～6mL，并通过稀释药物增加治疗时间，从而使机械通气过程中传递更大比例的雾化药液。

3.4 雾化装置的选择

3.4.1 小容量雾化器 专家共识8： 机械通气患者使用小容量雾化器进行雾化吸入治疗时，建议使用振动筛孔雾化器（强推荐）。

共识说明：常见的小容量雾化器包括喷射雾化器、振动筛孔雾化器以及超声雾化器。相比较而言，喷射雾化器最便宜，但超声雾化器和振动筛孔雾化器的雾化效率更高［32］。振动筛孔雾化器药物损失量最小，且能避免使用超声雾化器时蛋白质变性的风险［28］。ARI 等［33］的体外研究结果显示，在相同呼吸机通气模式下，喷射雾化器的肺部沉积率均小于振动筛孔雾化器（证据级别：Level 2c）。AVDEEV 等［34］的1 项RCT 表明，与喷射雾化器相比，无创呼吸机联合振动筛孔雾化器雾化的治疗效果更佳（证据级别：Level 1c）。此外，因振动筛孔雾化器的雾化杯位于呼吸机管路的上方，避免了被管路中冷凝水污染的风险； 可随时通过雾化杯开口添加雾化药液，不需要断开呼吸机回路［35］。中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组［16］建议，机械通气雾化吸入治疗患者使用振动筛孔雾化器（证据级别：Level 5b）。

3.4.2 加压定量吸入器（pressurized metered-dose inhaler，pMDI） 专家共识9： 无创机械通气若使用pMDI 进行雾化吸入治疗时，建议与储雾器搭配使用（强推荐）。

专家共识10：有创机械通气患者使用pMDI 进行雾化吸入治疗时，建议选择腔体式储雾器（弱推荐）。

共识说明：1 篇来自Up To Date 的临床决策［36］推荐机械通气患者使用pMDI 时搭配储雾器使用，将储雾器直接连接至呼吸机管路，从而递送雾化药物（证据级别：Level 5c）。HASSAN 等［37］认为，当无创呼吸机联合pMDI 和储雾器进行雾化吸入治疗时，空气动力学粒径较大的颗粒留在储雾器内而小颗粒离开，很大比例的释放剂量可沉积于储雾器。储雾器的应用不仅避免雾化药液的大量浪费，还可减少排出气溶胶对上呼吸道的撞击，从而减少潜在副作用［38］。RAU 等［39］对pMDI 储雾器类型进行的体外研究显示，使用腔体式储雾器能明显增加支气管扩张剂的释放和输送效率（证据级别：Level 2c）。相较于弯头储雾器和单向直列式储雾器，pMDI 与腔体式储物器连接可产生4～6 倍的气溶胶药物［40］。因此，建议选择pMDI 与腔体式储雾器连接，进行有创机械通气雾化吸入治疗。

专家共识11：机械通气使用pMDI 进行雾化吸入治疗，每次使用前振摇pMDI；首次使用或至少2w未使用时，应在雾化吸入治疗前预喷pMDI；在呼吸机送气初同步按压pMDI，每次按压间隔15s（强推荐）。

共识说明：临床决策［36］明确了pMDI 的使用方法，强调每次驱动前振摇pMDI 以确保每次剂量一致；pMDI 首次使用前或至少2w 未使用时应预喷（喷出4 剂，取决于具体装置）；两次驱动pMDI 的间隔时间应为15～30s（证据级别：Level 5c）。DUGERNIER等［41］指出，如果使用放置一晚的气雾剂前未摇动pMDI，雾化药液的总排放量和可吸入剂量可分别减少25%和35%（证据级别：Level 1c）；在适当摇动pMDI 后，可以在不减少排放剂量的情况下，对pMDI进行最多8 次的按压，每次间隔时间为15s 时的按压释放剂量最佳［6］（证据级别：Level 5b）。KE 等［42］提出，机械通气联合雾化吸入治疗的药物输送效率受pMDI 的驱动时间影响，在吸气初同步驱动pMDI 是机械通气联合pMDI 传递雾化药液的最佳时机（证据级别：Level 2c）。NAUGHTON 等［43］的体外研究显示，吸气同步驱动pMDI 比呼气阶段时驱动的雾化药液输送量增加1.5～2.5 倍。因此，建议在呼吸机送气初同步按压pMDI。

3.5 雾化装置的放置位置

专家共识12：无创机械通气雾化吸入治疗时，将雾化器置于面罩与呼气阀之间且远离呼气阀（强推荐）。

共识说明：无创呼吸机雾化吸入治疗时，雾化效率受雾化器与呼气阀位置的影响。常用的呼气阀包括侧孔阀、平台阀和静音阀。体外研究［44-45］证实，当雾化器置于面罩和呼气阀之间时，在吸气和呼气时可减少在呼气阀处的剂量浪费，气溶胶输送效果最佳（证据级别：Level 2c）。PENG 等［45］指出，雾化器距离呼气阀越近，气溶胶输送效率越低，雾化器的放置位置对呼吸机的性能无显著影响（证据级别：Level 2c）。因此，建议将雾化器置于面罩与呼气阀之间且远离呼气阀。

专家共识13：若呼吸机设置偏置气流，建议将小容量雾化器放置于加热湿化器进气口处；未设置偏置气流时，建议放置于吸气肢距离Y 形管15cm处（强推荐）。

共识说明：2019年的1 项体外研究［46］提示，当将振动筛孔雾化器放置于吸气肢与Y 型管之间时雾化效率更高（证据级别：Level 2c）。ARI 等［47］的研究表明，在成人机械通气患者中，将喷射雾化器放置于吸气肢距离Y 型管15cm 处，可最大限度减少气管导管内的药物损失（证据级别：Level 2c）。在使用有偏置气流的呼吸机进行雾化吸入治疗时，超声雾化器和振动筛孔雾化器放置于加热湿化器进气口时，药物沉积率最高；当呼吸机未设置偏置气流时，将超声雾化器和振动筛孔雾化器放置于吸气肢距离Y型管15cm 处时，气溶胶输送效率最高［46，48］（证据级别：Level 2c）。

专家共识14：有创机械通气雾化吸入治疗使用pMDI 及腔体式储雾器时，建议将其放置于吸气肢管路Y 型管处（强推荐）。

共识说明：ARI 等［47］使用加热湿化的成人机械通气体外模型，将pMDI 连接腔体式储雾器，量化沙丁胺醇释放至气管导管远端的药物剂量。试验中，将pMDI 及储雾器分别置于3 处：气管导管与Y 形管之间、吸气肢管路Y 型管处以及加热湿化器送气口前15cm 处，结果显示，pMDI 及腔体式储雾器放置于吸气肢管路Y 形管处时，释放至气管导管远端的药物剂量最大［47］（证据级别：Level 2c）。因此，有创机械通气雾化吸入治疗时，建议将pMDI 及腔体式储雾器置于吸气肢管路Y 型管处。

3.6 喷射雾化器驱动气源的选择

专家共识15：若呼吸机需要外接气源驱动喷射雾化器时，建议使用压缩氧气进行雾化时适当下调吸氧浓度或使用压缩空气进行雾化（弱推荐）。

共识说明：使用具备雾化功能的呼吸机时，喷射雾化器在呼吸机送气阶段同步产生气溶胶，呼吸机补偿流向雾化器的气流流量，以保持恒定的潮气量［6］； 若呼吸机需要外接气源驱动喷射雾化器时，使用压缩氧气会导致患者吸入高浓度氧以致出现呼吸抑制［6］（证据级别：Level 5b）。因此，建议尽量使用压缩空气进行雾化，若使用压缩氧气进行雾化时则应适当下调吸氧浓度。

3.7 呼吸机设置

专家共识16：使用外接气源驱动喷射雾化器时，建议适当调整呼吸机报警范围和患者触发灵敏度设置，雾化吸入治疗结束后恢复原设置（强推荐）。

共识说明：呼吸机雾化吸入治疗时最佳模式、参数的设置必须与患者的病情折衷考量。如高吸呼比能增加气溶胶的输送，但在通气功能受限的患者中会加重患者肺泡过度膨隆［49］。较高潮气量有利于气溶胶的输送，但可能造成肺伤害，特别是急性呼吸窘迫综合征患者［6］。使用外接气源驱动喷射雾化器时，回路中额外的气流会影响呼吸机设定的流量和潮气量。若呼吸机不能代偿来自雾化器的额外气流，则应适当调整报警设置；适当调整患者触发灵敏度设置，避免基础气流增加造成的患者触发不良［2，6］（证据级别：Level 5b）。雾化吸入治疗结束后，立即恢复呼吸机原设置。

值得注意：呼吸机的类型、通气模式和参数会影响气溶胶在肺中的沉积和吸入气溶胶的效率。鉴于呼吸机模式和参数设置在临床实践中可能有无限变化，不存在普遍适用于机械通气患者雾化吸入治疗的标准设置。因此，雾化吸入治疗必须针对患者进行个体化设置，并优化到适当的临床环境中。

3.8 温湿化管理

专家共识17：雾化吸入治疗可协同温湿化治疗，但不可替代温湿化治疗（强推荐）。

专家共识18：使用主动温湿化装置的呼吸机回路进行雾化吸入治疗时，不建议关闭温湿化装置（强推荐）。

共识说明：机械通气时，由于上呼吸道被气管导管替代，失去其对吸入气体加温、加湿的功能；在临床实践中温湿化装置被连接至呼吸机回路中，对吸入气体进行加温、加湿［17］。临床上使用的温湿化装置包括加热湿化器（heated humidifiers，HH）和人工鼻（heat moisture exchanger，HME）。对吸入气体的加温、加湿促进正常的黏膜纤毛功能，可防止呼吸道黏膜的干燥以及减少因吸入干冷空气所致的支气管痉挛反应［17］。体外研究［30］和临床试验［31］均证实，对于振动筛孔雾化器和喷射雾化器而言，加热或加湿对气溶胶的总吸入量无显著影响（证据级别：Level2c）。1 项RCT［50］提示，是否关闭加温湿化器对患者的雾化疗效无影响，但关闭加温湿化器可增加干冷空气对患者呼吸道黏膜的潜在损伤（证据级别：Level 1c）。湿化器类型对传递效率无显著影响［43］（证据级别：Level 2c）。因此，机械通气患者在进行雾化吸入治疗过程无需为达到最佳气溶胶传递效率而关闭加温湿化器；不关闭温湿化装置可同时保证呼吸道黏膜纤毛功能和雾化吸入治疗效果。

专家共识19：使用HME 进行热湿交换的呼吸机回路，进行雾化吸入治疗前需暂时移除HME，并在治疗后及时重新连接HME（强推荐）。

共识说明：HME 在临床上常被用作HH 的替代品。有研究［51］将pMDI 置于HME 和气管导管之间进行雾化吸入试验，虽然可提供足够的药物输送量，但气溶胶的回流可能沉积在人工鼻上，增加气体流动阻力，从而增加患者的呼吸做功。因此，ARI 等［52］指出，在进行雾化治疗前需移除HME，并在治疗后及时重新连接（证据级别：Level 2c）。

3.9 无创呼吸机联合雾化吸入治疗时面罩的选择

专家共识20：无创呼吸机联合雾化吸入治疗，当使用喷射雾化器时建议选择无漏气孔的面罩（强推荐）。

共识说明：无创呼吸面罩分为自带漏气孔和无漏气孔两种面罩。研究表明［23］，当面罩上没有漏气孔时，喷射雾化器释放的雾化药量是使用自带漏气孔面罩时的2～3 倍。SUTHERASAN 等［44］的体外研究证实，使用无漏气孔面罩时气溶胶输送效率更高（证据级别：Level 2c）。两种面罩对pMDI 的雾化效率无显著影响［53］。

3.10 雾化装置的维护

专家共识21：雾化器应专人专用，喷射雾化器每次使用完毕需用无菌蒸馏水冲洗干净，置于通风处晾干保存；疑有污染时，消毒灭菌后方可使用（强推荐）。

共识说明：除非经过严格的清洁和消毒，雾化器可能成为细菌气溶胶的来源，导致患者易患医院获得性肺炎。与喷射雾化器相比，振动筛孔雾化器的雾化杯位于呼吸机管路上方，与呼吸机管路相对隔绝，因此降低了污染的可能性［35］。与小容量雾化器相比，pMDIs 更易于管理，需要更少的人员、时间，并提供可靠的剂量，而且不会造成细菌污染的风险［6］（证据级别：Level 5b）。雾化器应专人专用，喷射雾化器每次使用完毕用无菌蒸馏水冲洗干净，置于通风处晾干保存［12，15］（证据级别：Level 5b）。

专家共识22：呼吸机雾化吸入治疗期间建议暂时取下外置流量传感器，避免仪器损耗（强推荐）。

专家共识23：机械通气患者使用雾化器进行雾化吸入治疗时，应在呼吸机呼气端连接过滤器；定期检查、更换过滤器（强推荐）。

共识说明：雾化器产生的气溶胶量大，治疗时间长，气溶胶黏附在呼吸机一些精密部件（如流量传感器等）容易造成损坏［54］。因此，雾化吸入治疗时应暂时取下外置流量传感器，同时在呼吸机的呼气端连接一个过滤器，避免呼出气溶胶污染呼吸机［6］（证据级别：Level 5b）。同时，气溶胶会造成呼气过滤器的阻塞，且更容易发生在连续雾化吸入治疗过程中［17］。因此，当机械通气患者出现任何不明原因的急性支气管痉挛或产生内源性PEEP 时，应检查呼气过滤器［28］，定期更换过滤器。临床决策［17］则提示，每次雾化吸入治疗后更换过滤器或在持续给予雾化吸入治疗时每2～4h 更换1 次（证据级别：Level 5c）。

专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈巧玲（福建省立医院），陈芳（浙江医院），程维（华中科技同济医学院附属协和医院），高明榕（中山大学附属第一医院），黄海燕（华中科技同济医学院附属协和医院），胡恩华（华中科技同济医学院附属协和医院），金歌（郑州大学第一附属医院），李尊柱（北京协和医院），李菠（华中科技同济医学院附属协和医院），米洁（重庆大学第一附属医院），江榕（南昌大学第一附属医院），潘文彦（上海复旦大学附属中山医院），邵小平（上海交通大学附属第六人民医院），唐晟（中国人民解放军总医院），王海播（河南省人民医院），徐培峰（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），徐亮（武汉市武昌医院），田永明（四川大学华西医院），姚惠萍（浙江省人民医院），尹炜（华中科技同济医学院附属协和医院），朱艳萍（东南大学附属中大医院）。