宫腔镜联合腹腔镜诊治女性不孕症61例临床分析

刘华，贺桦，郭涛

（1.解放军63680部队医院妇产科，江苏 江阴 214431；2.空军杭州特勤疗养中心疗养五区，江苏 无锡 214063；3.解放军63680部队医院医学影像科，江苏 江阴 214431）

不孕症是妇科常见疾病之一，占育龄妇女的7%～10%[1]，不孕症的发病率逐年升高，很多患者通过传统检查并不能明确病因，导致不能得到及时有效的治疗，心理压力较大。女性不孕的原因较多，准确地病因诊查是治疗不孕症的关键。宫腔镜和腹腔镜技术能在直视下观察盆腔、腹腔及宫腔内的情况，明确病因，并进行针对性治疗，为不孕症提供了一种有效的诊治途径，已成为不孕症诊治的首选方式。本研究回顾性分析2014 年1 月至2019 年7月于本院实施宫腔镜联合腹腔镜诊治的61 例不孕症患者的临床资料，旨在分析宫腔镜联合腹腔镜诊治不孕的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014 年1 月至2019 年7月于本院行宫腔镜联合腹腔镜诊治的61例女性不孕症患者的临床资料，其中原发性不孕15例，继发性不孕46 例。所有患者年龄24～38 岁，平均（26.5±2.6）岁，不孕病程1～15年，平均（2.9±1.3）年。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：符合《妇产科学》[1]第9版中不孕症有关诊断标准，夫妻双方同居1年有正常性生活，未避孕未妊娠，且有生育意愿；患者术前各项常规检查结果正常；月经干净后3～7 d 内手术。排除标准：配偶不育；内分泌异常，免疫性不孕；有手术禁忌证者；合并心、肺、肝、肾功能异常；凝血功能异常；神经系统疾病；合并生殖道炎症者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均进行全面体格检查、手术常规检查及专科相关检查（如宫颈细胞学检查、阴道分泌物常规等），于月经结束后第3～7 天手术。①患者取膀胱截石，给予全身麻醉，保持头低足高位，经宫颈放置宫腔镜，观察宫腔形态，子宫内膜性状，输卵管开口情况，有无子宫内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等情况。于宫腔镜下行子宫内膜息肉电切术；于腹腔镜辅助和B 超引导下行宫腔粘连电切术、子宫纵隔电切术或黏膜下肌瘤电切术，并放置T型宫内节育器防止宫腔粘连。②腹腔镜下首先常规观察肝、胆囊、膈肌、胃、肠管、大网膜等腹腔脏器，然后观察盆腔内有无粘连、肿物，子宫直肠陷凹及盆腹膜各处是否有子宫内膜异位病灶、结核病灶等。观察子宫发育情况，包括卵巢大小、有无囊肿及多个卵泡，输卵管走行有无扭曲、粘连或积水等。盆腔正常解剖结构：脏器粘连行粘连松解术；卵巢囊肿或良性肿瘤行囊肿或肿瘤切除术；输卵管伞端闭锁或积水行伞端成形术或造口术；子宫内膜异位症行异位病灶电灼术或卵巢巧克力囊肿剥除术；多囊卵巢综合征行卵巢打孔术。③最后行输卵管通液检查，注入50～100 ml 亚甲蓝稀释液（济川药业集团有限公司，国药准字H32024827，规格：2 ml∶20 mg），观察输卵管通畅程度。

1.2.2 术后处理 ①术中通液至少一侧输卵管通畅患者，术后无需避孕，建议自然受孕。双侧输卵管梗阻于输卵管近端者，建议直接人工受孕。②子宫内膜异位症：于月经来潮第2天皮下注射醋酸戈舍瑞林（诺雷德，阿斯利康制药有限公司，国药准字J20100126，规格：3.6 mg/支），每次3.6 mg，每月1次，治疗3～6 个月。③宫腔粘连及纵隔子宫：术后第2天根据患者病情酌情口服1～6 mg戊酸雌二醇（补佳乐，拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20080036，规格：1 mg/片），并于服药第12～21天加用10 mg甲羟孕酮（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020715，规格：2 mg/片），人工治疗3个周期，促进子宫内膜修复，再行取环及B 超下输卵管通液。

1.3 观察指标 分析患者不孕原因；术后随访至少1年，统计输卵管通畅及术后妊娠情况。

2 结果

2.1 不孕症原因分析 61例女性不孕症患者中，慢性盆腔炎（包括输卵管及盆腔粘连）32例，占52.46%，子宫内膜异位症（含子宫腺肌病）14 例，占22.95%，子宫内膜息肉7 例，占11.48%，多囊卵巢5 例，占8.20%，纵隔子宫2 例，占3.28%，宫腔粘连1 例，占1.64%。女性不孕症原因前三位分别为慢性盆腔炎、子宫内膜异位症和子宫内膜息肉。原发不孕症的主要原因是子宫内膜异位症，占40.00%（6/15）；继发不孕症患者中子宫内膜异位症占17.39%（8/46）。继发不孕症的主要病因是慢性盆腔炎，占60.87%（28/46），原发不孕症患者中慢性盆腔炎占26.67%（4/15）。

2.2 输卵管通畅情况 61例不孕症患者输卵管通畅59条，通而不畅31条，输卵管阻塞32条。通而不畅者术后再次通液，9例因粘连阻塞严重，放弃治疗，52例均再通成功（每例患者至少单侧输卵管通畅）。

2.3 术后妊娠情况 对61例不孕症患者随访至少术后1 年，其中妊娠27 例，自然妊娠成功率为44.26%，平均妊娠时间（6.9±1.4）个月，其中最长妊娠时间为术后18个月。15例原发性不孕患者，妊娠7 例，自然妊娠成功率为46.67%，46 例继发性不孕患者，妊娠20例，自然妊娠成功率为43.48%。

27 例妊娠患者中，有16 例为输卵管因素（包括慢性盆腔炎及子宫内膜异位症导致的输卵管粘连、积水等）术后妊娠，其中宫内妊娠14 例，宫外妊娠2例；4例卵巢巧克力囊肿术后宫内妊娠；3例多囊卵巢综合征术后宫内妊娠；3例子宫内膜息肉电切术后宫内妊娠；1例纵隔子宫电切术取环后1月宫内妊娠。

3 讨论

不孕症是影响患者身心健康和家庭和谐的重要原因，大部分患者需承受来自家庭及社会的压力，出现情绪低落、焦虑等不良情绪。女性不孕症原因较复杂，主要是由内分泌紊乱、免疫失调、遗传因素及生殖器病变等造成[2-3]，准确诊断病因是治疗不孕症的关键。但女性不孕症患者门诊妇科检查多无明显阳性体征，仅凭病史及传统B超、子宫输卵管造影等检查难以明确病因。

本研究中，61 例女性不孕症患者中，慢性盆腔炎（包括输卵管及盆腔粘连）32 例，占52.46%，子宫内膜异位症（含子宫腺肌病）14 例，占22.95%，子宫内膜息肉7例，占11.48%。慢性盆腔炎、子宫内膜异位症和子宫内膜息肉是女性不孕症的3 种常见病因，其中子宫内膜异位症为原发不孕症的主要病因，慢性盆腔炎为继发不孕症的主要病因。患者术中多见各种原因导致的输卵管粘连、扭曲、闭锁；卵巢皮质坚韧、卵巢囊肿及子宫内膜息肉等病变。分析慢性盆腔炎及子宫内膜异位症导致的不孕可能与盆腔粘连影响卵巢排卵和输卵管拾卵有关，卵巢巧克力囊肿、多囊卵巢综合征还与卵巢排卵障碍有关[4]。与冷金花等[5]不孕症中输卵管、卵巢、子宫病变是导致女性不孕的重要因素结论相符。

不孕症原因复杂，输卵管性不孕比例约占女性不孕因素的50%[6]，腹腔镜是诊断输卵管通畅的金标准[7]。通过腹腔镜可直观地发现病灶，准确判断患者输卵管功能，并处理病变组织，有助于术后妊娠。本研究中61 例不孕症患者术前输卵管通而不畅31条、阻塞32条，术后除9例因粘连阻塞严重，放弃治疗外，52例均再通成功。术后妊娠的27例患者中有16例为输卵管因素，表明腹腔镜在诊治输卵管性不孕中具有重要意义。腹腔镜还是诊断子宫内膜异位症的金标准[8]。腹腔镜手术能分离盆腔炎症及子宫内膜异位症等造成的粘连，疏通输卵管，恢复子宫、卵巢、输卵管解剖和生理功能，利于提高术后妊娠成功率。子宫内膜异位症行保守手术不能完全解除病因，术后复发率高，降低术后妊娠的可能性，因此临床提倡术后尽早妊娠。对于多囊卵巢综合征，腹腔镜在诊断的同时可进行卵巢打孔治疗，术后可降低卵巢分泌激素水平，促进排卵，恢复正常月经周期，达到妊娠的目的[4]。

宫腔镜检查是目前诊断宫腔内病变的金标准[9-11]，通过宫腔镜可全面地了解宫腔形态，子宫内膜性状及输卵管开口情况，探查子宫腔内异常变化，准确地做出诊断，特别是较小的子宫内膜息肉，B 超易漏诊，而宫腔镜可清晰观察病灶。同时宫腔镜下还可行子宫内膜病灶电切、子宫内膜息肉或肌瘤摘除术、宫腔粘连分离及子宫纵隔切开等手术。子宫内膜息肉干扰妊娠机制，可能与改变胚胎植入所需的内环境、子宫内膜慢性炎症反应阻止精子运输及宫腔占位阻止受精卵与内膜接触有关[12]。宫腔镜直视下切除子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤，有利于患者恢复正常月经周期、排卵和着床，从而提高妊娠成功率。本研究结果显示，3例子宫内膜息肉及1例纵隔子宫术后成功自然妊娠。

宫腹腔镜联合应用诊治不孕症不仅能全面评估盆腔及宫腔情况，而且在腹腔镜的辅助下，宫腔镜手术治疗宫腔粘连、子宫纵隔及较大或内突壁间子宫肌瘤时，便于术者掌握切割程度，减少大出血、子宫穿孔及邻近脏器损伤等手术并发症的发生，即使发生子宫穿孔，也能在镜下立即处置，起到互补效果。本研究结果显示，原发性不孕症和继发性不孕症术后自然妊娠成功率分别为46.67%、43.48%，表明宫腹腔镜联合诊治原发性和继发性不孕症具有较高价值。

综上所述，宫腹腔镜联合应用于女性不孕症，不仅可明确诊断不孕的原因及部位，还可进行针对性治疗，避免单独应用宫腹腔镜的局限性，并可减少手术并发症的发生，实现两种微创手术的优势互补，对诊治女性不孕症具有重要的临床应用价值。