李新民运用泻青丸治疗小儿杂病验案3 则

王子瑜 王慧哲 王 旭

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

指导：李新民

泻青丸出自宋代钱乙的《小儿药证直诀》[1]36，云其“治肝热搐搦，脉洪实”，原方由当归、龙胆草、川芎、栀子、大黄、羌活、防风组成，为钱氏五脏补泻名方中的泻肝之剂。方中龙胆草直入肝经泻火，佐栀子、大黄从二便泻火可治火之标；风能生火，川芎辛以散肝，合羌活、防风外散肝风以治火之本；当归濡润，能顾护肝阴。诸药合用，共奏清肝泻火、平肝凉肝之效，正如汪昂《医方集解·泻火之剂》[2]239云：“一泻、一散、一补，同为平肝之剂，故曰泻青。”

李新民教授为天津市名中医，师承全国著名儿科专家李少川教授，躬身儿科临床近40年，善用经典名方治疗儿科疾病。李师结合小儿“肝常有余”“易虚易实”的生理病理特点，在临床实践中每遇肝经火热实证者常予泻青丸化裁。笔者有幸侍诊学习，现择其运用泻青丸治疗小儿杂病验案3则介绍如下，以飨读者。

1 霰粒肿

唐某，女，2岁。2021年8月10日初诊。

主诉：右眼下睑肿物15 d。患儿15 d前右眼下睑出现肿物，于外院诊断为霰粒肿，外用红霉素眼膏后症状无明显缓解，遂来李师处就诊。刻诊：右眼下睑肿物，无明显痛痒，眼睑沉重不适，喜哭闹，夜寐不安，纳可，大便干结成球，日一行，舌红、苔薄黄，指纹紫滞。查体：右眼下睑可见一处肿物，大小如绿豆，色红，表皮完整光滑，触之较硬，无脓性分泌物。西医诊断：霰粒肿；中医诊断：胞生痰核（肝经郁火证）。治以清肝泻火、宣散郁火。方选泻青丸加味。处方：

龙胆草10 g，炒栀子6 g，大黄3 g（后下），羌活6 g，防风6 g，川芎6 g，当归6 g，生甘草6 g。4剂。每日1剂，水煎，分3次服。

2021年8月14日二诊：患儿右眼下睑红肿减轻，情绪平稳，睡眠转好，大便仍干，2日一行，舌红、苔薄黄，指纹色紫。予初诊方加焦神曲6 g，14剂。

2021年8月28日三诊：患儿右眼下睑红肿不显，大便偏干，日一行，舌淡红、苔薄黄，指纹淡紫隐隐。继予二诊方7剂以巩固疗效。

3个月后随访，患儿症状消失，未再复发。

按：霰粒肿也称睑板腺囊肿，是睑板腺特发性慢性非化脓性炎症，常见于儿童，表现为睑板上无压痛的核型硬结。本病可归属于中医学“胞生痰核”范畴，如《审视瑶函·脾生痰核症》[3]所载：“凡是脾生痰核，痰火结滞所成。皮外觉肿如豆，睥内坚实有形……此火土之燥”，胞睑痰核的形成责之于痰火阻塞经络、隐于胞睑，病因无外乎痰凝和郁火。痰凝缘于脾胃运化失司，郁火则与脾胃积热、肝气失疏皆可相关。本案患儿发病责之肝气大旺化火，循经上犯，冲发于目，风冷乘之，气机郁闭故而火郁不散，局部络脉充血扩张，变生肿疡。患儿素体脾虚，加之肝气疏泄不畅，气机受阻，进一步影响脾之运化，故痰湿凝聚，阻滞胞睑，局部气血循行受阻，凝结为核；肝火炽盛，煎熬津液，肠道津液受损，故大便干结成球；肝藏魂，肝气调畅则魂有所舍，肝经郁火亢盛，神魂动荡不安，故时时哭闹、夜寐不安。当予内郁肝火以出路，郁火得泻则脾运有常，痰凝自消，如《素问·宝命全形论》云：“木得土而达”，方用泻青丸加味。方中羌活、防风散风开郁，川芎辛散疏肝，顺火热之势使其透达外出，寓“火郁发之”之理；炒栀子、大黄通腑泻热，当归润肠通便，使实火从二便而出；再配合龙胆草直泻肝火，则郁火当消；川芎、当归二药又可入血脉，行局部经络之滞；生甘草一可清热泻火，二可缓和大黄苦泻之势，三入脾、胃二经可补益脾胃虚弱。二诊时，患儿便次减少，故加焦神曲消食和胃、通畅腑气，以防饮食积滞，化生脾胃积热，且此药有解表散风之功，可谓一举两得。上发下泻二路皆为通畅，故郁火得去，症状渐消。

李师认为，小儿霰粒肿为痰火结滞，关键在于火热郁结，亦与脾胃运化失司所致痰凝有关。故予邪出路尤为重要，当上发郁火、下泻肝火，亦需时时顾护脾胃。若有饮食积滞者，可加焦神曲、焦山楂、焦麦芽等消食化积；若有纳食不佳者，可加陈皮、半夏、茯苓等运脾和胃。

2 眨眼症

黄某，女，6岁。2021年10月22日初诊。

主诉：眨眼频繁半年余。患儿半年前因眨眼频繁于外院就诊，考虑为过敏性结膜炎，外用左氧氟沙星滴眼液后症状减轻，近半年来症状反复。刻诊：双眼不自觉频繁眨动，伴挤眼，无眼痛眼痒，无其他不自主动作，纳可，大便干，日一行，舌淡、苔黄、有齿痕，脉弦细。查体：双眼结膜无充血，无分泌物。西医诊断：眨眼症。中医诊断：目劄；病机：肝亢风动、土虚木乘。治以平肝祛风、健脾宁心。方选泻青丸加味。处方：

龙胆草10 g，炒栀子6 g，大黄3 g（后下），羌活6 g，防风6 g，川芎6 g，当归6 g，茯苓10 g。7剂。每日1剂，水煎，加砂糖分3次服。

2021年10月29日二诊：患儿眨眼次数明显减少，大便仍干，日一行，舌淡红、苔黄，脉弦细。继予初诊方14剂以巩固。

4个月后电话随访，患儿服药后症状逐渐减轻至无，未再复发。

按：眨眼症又称“瞬目异常”，主要表现为双眼睑不能自控地频繁眨动，多伴有用力挤眼、眼痒、眼干涩不适。本病为儿童抽动障碍的一项体征，短期内单纯表现为反复出现的眨眼症可考虑为短暂性抽动障碍，若病情迁延1 年以上则可发展为慢性抽动障碍，因此眨眼症宜尽早控制。本病可归属于中医学“目劄”范畴，《小儿药证直诀·肝有风甚》[1]6云：“凡病或新或久，皆引肝风……风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”李师认为，本病病机在于肝亢风动，土虚木乘。肝为风木之脏，肝气太过易化热生风，风性善行，客于胞睑，脾主肌肉，在五轮中应于肉轮胞睑，脾虚则胞睑失养，易为肝风引动，故而频频眨眼不易控制；泪为肝之液，热伤阴血，则肝液受损，目睛失濡而不适，故而伴有挤眼。此外，由于精神、心理因素可致眨眼症状加重或反复，故需兼顾调养心神。李师认为，此病治当平肝祛风、健脾宁心，予泻青丸加味。方中龙胆草、炒栀子、大黄清泻肝经火热以平肝；羌活气雄，防风善散，搜肝风以散风，配合川芎上行头目而逐风；当归养肝血滋肝液而能润目；舌淡有齿痕为脾虚湿阻之象，故加茯苓甘淡渗利以运脾化湿，杜绝湿痰阻滞于经络，使水谷精微布散有常、充养胞睑，且茯苓除健脾祛湿外还可入心经以安神定志，用于此病切中肯綮；融适量砂糖于药中，源自钱乙“同沙糖温水化下”[1]36的用法。李师认为，龙胆草味苦，加入砂糖可校正味道，同时砂糖味甘性平，《本草纲目》载其可助脾气、缓肝气，切合本病病机。诸药相合，肝气得平，肝风得祛，脾虚得运，故病自愈。

李师认为，眨眼症的核心病机是肝气升动太过，故治疗当以平肝气为主，在辨治中可根据症状严重程度进行化裁。若眨眼频频，可加天麻、钩藤、桑叶、菊花等内息肝风、外疏风热、清肝明目；若挤眼严重，可加白芍、枸杞子等养阴柔肝。

3 Lennox-Gastaut综合征

沈某，男，9岁。2021年10月26日初诊。

主诉：发作性愣神5年余。患儿5年前无明显诱因出现失神等神志异常，曾于天津某医院查动态脑电图（EEG）示：主要节律性活动为7~9 Hz中-高电位的θ、α波，波形尚整，调幅尚可；两半球大致对称；视反应抑制佳；各导稍多不规则1.5~2.5 Hz中-高电位尖波、棘波、尖-慢、棘-慢、多棘-慢综合波发放；睡眠状态较多上述异常波发放，非快速动眼睡眠期（NREM）放电指数60%左右；患儿点头发作、语言重复、惊醒等表现，同期脑电图同背景异常波基本一致。考虑为癫痫，口服丙戊酸钠缓释片0.5 g/d、2次/d，左乙拉西坦片1.5 g/d、2次/d，控制不佳。刻诊：双目凝视，意识一过性丧失，点头，上肢无力下垂或伴阵挛，甚至跌坐在地，持续3～7 s，每日发作10余次，发病以来智力发育落后，不与人交流，注意力不集中，脾气急躁，纳可，大便3日一行，舌红、苔黄，脉弦数。患儿出生时足月，系剖宫产，出生体重3.25 kg，否认缺氧史，出生后至发病前发育与同龄儿相仿，余无相关病史。西医诊断：Lennox-Gastaut综合征。中医诊断：痫病；病机：肝亢风动，痰阻气乱。治以泻火平肝、化痰息风。方选泻青丸加味。处方：

龙胆草10 g，炒栀子10 g，大黄5 g（后下），羌活6 g，防风6 g，川芎6 g，当归6 g，黄芩10 g，柴胡10 g，石菖蒲10 g，清半夏10 g，天麻10 g，钩藤10 g（后下）。7剂。每日1剂，水煎，分3次服。

2021年11月1日二诊：患儿愣神发作次数减少，日均5～10次，多发于晨起时，发作时兼上肢阵挛，便调，舌红、苔黄，脉弦数。继予初诊方7剂。

2021年11月9日三诊：患儿愣神发作日均5次，其他伴随症状未发生，大便溏，舌红、苔黄，脉弦。症状体征提示病机核心变化，改为柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，龙骨15 g（先煎），牡蛎15 g（先煎），茯苓10 g，清半夏6 g，麸炒枳壳10 g，桔梗10 g，石菖蒲10 g，煅赭石15 g（先煎），炒僵蚕10 g，全蝎3 g，胆南星6 g，陈皮10 g，天麻10 g，钩藤10 g（后下），白芍10 g，生甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，分3次服。

后守三诊方服药1月余，患儿癫痫发作逐渐控制。自2021年12月28日至今未再发作，现仍于门诊定期复诊。

按：Lennox-Gastaut综合征（LGS）是一种儿童难治性癫痫综合征，临床表现为多种类型的癫痫发作，包括不典型失神、肌阵挛、失张力发作等，睡眠可诱发，发作时间持续在10 s以下，每日发作数次到数十次，大部分患儿发病后出现智力下降，脑电图发作间期可出现1.5~2.5 Hz棘慢综合波[4]。根据本案患儿临床表现及脑电图特点，不难诊断为LGS。本病可归属于中医学“痫病”范畴，李师认为本案患儿的病机总体在于肝热、脾虚、气乱、痰阻。脾失健运痰浊内生，气机逆乱痰阻难消，肝有郁热挟痰上扰于目则双目凝视，痰蒙清窍则意识不清，故失神发作，如《小儿药证直诀·脉证治法·肝有风甚》[1]6云：“若热入于目，牵其筋脉，两眦俱紧，不能转视，故目直也”；肝主筋脉，脾主肌肉，晨起阳气始出，肝受热而动风，水谷之海空虚，脾无以充养四肢，故患儿多于晨起发作痉挛，如《小儿药证直诀·脉证治法·早晨发搐》[1]6云：“因潮热，寅、卯、辰时身体壮热，目上视，手足动摇，口内生热涎，项颈急。此肝旺，当补肾治肝也”；脾主肌肉，脾虚四肢痿废，故失张力发作。患儿病程漫长，病机胶结，非能一蹴而就，故李师采用了“先清肝热，再理气机，末调脾胃”的分段论治法。李师认为，LGS的诊治需围绕每阶段核心病机，同时兼顾其他病机，全程关注患儿发作表现、兼症及舌脉变化，正如《素问·至真要大论》[5]云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”初诊时，患儿脾气急躁，大便干结，舌红、苔黄，脉弦数，此阶段病机核心为肝火亢盛，故予泻青丸加味。方中龙胆草、炒栀子苦寒清热，合用大黄、当归通便以下泻肝火；川芎、防风透发肝火。羌活一味更含妙义：癫痫病位在脑，羌活归膀胱经入络于脑，合川芎上行头目，可引诸药之力直达病所；羌活辛温可通血脉，当归活血，川芎通络，合用能缓解四肢强直、抽搐等症状。柴胡、黄芩疏肝调气，清热泻火；清半夏、石菖蒲化痰开窍、醒神益智；天麻、钩藤平肝息风、清热安神。二诊时，患儿病情向愈，效不更方。泻青丸泻肝力强，三诊时患儿大便转溏，脉无数象，此为热邪渐尽，故治疗重点转为疏利少阳、顺气豁痰，改用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。后期随证加减以健运脾胃、豁痰息风，药证合拍，故不再发作。

4 结语

泻青丸是钱乙为“肝热搐搦，脉洪实”而设，万密斋《幼科发挥·肝经兼证》[6]中亦证实：“诸风搐搦，牵引㖞斜，皆肝之病也，宜泻青丸主之。”李师遵钱乙之旨，结合小儿“脏腑娇嫩，形气未充，易虚易实，易寒易热”的生理特点，及肝脏性喜条达、体阴用阳、内寄相火、极易变动的特征，肝病易郁易热、化火生风的特性，临证运用泻青丸化裁以达甘温质润养肝体、辛散调达疏肝气、苦寒沉降清肝火之目的。上述3则验案，病机侧重虽有差异，但皆以肝气太过为核心，李师将此方化裁后运用于霰粒肿、眨眼症、癫痫等多种儿科疾病，体现了其谨守病机、异病同治之中医辨治思路。