阿维A联合外用糖皮质激素治疗类天疱疮样扁平苔藓一例

张 松 刘小勇 张 萍 祃丽娟

空军特色医学中心皮肤科，北京，10000

临床资料患者，男，58岁。因周身紫红色扁平丘疹伴痒2个月入院。患者2个月前无明显诱因前胸出现紫红色丘疹伴痒，就诊外院，皮疹数量增多并累及躯干、四肢，末次光疗治疗10天后出现水疱，疱液澄清，部分自行破溃。既往曾行肝血管瘤介入术，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认食物和药物过敏史。皮肤科体检：口腔内可见有白色线状条纹及浅溃疡(图1)。头部、躯干、四肢散在紫红色扁平丘疹，未见有Wickham纹，部分搔抓后形成结痂(图2)。双下肢正常皮肤表面有张力性水疱，疱液澄清(图3)。检验结果：血常规示淋巴细胞百分比18.4%；生化常规：高密度脂蛋白0.86 mmol/L、门冬氨基酸转移酶13 U/L、总蛋白59.6 g/L、转铁蛋白1.0 g/L；C-反应蛋白16.2 mg/L，D-二聚体300 ng/mL。疱病四项结果：BP180抗体97.97 IU/mL，BP230抗体、桥粒芯蛋白Dsg1、3抗体均为阴性。传染病筛查及心电图结果未见异常。

右上肢(红斑处)皮损组织病理检查示：表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，基底细胞液化变性，表皮下水疱形成；真皮浅层淋巴细胞细胞浸润，可见散在嗜酸粒细胞(图4)。右足(水疱处)组织病理：真表皮分离，部分表皮变性坏死；真皮浅层可见淋巴细胞呈带状浸润(图5)。免疫荧光：基底膜带线状IgG阳性、IgM、IgA、C3阴性(图6)。结合临床和病理，诊断为类天疱疮样扁平苔藓。

治疗：口服阿维A胶囊30 mg日1次、雷公藤20 mg日3次。外用卤米松、哈西奈德。出院半个月后门诊复查，水疱已全部消退，皮疹颜色较前明显变淡。

讨论类天疱疮样扁平苔藓(lichen planus pemphigoides，LPP)是一种少见的大疱性自身免疫性皮肤病，文献上更倾向于将其与天疱疮、类天疱疮、黏膜类天疱疮归位一类[1]。近年来的病例报道多与血清中BP180抗体有关，与本例患者的疱病抗体结果相符合，但BP180抗体是否为LPP特异性抗体尚无定论。

有文献报道LPP发病多与病毒感染、肿瘤[1]、纹身[2]、UVB[3]有相关性。此外，药物也可诱发LPP，尤其是血管紧张素转化酶抑制剂类药物[1]。虽然发病机制尚未明确，但扁平苔藓样皮疹多发生于水疱形成之前，有学者用“表位扩散现象”来解释这一机制，考虑可能是由扁平苔藓皮损中苔藓样界面皮炎引起T细胞向免疫系统暴露隐藏的免疫表位，引发B细胞介导的自身免疫反应[4]，诱发自身抗体形成，从而形成表皮下水疱。

LPP临床表现具有典型的扁平苔藓和类天疱疮表现，即在皮肤上可见紫红色扁平丘疹和张力性水疱，部分患者也有口腔及生殖器黏膜的改变。组织病理学上水疱处表皮下水疱形成，疱内有嗜酸粒细胞浸润；丘疹处表皮角化过度，颗粒层增厚，基底细胞灶状液化变性，真皮浅层淋巴细胞浸润。直接免疫荧光法可检测到基底膜带IgG和C3线状沉积[5]。有文献报道无水疱LPP、或者仅局限于黏膜的LPP病例[6，7]。因此对于LPP诊断不仅通过临床表现，也需要结合组织病理学、免疫荧光、水疱病抗体综合诊断，并根据不同的皮疹表现多部位取材。

本病易与许多皮肤病混淆，包括类天疱疮、副肿瘤性天疱疮、大疱性扁平苔藓、非典型亚急性红斑狼疮等。类天疱疮好发于老年人，无扁平苔藓样皮损。副肿瘤性天疱疮黏膜损害较严重。大疱性扁平苔藓水疱只发生在扁平苔藓皮损的部位，临床常伴有指(趾)甲缺失及瘢痕性脱发[8]；非典型亚急性红斑狼疮可以通过检测疱病相关抗体或者抗核抗体相鉴别[9]。

LPP的治疗方案多采用糖皮质激素进行治疗，但是这一观点存在争论。部分学者认为考虑到糖皮质激素不良反应，系统性应用糖皮质激素治疗不是最佳的选择，另一部分学者考虑LPP的患者普遍年龄更年轻，基础病较少，因此可以采用系统性应用糖皮质激素治疗，可以迅速控制病情发展。对于症状较轻仅有口腔皮损的患者，可以考虑局部外用糖皮质激素，对于使用糖皮质激素禁忌症的患者，可以选择阿维A[10]、环孢素、氨苯砜[11]。阿维A胶囊是第二代维A酸药物，具有调节上皮细胞、调节免疫和炎症过程的作用，有国外文献采用这种治疗方式取得较好效果。本例患者采用口服阿维A胶囊联合局部外用糖皮质激素，随访观察治疗效果较好。近年来也有应用生物制剂治疗LPP成功的报道，包括替拉珠单抗[12]、替雷利珠单抗[13]。目前尚无诊疗指南，应该根据情况对LPP采用个体化治疗方案。