基于黄元御“一气周流”理论浅析类风湿性关节炎并发贫血的病机及治法

★ 陈观华 武平（成都中医药大学 成都 610075）

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性、侵蚀性多关节炎为主要临床特征的慢性、全身性自身免疫性疾病。该病的病因和发病机制目前尚不明确，也无根治办法，对该病的治疗只能是减缓病情、降低疾病活动度［1］。随着RA病程的延长，越来越多的并发症也不断出现，其中贫血是该病最常见的并发症之一。根据文献报道，RA患者中有30%~70%伴随有贫血症状［2］。西医对RA并发贫血的治疗主要是以控制原发病为主，重度贫血可运用EPO、铁剂等进行治疗，但由于RA患者的贫血情况与RA活动度有关，而RA的无法根治及反复发作使得患者的病情较难控制，因此给RA并发贫血患者的治疗增加了难度［3-4］。“一气周流”理论是黄元御精研中医经典所形成的关于气化的独特见解，也是他在临床认识疾病、治疗疾病的一种思维模式。本文拟通过对黄元御“一气周流”理论、历节病和血证的认识，结合古今文献，探讨RA并发贫血的病机及治法，旨在为该病的治疗提供一些新的思路。

1 中医对RA的认识

RA属中医“痹症”“历节”范畴，在众多的中医古籍中均有记载。《黄帝内经·痹症》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”可知RA是由于风寒湿三种病邪共同作用于人体，导致筋脉阻隔，痹而不通所导致的一种疾病。《诸病源候论·风湿痹候》记载：“其风湿气多而寒气少者为风湿痹也。由气血虚，则受风湿，而成此病。”巢元方认为RA的病因病机是人体自身气血虚弱，外受风湿之邪袭扰，导致气血周流不畅，筋脉不通。《严氏济生方·诸风门》记载：“夫白虎历节病者，世有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，气血不流，蕴于骨节之间。”严用和认为RA是由于素体虚弱，同时风寒湿毒之邪侵袭关节引起的。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”张仲景亦认为RA的发病与素体虚弱有关，他认为素体肝肾不足，外受水湿阴邪侵袭是本病发病的关键。因此，古代医家对本病病因病机的认识虽有细微差异，但大部分医家都认为正气亏虚，外受风寒湿邪侵袭是RA的病因病机。而现代医家也多认为本病是由素体虚弱、感受外邪引起的，尽管在对外邪的认识上，有的医家认为是风寒湿邪，有的认为是湿热，有的则认为是痰浊，但都认同正气亏虚，邪气侵袭这一病机［5］。

2 黄元御“一气周流”理论及对RA并发贫血的认识

黄元御是清代医学大家，一生推崇黄帝、越人、仲景之说，精研《黄帝内经》《伤寒杂病论》等古籍，对中医经典有独到的见解，著有《素问悬解》《灵枢悬解》《四圣心源》等10余部，对中医理论与临床产生了极大的影响。他崇尚气化，注重脾胃中气，后世将他的气化理论称之为“一气周流”理论。

2.1 黄元御“一气周流”气化理论

在黄元御的《四圣心源》中对“一气周流”理论有详细地论述，《四圣心源·脏腑生成》中记载：“阴阳之间，是谓中气，中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。”即认为中气即脾胃之气是脏腑生成之动力源泉，是推动五脏气机正常运行的动力，是维持五脏六腑功能之枢纽［6］。中气又分为清气和浊气，清气即脾气，浊气即胃气，清气升浮，化生肝木，木气升发，则生心火；浊气沉降，化生金气，肺金清降，则生肾水。《四圣心源·气血本原》又载：“肺金即心火之清降者也，肝木即肾水之温升者也，肾水温升而化木者，缘已土之左旋也，心火清降而化金者，缘戊土之右旋也。”可知在中气作用下，心火又会沉降化生肺金；肾水又会上升化生肝木，因此在中气作用下四象可以相互化生。《四圣心源·五行生克》又云：“火生土者，以其寄宫在六月火令之后，六月湿盛，湿为土气也。”故中气不仅能生四象，四象也能生土，因此四象不仅可以相互化生，中气与四象也可相互化生。且《四圣心源·五行生克》还载：“木性发散，敛之以金气，则木不过散，火性升炎，伏之以水气，则火不过炎，土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿，金性收敛，温之以火气，则金不过收，水性降润，渗之以土气，则水不过润，皆气化自然之妙也。”故而中气与四象之间还存在相互制约的关系。综上所述，黄元御“一气周流”的气化理论认为当中气能够正常发挥作用时，中气和四象（肝木、心火、肺金、肾水）可以相互化生和制约，四象之间在中气作用下亦可相互化生和制约，如环无端，周而复始，故名“一气周流”。

2.2 脾湿导致肝风、肾寒是RA发生的病因病机

黄元御对RA的认识与古代医家大致相同，在其著作《四圣心源·历节根原》中有云：“历节者，风寒湿之邪，伤于筋骨者也。”认为RA的发病是由于风寒湿三邪侵袭人体筋骨，致筋骨气血痹阻不通所致。但在RA的致病机理上黄元御又有他自己独特的见解。

黄元御认为RA的发病是由于中气升降环节出了问题，在《四圣心源·历节根原》中云：“历节者 少厥水木之升，随乎太阴之土，土湿而不升，则水木具陷，于是癸水之寒升，乙木之风起。”认为RA的发病是由于脾湿、肾寒、肝风相互作用而引起的，其中最核心的是脾湿。由“一气周流”理论可知，脾被湿困，木气亦不升发，木郁则生肝风，同时湿困脾土，土不能克水，反被水侮，水性沉降太过则生寒。又因脾主肉，肾主骨，肝主筋，因此，认为RA的发病在于风寒湿三邪，合伤于筋骨肉，病变部位在足三阴经。现代也有很多医家持类似观点，彭剑虹等［7］认为RA是由于正气不足、肝脾肾失调而引起的。汪元等［8］亦认为RA应从脾论治，发病的关键是脾虚湿盛，日久可产生痰浊瘀血，他运用健脾活血膏方治疗缓解期RA取得良好效果。国医大师路志正对其发病也坚持脾胃中心论的观点，并认为健脾祛湿是治疗RA的核心［9］。在外治方面，很多医家运用针灸治疗RA也多从脾胃论治，如有研究通过分析针刺治疗RA的选穴规律，发现选用次数最多的是足三里穴，而该穴作为胃经的合穴在治疗RA中有调理脾胃、祛风除湿等作用；且现代实验研究也证实针刺足三里穴治疗RA具有调节神经递质而镇痛、调节免疫功能、控制炎症反应、影响RA信号通路等作用［10-11］。

2.3 RA并发贫血属于“痹症”“历节”中的气血亏虚证

有研究者认为RA并发贫血当属“痹症”“历节”中的气血亏虚证，但对于引起气血亏虚的机制却说法不一，因此临床上对RA并发贫血的治疗也不同，疗效也有差异［12］。虽然在黄元御的书籍中并没有RA并发贫血这一疾病，但在《四圣心源》中对血证的发病机理有详细地论述，如《四圣心源·气血本原》云：“肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾。”《四圣心源·精华滋生》亦载：“五脏皆有血，悉受之于肝 五脏皆有气，悉受之于肺，总由土气之所化生也。”说明气血化生于中土脾胃，气藏于肺，血藏于肝，气的运行和布散全身依靠肺气宣发肃降功能的正常发挥，血液的贮藏和输布五脏依靠肝气的升发和疏泄。《四圣心源·厥阴风木》云：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣。”虽血的贮藏和输布依赖于肝，但肝气疏泻功能的正常发挥又与肾脏、脾脏密切相关。脾土不湿，肾水温升，肝木才能升发条达，肝贮藏和输布血液的功能才能得到正常发挥，若脾被湿困，水木俱陷，肾水下陷则寒生，肝木郁遏则化风，风动则肝之疏泄太过，则容易出现失血、汗出过多等证。《四圣心源·阳明燥金》云：“太阴性湿，阳明性燥，燥湿调停，在乎中气。中气旺，则辛金化气于湿土而肺不伤燥。”当脾湿过盛则易产生肺燥，因脾为气血生化之源，脾所化生的水谷精气需通过肺宣发布散的功能布散于各个脏腑和四肢，若肺被燥邪所伤，不能布散精气，气不能充养脏腑、四肢，脏腑功能受限则气血亏虚之证现。因此，气血亏虚之证当责之于中土脾胃、肝、肾和肺。尽管黄元御并没有直接对RA并发贫血进行阐述，但通过他对血证的阐述可知，气血来源于中气，气藏于肺，血藏于肝，又因肝肾同源，肾水温升亦可化生肝木，故血的贮藏和输布与肾密切相关。现代医家也有很多类似观点，如张华东等［13］认为痹证治疗中，气机升降、气血调和与脾胃、肝、肺、肾有关，其中脾胃中枢又最为关键，治疗痹证应注重调升降、运四旁、顾润燥。也有研究通过文献分析和临床流行病学研究发现，在运用脏腑辨证治疗贫血性疾病时，五脏相关性最高的依次是脾、肾、肺、肝［14］。

3 对RA并发贫血治疗的思考

针对 RA并发贫血的病机是因脾湿导致的肝风、肾寒、肺燥，其中最核心的是脾湿，因此在本病的治疗上应以温补脾肾之阳为主，同时应疏泄肝气、清降肺胃以恢复正常的气机升降运动，临证时应把治疗脾湿放在首位。同时根据黄元御的理论脾湿当由阳虚所致，其在《四圣心源·太阴湿土》中认为脾湿是由于脾阳虚引起，阳虚导致脾湿，脾湿致中气不能周流，郁生肝风，内生肾寒，戊土不降，肺燥乃生。因此，在RA并发贫血的治疗中当以温阳祛寒湿为主，但温阳之后仍需注意恢复气机之升降。如《四圣心源·阳虚》所载：“以血藏于肝而实生于脾，肝血温升而化阳神，即脾土之左旋而变化者也。是宜升肝脾以助长养。”《四圣心源·阴虚》所载：“以气统于肺而实化于胃，肺气清降，而产阴精，即胃土之右转而变化者也。是宜降肺胃以助收藏。”黄元御以桂枝芍药知母汤为主方加减治疗各种证型的历节病就是这一思想的体现，方中白术、甘草配附子温脾肾之阳以祛寒湿，脾土强能升肝木、助肺金又能制肾寒，芍药“舒经降气、泻肝补脾”，知母清肺火润肺燥，肺金得清又能肃降以益肾水，桂枝、麻黄等温阳通经络以恢复气机运行如常，全方以温补脾肾、散寒祛湿为主，辅以清肺疏肝、调畅气机。现代在治疗RA并发贫血时，亦有很多医者遵此大法。许东云运用柴平汤加减治疗RA有贫血表现者效果显著，方中茯苓、半夏、陈皮、甘草健脾祛湿，续断、牛膝补肾，柴胡疏泄肝气以助肝木升发，黄芩清肺胃之热，葛根、天花粉生津润燥，肺胃之燥热清则能下行以助肾水，厚朴温中除满，消气机之郁滞，利气机之升降，细辛、伸筋草、姜黄等疏经通络止痛，诸药合用可补益脾肾祛寒湿，疏泄肝气、清降肺胃以复气机之升降，使一气周流［15］。杨宝勤等［16］认为本病的病机在于肝、脾、肾受损，气血两虚，因此采用加减桂枝芍药知母汤合益肾除湿丸治疗本病，方中附子、白术、薏苡仁、甘草温脾益气、散寒祛湿，附子配山茱萸、生地、山药温肾益气，知母、山药清肺热、补肺阴，芍药疏调肝气，桂枝、麻黄、生姜微发其汗，一则散寒祛湿，二则温通经脉，调畅气机，恢复气机正常运动。冯文涛［17］认为本病是因风、湿、热等外邪侵袭，致肝、脾、肾损伤，寒气乘虚而入，致筋骨失衡，气血两伤，治时在西药常规治疗基础上针刺三阴交、足三里、太溪、肾俞、脾俞、风池、期门、肝俞、曲池加局部阿是穴，结果证实能显著提高类风湿性关节炎患者的疗效。该针灸处方具有补益脾肾、疏肝清肺之功效，其中足三里、脾俞、三阴交健脾祛湿，太溪、肾俞补肾，期门、肝俞疏肝解郁，风池、曲池疏风清肺热，配太溪金水相生以滋阴润肺，局部阿是穴疏经通络止痛。因此，治疗RA并发贫血应以温补脾肾之阳以化寒湿为主，寒湿化气机才能上升下达，同时应疏泄肝气以助升发，清降肺胃以复收藏。这样既可祛湿以培中气，又能恢复中气之升降正常，让气血生化有源，藏泄有度，流注通畅。

综上，RA是一种病因、发病机制不明确、目前尚无法根治的自身免疫性疾病，贫血是该疾病临床常见的并发症之一。通过分析黄元御“一气周流”气化学说等学术理论，结合古现代文献，认为RA是因脾湿导致气化失常，气机升降失序，进而导致肾水下陷生寒，肝木郁而生风，三者相互作用而引起，当进展到一定程度必会影响到肺，导致肺金化燥，引起气血生成、藏泄、运行出现障碍，故而并发贫血。因此，RA的治法应以温补脾肾之阳为主，同时应注意恢复气机升降功能，宜疏泄肝气以助升发，清降肺胃以复收藏。这一认识有望为中医临床认识和治疗该疾病提供新的思路和方法。