舒驰远论治痢疾思想探析

★ 王建辉 刘东洋 黄利兴（.江西中医药大学研究生院 南昌 0004；.江西中医药大学科技学院 南昌 0004；.江西中医药大学中医学院 南昌 0004）

舒驰远，名诏，号慎斋学人，江西进贤人氏，为清代旴江流域著名医家。其临床擅用温补，曾著《伤寒集注》，其后有短论若干。其中《痢门挈纲》一篇议论较为精彩，并附痢证验案7则，为理用结合之典范，尽展舒氏对痢疾一病独到见解，其中不乏创新之处［1］。

1 师法嘉言，继承创新

舒驰远为喻嘉言再传弟子，舒氏于《伤寒集注·自序》中提及其“少好医方，每苦于难通”，后得南昌罗子尚先生授以其师喻嘉言《尚论篇》一书，而后“旷若蒙之发底之脱也”。舒氏于伤寒治学方面，即尊喻嘉言“错简重订”说。舒氏认为“《法律》中之‘痢疾论’，可谓详哉其言之矣”，其对于痢疾一病，亦受喻氏启发，且在喻嘉言的认识上颇有发明。

喻嘉言于《医门法律》发明“逆流挽舟”法治疗痢疾，即是针对外邪陷里而言，舒氏则直接于痢门立“陷邪”一纲，并基于六经辨证，详细指出六经陷邪的主治方药。喻氏针对热毒攻于胃肠，主张通因通用，施予大黄、黄连、甘草；舒氏于痢门立时毒一纲，认为热毒内攻脏腑，有立坏之势，急宜三黄陡进，以救内焚［2］。此外，喻嘉言于《医门法律》提出“秋燥论”，虽未明确指出秋燥可致泻痢等症的发生，但对“秋伤于燥”的病理、诊治进行了系统阐发，舒氏通过临床发现，人体感受秋燥，既有燥邪上侵于膈，发为干咳失音等症者，也有燥邪下侵于腹，发为腹痛下利等症者，并且在《痢门挈纲》将秋燥列为一纲。通过以上对比可以发现，舒氏较好的继承了喻嘉言的心法，且不少补充发挥之处，喻氏之旨得舒氏阐释而愈彰。

2 审证严谨，重视鉴别

中医对疾病的本质进行鉴别之时，多伴随着对疾病外在表现（病象）的鉴别，只有通过鉴别，才能完成对实际病证的有效诊断［3］。舒氏在对痢疾的审证过程中心思细腻，多处闪烁着鉴别的思维火花。舒氏既详细的指出痢疾不同证候间所见伴症，又在理论上加以阐述，使审证落于实处，至今对于痢疾的辨治仍有着重要启示。

如火热与燥热下迫大肠皆可导致痢疾的发生，二者与证候上皆见热证，较难鉴别。舒氏则指出“火为实证，热盛阳亢”，多见“身热多汗”；“燥为虚证，阴亏失润”，多见“肌肤熯燥”而无汗。治疗上，前者宜“苦寒夺其实，而泻其热”，后者宜“法宜甘寒，养其阴而润其燥”。

又如虚寒与火热皆可导致下利，且“脏寒生满病”“热性丰隆”，二者也皆可见腹满。如果下利、腹满兼见，舒氏指出二者鉴别要点在于“虚寒者，腹不满，喜手摩按 火热内壅者，其腹满，不喜热手摩按”。

3 痢门四纲，分类诊治

古人著书，一般讲究“举目而纲张”，如果著述平铺直叙，不讲重点，则读者难以领会其精妙。舒氏即指出“痢门诸书，不知分门立法”的客观存在，并旗帜鲜明的提出了痢门四纲，舒氏认为“痢之为病，其纲凡四：曰陷邪，曰秋燥，曰时毒，曰滑脱”，构建了其对痢疾独特的诊治体系。

3.1 陷邪

隋唐之前“痢”“利”不分，仲景即将痢疾、泄泻统称“下利”，其于《伤寒论》一书即开邪气内陷所致下利之滥觞，如《伤寒论》第32条云：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”。后世喻嘉言更于《医门法律·痢疾论》提出“失于表者，外邪但从里出 仍用逆流挽舟之法”，推重人参败毒散。舒氏则更加系统的提出陷邪下痢，当六经分治。舒氏指出“六经之邪陷入而为痢，治法仍从六经之例”。需要指出的是，舒氏所谓的“陷邪”包括“表邪内陷”与“外邪直中”两端。舒氏更基于临床实际指出“陷邪亦由脾虚”，一语道破陷邪痢疾的内因。如果患者脾气不弱，则邪气无由从表陷里，更难以长驱直入，直中三阴。

治疗上，舒氏主张“当以黄芪、白术、半夏、砂仁，理脾开胃为主，再看兼见何经之证，即加何经之药于其间，合而治之”。具体地，若兼见太阳风伤卫，主桂枝；寒伤营，主麻黄；兼见太阳腑证，仍兼五苓。阳明表证兼见，加葛根；阳明腑证兼见，察其浅深，而斟酌于白虎、承气诸法之中。兼见少阴，表用柴胡，里用黄芩。太阴虚寒之证，附子理中。少阴协水而动者，温经回阳；协火而动者，湿津解热。厥阴纯阳无阴之证，破阳行阴；纯阴无阳之证，温经止泄；阴阳杂错之证，寒热互用，阴阳并驱。

3.2 秋燥

痢疾一病，古人多主湿热，而少言燥邪。秋燥作为时邪，高明如雷少逸，其于《时病论·卷三·春伤于风夏生飧泄大意》根据痢疾病所受邪气也只列风痢、寒痢、热痢、湿痢四种，未提及燥痢［4］。详求经典不难发现，《素问·至真要大论》对燥邪所致泻利早有论述，“阳明司天，燥淫所胜 腹中鸣，注泄鹜溏”，仲景于《伤寒论》中亦有记载“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之”。于此可见，舒氏在痢门立秋燥一纲，实非无源之水。概夏令炎蒸，汗从外泄，津液内耗，或素禀阴虚之质，不善调摄，秋季燥金主令，如患者骤感燥邪，燥热内迫大肠，迫其津膏直注大肠，剥其脂垢同下，发为痢疾。此证病情较之一般湿热痢更重，往往赤多白少，或纯为血色，虽下利却极为不畅，临圊努责，患者往往有疲弱不支之感，并伴见皮毛焦槁，索泽无汗，心烦咽干等燥热津伤之象。略晚于舒氏的石寿棠对燥痢也有论述，如《医原》有“肺燥直逼大肠而成肠澼”［5］，何廉臣《全国名医验案类编》即载秋燥化痢案［6］，足证舒氏并非一家之言。对于秋燥所致痢疾的治疗，舒氏倡导“甘寒，养其阴而润其燥”，禁用苦寒及温补之品，药用生地、阿胶、桔梗、瓜蒌仁、鸡子黄等。

3.3 时毒

舒氏所述之时毒痢疾，即属现今所说之疫毒痢范畴。舒氏认为其发生的原因为“天行厉疫，时气流行，人触之而为痢”，其症见“心烦恶热，口臭气粗，渴欲饮冷，腹满搅痛，鼻如烟煤，肛门似烙”，并认为其为“热毒内攻脏腑所致”，这与现今对于疫毒痢证机“疫邪热毒，壅滞肠种，燔灼气血”的认识基本一致［7］。毒热内攻，邪气昌盛，宜急予解毒撤热。在治疗上，舒氏主张“急宜三黄陡进，以救内焚，加桔梗开提肺气，宣其壅而举其陷”。

3.4 滑脱

舒氏认为痢疾证属滑脱者多由病后久虚，脾胃土败，肾阳衰乏，中气下陷所致。治疗上宜标本兼顾，舒氏主张“大补元气，扶阳固肾，理脾健胃，更有涩以固脱”，用药如人参、鹿茸、附子、肉桂、炮姜、半夏、砂仁、川椒、芡实、山药、补骨脂、益智仁、莲子肉等。

4 痢疾噤口，闻香开胃

俚语言“吃不死的痢疾”，但如果痢疾患者出现饮食不进，或者食入则吐，则胃气往往有衰败之虞，预后不佳。舒氏对此提出了“以此鲜肴美馔嗅之”的方法，然后再投以对证方药，这种治疗方式颇有新意。概香气通于口鼻，内传于胃，胃气得以舒畅，脾气亦得开醒，再服汤药则事半功倍。如舒氏治疗万德中案即予“白饭鲜于置于前，令闻其臭”，患者因此胃口顿开，调理数剂而愈。此手法较为巧妙，凡病后不思饮食者皆可效法。

5 医案赏析

5.1 陷邪痢疾

陈春元一焯其侄患痢，红白相兼，身发热而食不下。医家谬谓受暑，误用香薷、黄连，一剂而病加剧，痢转纯红，不能起床。陈春元来寓延予视之，其证恶寒发热，头项强痛，时有微汗者，太阳风伤卫也；前额眼眶连两侧痛者，阳明兼少阳之表证也；胸膈不开，饮食不下，属太阴；而又有少阴之目瞑身重，少气懒言；且见厥阴之腹痛拘急，逆上胸膈。此证陷邪，六经者具矣。吾用桂枝、葛根、柴胡以解三阳之表，黄芪、白术、半夏、砂仁为太阴理脾开胃，附子、炮姜走少阴温经散邪，吴萸、川椒入厥阴驱寒降逆，一剂头痛止而热俱清，痢转白而无红；其三阴诸证，仍未减，乃于方中除去三阳表药，再服一剂，饮食渐进，腹痛略止，痢亦稍轻，于是前药再服二剂而全愈矣。

评按：该例诊治舒氏论之较详，辨治之疑难主要在于患者误用香薷、黄连后痢转纯红，加之伴有发热，容易被误判为热迫血行，而掉入凉血解毒的窠臼。中医辨证应立足整体，本病虽见下痢纯红，但尚伴见恶寒发热、头项强痛、前额眼眶连两侧痛等表寒郁闭之象，及饮食不下、目瞑身重、少气懒言等阳气不足之象。综合分析不难得出，下痢纯血的出现，与表寒内陷，逼迫营血，加之阳虚不足，失于固涩有关，故舒氏投以温阳益气、散寒解表之后，不仅诸证皆减，而且痢转白而无红，此为内陷之邪得以托出之象。还需一提的是，里虚邪陷之痢疾、泄泻等病，表证解后，尚须针对里虚加以调养，巩固疗效，如本案后续除去三阳表药，只留下温阳益气之品，这也是喻嘉言“逆流挽舟”法未尽之意。

5.2 秋燥痢疾

族有患痢者，身体熯燥，声音重浊，腹痛心烦，口涩无味，痢症日增，醡胀愈甚。予曰：此秋燥证也。用怀地、阿胶各四两，桔梗、甘草各一两，浓煎，不时与服。一日一夜，服完是剂，人事苏畅，各证略减。忽想鲜鱼下饭，即与之，食讫得汗，其病如失。

评按：本案叙述较为简略，综合判断，应是阴血不足之体，秋季感受燥邪，并且时日较久，发为痢疾。燥性干涩，故患者见身体熯燥；气因燥滞，聚集于肠则见腹痛；阴血受伤，络脉失养而挛急，加之气失血载，而生醡胀。故舒氏予以大剂阿胶、生地养血润燥，佐以桔梗、甘草开提气机。此案舒氏辨证精准，用药丝丝入扣，故能取效迅速。