我国老龄化背景下残疾态势分析及基于健康老龄化理论的预防策略思考

周兰姝

(海军军医大学 护理学院，上海 200433)

当前，我国老龄化形势日益严峻，2001-2020年老年人口年均增长速率约3.3%，远高于世界平均水平；预计到2050年我国老年人口将增至总人口的1/3[1]。老年残疾及预防是老龄化社会的重要问题。本文将分析当前我国老龄化特点、老龄化背景下的残疾态势并基于健康老龄化理论提出应对策略，为做好老年残疾的预防和护理提供思路。

1 我国老龄化的形势和特点分析

老龄化已成为我国的基本国情并将持续较长一段时期。《健康老龄化蓝皮书：中国大中城市健康老龄化指数报告(2019～2020)》[2]预测，2053年我国60周岁以上老年人口将会超过4.87亿，这个庞大的数量几乎占据了我国目前人口的30%。我国老龄化的发展和其他国家有较大的差异，表现为以下特点：一是老龄人口众多。我国是世界上老年人口最多的国家，截止2020年11月，我国60岁以上人口已达到2.64亿，占18.70%，65岁以上人口达到1.9亿，占13.50%[3]。二是老龄化进程的发展速度快。受20世纪60年代第二次出生高峰的影响，我国老年人口在短期内迅速增长。依据我国人口普查的数据，2000-2010年10年间，我国60岁以上的老龄人口增长了1.29978亿，而2010-2020年10年间，我国60岁以上的老龄人口又增长了0.8637亿，2016-2020年我国60岁及以上老年人口平均每年增加约640万[3-4]。三是高龄化特点显著。随着老龄化进程的加快和平均期望寿命的延长，高龄老人的构成比增加。到2025年，中国80岁以上的高龄老年人将达到3100万人，2053年前后将超过1亿人，占全部老年人口的23.00%；四是不同地区之间老龄化程度不均衡。我国人口老龄化程度呈现东部发达地区高于中西部地区、乡村高于城市的不均衡状态[3]；五是老龄化伴家庭结构小型化。受多年独生子女政策影响，“4-2-1”的家庭结构成为主流，家庭内部的支持严重不足。鉴于此，老龄化给个人、家庭、社会带来一系列照顾压力，这种照顾压力及其给社会带来的众多影响日益凸显，并将在今后较长一段时期内持续存在。

2 老龄化背景下的残疾态势分析

2.1 中国即将面临残疾人老龄化与老年人残疾化的困境 由于老龄化进程的加快，曾经的年轻残疾人成为残疾老年人，加上衰老、疾病及伤害导致的老年人残疾，未来我国老年残疾人的数量及增长速度将十分惊人。第二次全国残疾人抽样调查显示[5]，2006年60岁以上的老年残疾人已成为我国残疾人的主体，达到53.23%。而老年残疾人数量的增长态势更不容乐观，60岁以上老年残疾人在2020年前每5年增加800万以上，预测2020-2035年间每5年将增加1300万以上，2050年将达到1.27亿，是2010年的2.99倍[6]，残疾人老龄化与老年人残疾化的困境日益凸显。

2.2 我国老年人残疾呈现高度类别化和个性化特点 我国老年人残疾类别高度集中，听力、肢体和视力三种残疾占比高达90.74%。听力残疾的构成比居第1，为38.42%；肢体残疾居第2，为26.79%，视力残疾居第3，为25.53%。其他残疾如精神残疾、言语残疾和智力残疾合计仅占6%[7]。虽然残疾类别高度集中，但不同类别的残疾对老年人的影响和结局却有差异。如老年视力残疾占比第二，其主要病因是白内障，通过手术基本可以复明。但智力残疾如老年认知障碍虽然占比不到2.65%，然而一旦发生目前尚无可逆的方法，发生智力残疾的老年人生活功能将完全丧失，照顾负荷增加。

另外，残疾合并慢性病是老年人残疾的重要特征。姚远等[8]、闫伟等[9]基于CLHLS数据库对我国老年人失能现状的分析显示，与年龄相关的老年慢性疾病是导致各类残疾的最主要原因。而残疾一旦发生，又进一步导致老年人生理和心理功能障碍，限制失能老年人的日常生活，给家庭和社会造成沉重负担。因此，在老年人的残疾预防中，需制定降低致残慢性病发生风险、致残率和致残程度的有效策略，加强抗衰老和针对慢性病的生活方式管理，减少并推迟残疾的发生。

2.3 残疾人老龄化与老年人残疾化使得护理照顾负荷不断增加 老年人残疾发生率的不断攀升以及残疾规模滚雪球似的扩张，导致依赖照护的老年人数量显著增加。老年人每增加5岁依赖率即翻一番。2010-2050年，中国总人口的依赖率将从5.6%上升到6.0%[10]。从绝对数字看，这意味着将有7620万人需要日常照护，其中2530万(33%)为60岁及以上的老年人。到2050年，中国预计将有1.105亿依赖型人口，其中有6600万(60%)至少为60岁，导致我国卫生服务体系的照料负担剧增。未来长期照护服务需求的增长进一步引发长期照顾服务费用剧增。刘欢[11]的研究显示，2025-2040年我国失能老年人口长期照护服务费用增加1.75～2.03倍，该费用最低为2025年的21 513.61亿元，最高为2040年的77 472.35亿元，巨额的费用支出将对国家经济发展带来重大影响，如何有效控制成为重要的社会课题，而提高健康照顾服务体系的应对能力并给予相应的政策保障，从而有效承接由人口老龄化带来的老年残疾预防压力显得日益重要。

3 基于健康老龄化理论的应对策略及建议

世界卫生组织指出：至少50%的残疾可以利用现有技术使其得到控制或者延迟发生[12]。因此，从现在起，开展全国性的残疾预防策略减少老年人残疾发生和发展、延缓和防止残障，有效降低老年人口残疾负担，刻不容缓、势在必行。

3.1 以健康老龄化理论为指导，探索以增进老年人功能为核心的残疾预防策略 WHO倡导的健康老龄化(healthy aging)是以发展和维护老年功能为核心的发展战略，通过功能的发挥减少残疾和社会的依赖，以达到残疾预防的目的。该战略的提出经历了健康老龄化→积极老龄化→健康老龄化的变化发展历程。最早的健康老龄化于1990年在哥本哈根世界老龄大会上提出，该概念关注了老年群体的健康，提出提供物质基础和保证等措施，克服老龄化带来的不利影响，注重提升老年人的身心健康和社会适应[13]。该理念提出后得到较多认可，但由于涉及范畴宽泛，可操作性方面略显不足。2002年积极老龄化(active aging)在第二届世界老龄大会上提出，并写入《联合国第二届世界老龄大会政治宣言》。积极老龄化比健康老龄化更多元，以健康、参与和保障为主要支柱[10]，更加注重老年人个体的身心健康、自我护理、功能独立和社会参与，是对老年人个体独立的认可，注重促进老年人发挥潜能、维持健康和生产力。积极老龄化概念在中国本土化后又加入了“积极应对老龄化”的思路，即在国家各级政府以及全社会层面要积极应对人口老龄化，这已经逐渐上升为国家层面的政策措施。随着人们对老年健康概念的理解不断加深，2016年WHO从积极老龄化再次回归健康老龄化并赋予其新内涵，并把新的健康老龄化作为WHO在2015-2030 年之间老龄工作的重点[14]。健康老龄化的新内涵在WHO《关于老龄化与健康的全球报告》[15]中做了说明，突出了“发挥功能”这一更具可行性和可操作性的着眼点，认为健康老龄化最重要的部分是让老年人维持健康，维护并发挥功能，其根本目标在于使老年人在日常生活中达到可能的最佳活动和参与水平。基于此，探索以健康老龄化理论为指导，以增进老年人功能为核心的残疾预防策略，将有助于减少老年残疾发生，促进老年人生理健康、心理健康和社会适应良好。

3.2 以健康老龄化行动为指南，发挥护理人员在老年残疾预防领域的重要作用 WHO《2020-2030年健康老龄化行动十年》[16]中明确提出以下四个行动领域：(1)改变我们对年龄和老龄化的想法、感觉和行为；(2)确保社区提高老年人的能力；(3)提供以人为本并满足老年人需求的综合护理和初级保健服务；(4)为有需要的老年人提供长期护理。上述4个领域中有2个涉及护理领域，而由于这4个行动领域紧密联系，护理的重要作用日益凸显，例如提供满足老年人需求的初级卫生保健对于长期护理至关重要，而第3条中提及的“初级卫生保健和综合护理”又是第2条“确保社区提高老年人的能力”的关键。尽管综合护理和长期护理被列入《2020-2030年健康老龄化行动十年》的重要领域，然而护理在健康老龄化领域应该有怎样的目标和功能定位、如何与其他专业和其他学科互动并共同推动健康老龄化发展，护理工作的内涵及模式如何，这方面的研究还严重不足，护理模式还不够清晰，护理人员的作用还未充分发挥。

3.3 以内在能力和外在环境两个基本要素为着眼点，明确老年残疾预防的重点领域和内涵 基于健康老龄化理论，提升内在能力和给予环境支持是增进老年人功能发挥和预防残疾的两个基本要素。一方面，从老年人自身来看，内在能力是个体在任何时候都能动用的全部身体机能和脑力的组合，包括身体、心理、精神和行为等的结合。按老年人内在能力，可将其功能状态分为三个期，即能力强而功能较好的稳定期、能力衰退而功能不佳的下降期及能力缺如而功能丧失的失能期。护理人员在上述三期老年人的内在能力管理方面应发挥重要作用。通过给老人及其家人赋能，调动老年人的自身力量、激发其内在能力，令其积极主动维护健康，预防残疾发生。针对内在能力强而稳定者，给予一级预防，重点在于控制致残疾病和危险因素，达到未病防病的目的；针对能力衰退者，给予二级预防，重点在于阻止、延缓或扭转机能衰退，达到预防病后致残的目的；针对已经严重失能或者面临严重失能风险的老年人，给予三级预防，以长期照护为中心，达到预防残障发生的目的。另一方面，从外部来说，应加强各种环境支持策略的构建，为老年人内在能力的提升提供支持和保障。环境是组成个体生活背景的所有外界因素，从微观层面到宏观层面的支持依次为家庭环境的支持、社区环境的支持和社会环境的支持，包括物理环境支持、社会环境支持和政策环境支持。外在环境的构建和支持需要社会学、人口学、人类学、公共卫生等多个学科协同努力，全方位构建良好支持环境和保障，增进老年人内在功能的发挥，提升健康水平，减少残疾负担。

3.4 以整合照护理论为指导，构建适合我国国情的长期综合照护系统 长期照护系统是增进老年人的功能发挥的主要系统，WHO《2020-2030年健康老龄化行动十年》[16]强调：应构建长期照护系统为内在能力处于不同阶段的老年人提供连续的护理，包括促进和预防、治疗、康复、姑息疗法和临终关怀以及专科护理和长期护理。这个系统从学科领域来说应该是一个融健康促进、生活方式管理、预防伤病、功能康复等为一体的多学科协作系统，从专业领域来说是涵盖伤口护理、疼痛护理、肿瘤护理等各种专科护理的照护系统，从时间体系来说既有慢病管理等典型的长期护理，又有临终关怀、安宁疗护和丧亲关怀等短期照料。鉴于健康老龄化背景下将核心理念转向功能发挥和维护这一基本思想，建立一个融健康促进、预防、疾病管理和康复为一体的长期综合照护体系以减缓残疾进程，有助于满足我国老年残疾预防的需要。

整合照护理论为该系统的构建提供了很好的理论和实践框架。整合照护理论(integrated people-centered health services，IPCHS)由世界卫生组织2008年提出[17]，整合照护以人为中心，包括诊断、治疗、照顾、复健及健康促进的投入，就服务的提供、管理与组织等做全盘及整体的系统考量。基于该理论构建的美国老人全方面照护计划(programs of all-inclusive care for the elderly, PACE)、加拿大的PRISMA计划、日本的社区整合管理等都取得了较好的成效。整合照护理论注重多层面的整合与联动，在横向层面有健康服务机构、社会服务和其他服务提供者之间的联动，在纵向层面有初级预防、社区医院、二级医院、三级医院等机构之间的健康资源的联动，在老年整合照护体系中非常需要这种跨机构、跨团体、跨专业的整合。如何结合我国的特点，克服老龄化背景下的难题，构建适合我国国情的兼具健康促进、生活方式管理、预防伤病、功能康复等一体的老年残疾预防长期照护系统值得研究和探索。

总之，汲取健康老龄化的理念并融合整合照护视角，以提升老年人内在能力和改变环境支持为出发点，构建适合中国国情的老年残疾预防体系，是实现健康老龄化的根本手段，也是未来保障老年人健康和维持社会和谐稳定的当务之急。