异位妊娠期待治疗的进展

卢勤英

（广西南宁市上林县妇幼保健院，广西 南宁，530500）

异位妊娠是临床妇产科常见疾病，其主要指受精卵在子宫体腔以外的部位（如输卵管、卵巢、腹腔、宫角、宫颈等）着床并发育，患者具体表现为停经、下腹痛、阴道出血等[1-2]。其中由输卵管炎症等因素引发管腔狭窄，受精卵无法正常通过，滞留或着床于输卵管所导致的输卵管妊娠是最常见类型[3]。其他特殊类型的异位妊娠，包括剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势[4]。

若明确诊断异位妊娠后，需要根据疾病发展程度合理选择治疗方式。正常情况下可选用药物杀胚治疗或手术干预，能够彻底改善局部异位病灶的情况，避免出现破裂或腹腔内出血等严重并发症。

在患者病情稳定情况下，血液中绒毛膜促性腺激素的水平较低（小于1500 单位），且呈下降的趋势，则可以选择期待治疗[5]。但期待治疗必须向患者说明具体情况征得患者同意，而且还会随时有破裂腹腔内出血，急诊手术的可能性。本文对近些年临床开展关于异位妊娠的期待治疗相关研究进行综述，探讨期待治疗的指征，并分析其治疗成效。

1.期待治疗

1.1 具体内容 近年来，受诸多因素影响，临床异位妊娠的发病率呈逐年递增趋势发展，导致未生育与未婚人群比例增加，临床对保留生育功能的需求越来越多；若未及时采取科学治疗方案，可对患者生命安全构成威胁。故积极开展救治工作、选择合理的治疗手段对改善异位妊娠患者预后具有重要意义[6]。期待治疗主要内容为动态观察患者血HCG 变化：治疗期间对患者下腹疼痛及阴道出血状况实施严密观察，监测其血HCG 下降趋势；超声监测盆腔附件包块的大小变化，并对患者肝肾功能及血常规等指标进行定期检查。治疗第4d 查血HCG，第7d 查血HCG、血常规及肝肾功能，随后定期复查血HCG（1 次/3d）。异位妊娠应用期待疗法无药物相关不良反应、副作用小，具有安全、简单、经济等优势。但其也存在一定弊端，例如胚胎组织及血块吸收较为缓慢，不利于患者输卵管形态及功能的恢复；住院时间相对较长，容易增加患者的经济负担[7]。吴海芳[8]报道中纳入33 例异位妊娠患者作为研究对象，其中有3 例患者给予期待治疗（动态监测血HCG 变化），结果显示，患者入院后血HCG 均自行下降至100mIU/ml 以下。

1.2 治疗指征 （1）患者病情良好、各项生命体征相对平稳，未有严重的腹痛症状且腹腔内未见明显的出血现象。（2）超声检查结果显示，患者盆腔附件包块直径不超过4cm，且无胎心活动；估计子宫直肠陷凹积液在100mL 以内[9]。（3）血HCG 测定在1500IU/L 以内且呈下降趋势者。（4）强烈拒绝手术或药物治疗的患者。

2.剖宫产瘢痕妊娠

2.1 期待治疗 CSP 是指受精卵着床于前次剖宫产子宫瘢痕处的一种异位妊娠，主要临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血[10]。既往常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产，有时也被误诊为正常早孕而行人工流产导致大出血或流产后反复出血。妊娠早期若未能对本病做出明确诊断并及时终止妊娠，妊娠持续至孕中晚期，可能引发严重并发症（如凶险性前置胎盘），造成子宫破裂、大出血，直接危及患者生命，严重者必须切除子宫才可挽救生命，导致患者丧失生殖能力，危害其身心健康。大部分CSP 预后凶险，故临床一旦确诊，目前最安全的方式早期终止妊娠、以保留患者生育功能。但临床仍有部分剖宫产瘢痕妊娠患者的妊娠意愿强烈，拒绝终止妊娠；针对这一情况，临床开展期待治疗干预方案。有研究发现，CSP 患者在诊断时已无胎心搏动，采用期待治疗的结果相对良好，若妊娠组织被吸收和（或）自行排出，能够有效规避子宫破裂、出血的危险[11]。但邱婷[12]等人研究中12 例CSP 患者接受期待治疗后，有3 例患者至孕中期发生大出血、先兆子宫破裂等，紧急终止妊娠, 且胎儿未存活；充分说明期待治疗具有较大的妊娠风险，患者发生不良妊娠结局的风险较高。汪志辉[13]等学者同样也提出，大部分CSP 患者期待治疗进展至中晚孕期会并发胎盘植入，而选择早期干预治疗后还可再次受孕且再发CSP 概率较低。

2.2 CSP 期待治疗风险评估 尽管有少部分CSP 患者经过严密随访的期待治疗后获得活产婴儿，但临床多数患者在自然病程中出现子宫破裂、难治性产后出血等危急情况的风险较大，子宫切除率较高。因此，期待治疗并非对所有CSP 患者均适用，但目前针对CSP 早期终止妊娠或期待治疗的风险评估尚未形成统一标准。

有学者提出，依据妊娠囊种植部位及生长方向可分为内生型与外生型，其中内生型CSP 患者一般经过期待治疗可持续妊娠至中晚孕期，获得活产婴儿的可能性较大，但其出血的风险依旧很高；而外生型CSP 患者往往在早孕期子宫就会发生破裂[14]。国内专家共识提出，依据妊娠囊生长方向及子宫前壁肌层的厚度进行分型，主要包括Ⅰ型（妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度超过3mm，且妊娠囊大部分处于子宫腔内，仅有少部分孕囊在瘢痕处着床）、Ⅱ型（妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度在3mm 及以下，妊娠囊部分位于子宫腔内，还有部分在瘢痕处着床）及Ⅲ型（妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度不足3mm 甚至缺失，妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处，且向膀胱方向外凸）[15]。若超声检查结果显示患者为Ⅰ型或Ⅱ型CSP，说明其风险相对较低，可经患者知情同意后，采取期待治疗、谨慎妊娠；若患者属于Ⅲ型CSP，提示其接受期待治疗大概率会发展为胎盘植入性疾病、风险极高，应持极其谨慎的态度，向患者全面分析利弊。

2.3 常见并发症及处理 胎盘植入性疾病的发生与CSP 存在密切关联，从CSP 发展至胎盘植入性疾病是一个动态的过程[16]。韩振艳[17]等学者认为，CSP 患者期待治疗过程中需警惕穿透性胎盘植入的发生；且自然病程多合并严重的不良妊娠结局，不可盲目选择期待治疗。胎盘植入性疾病是临床CSP 患者期待治疗的主要风险，若处理不善可危及患者生命。因此，在孕期应做好多学科协作，密切监测病情，配备必要的紧急预防措施，可在一定程度上减少远期并发症、降低妊娠风险。

3.小结

综上所述，异位妊娠患者采取期待治疗无不良反应，但该方案适用范围较小，需要医师严格把控治疗指征；针对具有强烈妊娠意愿的CSP 患者，可通过超声分型的风险评估方式为患者提供最合理的建议，以减少子宫切除发生情况，尽最大限度保留患者生育能力。