经输尿管镜碎石术后输尿管内引流方式的选择

李海明，李春明，唐 磊，李 钧

(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 100050)

泌尿系结石是我国泌尿外科常见疾病，居我国泌尿外科住院患者病因的首位。据统计我国结石总体发病率约为1%～5%，呈南高北低趋势，南方发病率约为5%～10%[1]。上尿路结石的外科微创治疗主要包括输尿管软/硬镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy, URL)和经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)。近年来，随着输尿管镜技术的不断发展，如分辨率提高、管径缩小以及可弯曲角度的增大等，输尿管软镜碎石已被国际多种指南推荐为2 cm以下肾和输尿管上段结石的一线治疗方案[2-3]。当输尿管镜碎石结束后通常会留置输尿管支架，其目的主要是降低输尿管黏膜水肿保持输尿管通畅促进残石排出和肾盂引流以降低肾内压，促进输尿管损伤愈合。但伴随支架置入所带来的并发症同样影响患者生活质量，因此泌尿外科医生开始尝试术后输尿管内引流的其他方式。

1 常见的支架并发症

最明显的支架并发症是被称为支架相关不适的症候群，该症候群被JOSHI等[4]总结并量化为熟知的输尿管支架症状调查表(ureteral stent symptom questionnaire，USSQ)，涉及泌尿系症状(尿频、尿急、尿痛、血尿)、躯体疼痛、一般健康情况、工作表现、性生活方面以及部分附加问题，排尿继发的尿液反流和输尿管移位(约2 cm)会加重躯体疼痛。

第二项并发症是支架置入后导致的输尿管蠕动停止，而输尿管的停止蠕动很有可能导致躯体疼痛以及术后肾积水，α受体拮抗剂如坦索罗辛可缓解肾积水以及腰痛等症状。

第三项并发症是支架移位，目前认为主要影响因素为支架材料、长度、直径、置入时间以及患者肾脏随呼吸的运动。

支架导致的尿路感染(stent-induced urinary tract infection，Stent-induced UTIs)亦为输尿管支架的常见并发症，发病率高达11%[5]，其发病机制多起源于尿路中的细菌通过分泌黏附素粘附于支架表面，随后逐渐形成生物膜并导致泌尿系感染甚至入血造成脓毒血症，主流预防和治疗手段包括缩短更换时间间隔、尽早拔除支架管、应用抗生素或者具有生物涂层的支架等[5]。

最后一项常见并发症是输尿管支架管结垢，其主要危险因素包括留置时间、细菌定植、患者自身因素(如复发尿路感染、糖尿病和慢性肾功能衰竭等)以及支架本身物理特性，结垢形成起源于置入之初支架上形成的一层由人体特定组织蛋白和部分尿液成分组成的薄膜，随后经过矿物质(如钙、草酸盐、磷)和细菌的沉积逐渐形成支架管结垢。改变支架材料或给予支架特殊涂层(如水凝胶)以及降低尿液pH可能减少此类并发症发生[6]。

2 术后引流方式的改变

鉴于支架置入后的多种并发症与不适，泌尿外科医生开始探讨腔内碎石术后是否应常规放置输尿管支架，该问题最早由YIP等[7]于1999年提出。目前欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology，EAU)和美国泌尿外科协会(American Urological Association，AUA)指南均不建议常规术后置入输尿管支架，术后支架是否置入的标准主要由术者经验决定，一项德国的多中心研究显示，二次输尿管镜手术后62.2%的患者留置输尿管支架、10.5%的患者留置输尿管导管、14%的患者两者都不留置[8]。北美一项对于17 129例患者的研究结果显示对于输尿管激光碎石和网篮取石术后，输尿管支架的留置率分别为86.2%和70.5%[9]。目前术后输尿管内引流的其他方式有2种，一种是留置输尿管导管(数小时后拔出)，另一种是不留置任何引流物[10]。

2.1 术后无管化关于术后完全无管化，国内外已有大量对照研究。SEGALEN等[11]在2019年的一项回顾性研究中，选取了366例输尿管镜钬激光碎石患者，其中259例患者术后留置支架管，107例患者术后不留置，对于术后并发症和再就诊率，两组并无明显差别，但支架组的结石直径明显大于无管组(18.3 mmvs.9.4 mm,P<0.0001)，且无管组术前输尿管准备(如支架预置入)患者占比明显高于支架组(78.5%vs.62.5%,P=0.0032)。在2015年的一项随机对照研究中，BOLAT等[12]选取了72例患有泌尿系结石的成年男性，对照组为基线资料相似的成年无结石男性患者，在经过输尿管镜碎石并置入支架后，其实验组男性性健康质量评分(male sexual health quality，MSHQ)明显低于对照组(13.01±4.92vs.13.40±4.95，P< 0.038)，实验组的国际勃起功能指数(international index of erectile function，IIEF)也明显降低，但其随着支架拔出逐渐恢复正常，因此建议医生在与患者术前谈话时应告知患者术后支架对性功能至少会有3个月的影响。BENRABAH等[13]选取了200例成年输尿管镜碎石患者，同样随机分为支架组和无管组，术后支架组的泌尿系症状发生率明显高于无管组(排尿困难：72%vs.16%,P<0.0001；血尿:48%vs.16%,P=0.001；尿频:45%vs.16%,P<0.0001)，但两组术后非计划就医均为零。MITTAKANTI等[9]在北美一项16 060大规模多中心回顾研究中发现：碎石术后有无支架在1周内的非计划就诊率上没有区别(8.7%vs.8.8%，P=0.81)。BA等[14]在一项探讨支架置入是否需要输尿管口球囊扩张的随机对照研究中选取了286例患者，术后同样分为支架组和无管组，其中支架组术后排尿困难(9.1%vs.20.1%,P=0.01)和尿急(9.1%vs.18%，P=0.04)发生率明显高于无管组，且结石清除率相似，分别为97.8%和97.2%。以上研究结果表明术后支架置入绝非必需，无管化患者术后非计划就医不会增多，术后留置输尿管支架会影响患者生活质量。但对于临床决策，大部分医生会选择术前预置输尿管支架且术中发现结石直径较小(<1.5 cm)的患者进行无管化处理，针对2种处理方式的结石清除率比较以及更为精确的应用指标仍需要进行大量研究。

2.2 术后留置输尿管导管搜索相关文献发现，关于无管化的探讨大多集中在2014—2019年，而近些年来，部分泌尿外科医生对另一折中方案更感兴趣，即术后短期留置输尿管导管、单J管。BACH等[15]从2017年对经输尿管镜碎石术后置入导管的患者进行一项名为快速康复引流研究(the fast track stent study, FAST)的试验，纳入患者141例，导管组(留置6 h)与支架组(留置5 d)进行对比，结石大小控制在最大径<25 mm且术前均预置输尿管支架，采用USSQ评分进行比较，导管组在术后3～5周评分优于支架组，其在尿路症状(27.8±1.0vs.16.8±0.7，P<0.0001)、疼痛评分(9.7±1.3vs.20.2±1.5，P<0.0001)、一般健康(15.4±0.8vs.8.5±0.6，P<0.0001)、工作(P< 0.0001)等各领域也均优于支架组，且术后非计划就医率无明显差别(1.1±0.03vs.1.0±0.02;P=0.44)。1年后，REICHERZ等[16]又进行了快速康复引流研究2(fast track stent study 2，FAST2)，该研究除了将比较条件改为术后留置6 h导管和术后无管化之外，其余条件与之前的快速康复引流研究保持一致。最终结果显示无管组在尿路症状、疼痛、一般健康、工作等方面较导管组差(P<0.0001)，且术后非计划就医人数明显增多(13.3%vs.1.6%，P<0.0001)。最终REICHERZ等[17]将两组患者试验数据共同比较分析，发现术后留置导管较留置支架能提高患者生活质量，与术后无管化相比能缓解手术疼痛且减少术后非计划再就诊率；该研究将基线资料横向比较发现，结石大小、位置、手术时间、手术医生、有无输尿管镜鞘以及输尿管镜设备对留置导管患者生活质量无影响，手术医师级别对结石清除率和并发症发生率也无明显影响。AL DEMOUR等[18]在2020年的一项随机对照研究中选取了105例输尿管结石患者，同样根据术后处理方式不同分为3组，组1为术后留置2周支架；组2同样为留置支架，但在外侧端系1根绳子一直伸出尿道并固定在生殖器上，于术后2 d拔出；第3组不留置任何装置，入组患者均为成年人且结石最大径≤2 cm，结果显示3组的疼痛评分具有显著差异，其中组1和组2在术后第1天和第2天时疼痛评分类似且明显高于组3，但在术后第1周和1个月时组2评分也明显降低，下尿路症状(血尿、尿频、尿急、耻骨上疼痛等)发生率也与疼痛评分相似，即术后第1、2天时组1、组2类似且高于组3，术后1周、1个月时组2明显低于组1，仅组3中的2例患者在出院后第3天出现非计划急诊就医，3组患者的结石清除率均为100%，术后3个月内均未出现肾积水症状。留置支架会延长手术时间、增加医疗费用，组3患者中有2例因疼痛和血肌酐水平升高而再次入院，文末作者建议术后非计划就医不应成为术后无管化的阻碍，且支架挂线组未发现任何支架移位或非计划急诊就医。EL HARRECH等[19]在2014年的一项随机对照研究中选取了117例远端输尿管结石患者，输尿管镜碎石后同样根据不同处理方式分为支架组(留置3周)、导管组(留置24 h)以及无管组，结石最大径均小于2 cm，研究结果显示3组患者术后结石清除率均为100%，支架组的下尿路症状发生率明显高于导管组(P=0.002)和无管组(P=0.001)，但导管组和无管组相比下尿路症状发生率差异无统计学意义，且花费也相似。相比于术后无管化，短暂留置支架对于结石直径要求更小且术后非计划就医概率小，但对于留置时间以及相关药物的应用研究有待进一步探究。

3 总 结

距离输尿管镜第一次被文献报道已经过去了50余年[3]，而距离输尿管支架第一次被文献报道也已经过去了40余年[20]，几十年来，这项技术帮助了无数泌尿系疾病患者，包括结石、肿瘤、先天畸形等，但随着医疗技术的不断进步，输尿管镜手术后的常规支架置入可能变为非必需步骤。目前部分研究结果认为术后无管化与留置支架相比，在对结石清除率和术后非计划就诊率无影响的情况下，可显著减少术后并发症发生率；无管化与短期留置支架相比较而言，虽然术后并发症和结石清除率无明显差别，但部分研究显示非计划就医有所增加。综合文献描述，在条件允许的情况下，短期留置导管其有效性与留置支架相同且并发症更少，与完全无管化相比更安全。