1例伴肺结节及睾丸转移的前列腺鳞状细胞癌多学科讨论

唐金泽，刘孝东，胡 娟，韩 丹，赵 卫，何 波，陈小波，陀晓宇，凌冰冰

(昆明医科大学第一附属医院：1 泌尿外科；2 影像科；3 胸外科；4病理科，云南昆明 650032)

1 参加人员

讨论嘉宾：

泌尿外科 刘孝东医师

医学影像科 赵卫、韩丹、胡娟、何波医师

病理科 陀晓宇医师

胸外科 陈小波医师

病例汇报人：

泌尿外科 唐金泽医师

医学影像科 凌冰冰医师

2 病例介绍

患者男性，77岁，因“左侧睾丸肿痛3月余，加重1月”于我院老年普外科就诊。查体示：左侧睾丸明显肿大，约5 cm×4 cm，触之质硬，有触痛，透光试验阴性，右侧睾丸无红肿、增大，双侧精索可触及，无变粗；肿瘤标志物检查示：总前列腺特异抗原(total prostate specific antigen, TPSA)0.26 ng/mL 、游离前列腺特异抗原( free prostate specific antigen, FPSA)0.11ng/mL；胸部计算机断层扫描(computed tomography,CT)左肺上叶尖后段部分实性结节(图1)。胸外科会诊后建议转科明确肺部病变，因患者睾丸疼痛加重，转入男性科。

图1 胸部CT影像

睾丸磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)示：左侧睾丸、附睾、精索异常信号，伴扫及前列腺、精囊腺异常信号，建议结合临床首先除外生殖系统结核可能(图2)；结核感染T细胞检测(-)。男性科医生初步考虑结核可能，遂给予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇”诊断性抗结核治疗1个月。

A：T2W1，左侧睾丸增大，信号不均匀，左侧鞘膜积液；B：ADC图，左侧睾丸病变区弥散受限；C：T1WI增强扫描冠状位，前列腺、精囊腺异常强化，其内见不强化区；D：T2压脂冠状位，左侧精索增粗。

抗结核治疗期间，患者左侧睾丸疼痛、肿大加重，体重1月内减轻3 kg。查体：左侧睾丸触及肿大，约7 cm×6 cm，质地韧，轻触痛，右侧睾丸未触及异常。患者于男性科行左侧睾丸根治性切除术，术后病理示：鳞状细胞癌(图3)。

图3 鳞状细胞癌患者睾丸病理图片(HE，×200)

于男性科住院期间行前列腺MRI检查，MRI示：前列腺、双侧精囊腺形态失常伴异常信号，请结合病史排除结核(图4)。患者遂转泌尿外科，结核感染T细胞检测阴性，泌尿外科医生综合考虑后嘱患者转传染病医院明确结核问题。

A：T2W1，前列腺体积增大，信号不均，大片信号增高区域，散在点结状T2低信号区，病变与精囊腺分界不清，前列腺后缘与直肠右前壁分界不清;B：DWI病灶不均匀高信号；C：T1WI增强扫描冠状位，前列腺及精囊腺明显不均匀强化，病灶内大片不强化区域；D：压脂T2WI冠状位，前列腺增大，信号混杂，累及精囊腺。

于传染病医院完善全套结核相关检查，排除结核；再次入泌尿外科，肿瘤标志物检查示： TPSA 0.40 ng/mL 、FPSA 0.08 ng/mL,泌尿外科考虑前列腺恶性肿瘤可能，遂行前列腺穿刺，病理示鳞状细胞癌(中-低分化)(图5)。

图5 中-低分化鳞状细胞癌患者前列腺穿刺病理(HE，×200)

肿瘤科会诊，考虑前列腺鳞状细胞癌(prostate squamous cell carcinoma, PSCC)较罕见，内分泌治疗效果不佳，且患者年纪大不能耐受化疗，故采用单纯放疗，调强放疗技术，前列腺原发灶计划靶区1 (planning target volume 1,PTV1 ) 70～80 Gy/35～40 f；盆腔淋巴引流区PTV2 45 Gy/25 f。现已行35次放疗，放疗疗效尚可，复查MRI提示前列腺、精囊腺区异常信号范围稍缩小，实性成分减少，无强化区相对扩大，余大致同前(图6)。

A：T1WI增强扫描矢状位；B：冠状位。

3 多学科诊疗讨论(multi-disciplinarg treatment,MDT)

3.1 讨论问题一 左肺结节的诊断与鉴别诊断；肺部结节、睾丸、前列腺病变的关系

影像科赵卫：患者胸部CT示肺结节位于左肺尖，为混合型结节，直径约1 cm，可见毛刺，与胸膜有线性连接，纵隔窗可见轻度强化。尽管结节位于结核好发部位，但病灶未见钙化，肺内无卫星灶等结核征象，且为一周围性孤立结节，从影像学上首先考虑肿瘤，腺癌可能性大；单发肺转移瘤不能完全排外，但转移瘤边缘多较光滑，较少出现毛刺。

胸外科陈小波：该患者肺结节，从影像学上，同意赵主任观点，结核可能性不大。且患者无典型的结核临床症状，如发热、咳嗽、咳痰等。肺部结节为混合实性结节，依据2018年中国肺部结节治疗指南，结节分高危、中危、低危，该患者结节为超过0.8 cm的混合型结节，按照指南定义为高危结节，高度怀疑为早期肺癌。从影像学上，结节为周围性，考虑鳞癌可能小，腺癌可能更大。从前列腺、睾丸、肺结节的大小、原发与转移的顺序分析，肺肿瘤转移至前列腺、睾丸可能性不大。肺是全身肿瘤最终均可转移的器官，肺转移性肿瘤约占整个转移性肿瘤的30%，文献中有前列腺鳞癌肺转移相关报道，也有孤立性转移结节报道，因此该患者不能排除前列腺病变转移到肺的可能。

病理科陀晓宇：患者睾丸病理组织HE染色呈细胞呈条索状，有细胞间桥，局部区域角化形成，CK56阳性，P40阴性，睾丸肿瘤排除原发，为转移来源，考虑为前列腺来源。前列腺穿刺组织病理HE染色呈条索状、实性片状生长，有细胞间桥，分化差，已于病理中排除尿路上皮癌、前列腺腺癌伴有的鳞状分化，且免疫组化P40阳性，支持前列腺鳞状细胞癌诊断，高度怀疑为前列腺原发肿瘤。尽管患者未行肺结节病理检查，但结合影像学以及临床症状，肺结节恶性可能大。肺部转移癌，多于肺部外周生长，边界相对清楚，病理上类似于假包膜形态，与周围肺组织有过渡、移行，呈非常陡峭的镜下改变，因此，从影像特征上推论，此例更倾向于原发。当然，确诊仍需取得标本镜下观察。

泌尿外科刘孝东：现病理示睾丸肿瘤、前列腺癌病理均为鳞状细胞癌，影像学上肺结节为外周孤立小结节，考虑前列腺为原发病灶，睾丸肿瘤来源于前列腺，以一元论，肺部病变也应高度怀疑来源于前列腺。

3.2 讨论问题二 影像报告两次提示需排外结核的合理性；PSA正常可否排外前列腺肿瘤；外科行抗结核治疗的合理性

影像科胡娟：患者首次行睾丸MRI，病灶区T2W1呈不均匀低信号，中央见斑片状稍高信号，T1W1以低信号为主，DWI/ADC图可见弥散受限，增强扫描周围强化内见不强化区。同时伴附睾、精索异常信号，扫描范围内见前列腺、精囊腺异常信号，且该患者并非睾丸原发肿瘤好发年龄，PSA水平不高，故而我科建议临床首先排外结核，我个人认为这是合理的诊断建议。后该患者辗转多科，在睾丸切除已证实为鳞癌的情况下，仅提供结核治疗病史，未提供手术史及病理结果，再行前列腺MRI时，前列腺多参数MRI的表现，进一步排除了常见前列腺癌影像表现，更符合炎性病变(结核/脓肿)、罕见前列腺肿瘤伴坏死改变，影像科再次做出了符合生殖系统结核的诊断。回顾性分析影像诊断偏差，确有待提升之处：①首次诊断建议基本合理，但在影像学细节上，本例虽有附睾、精索异常信号，但以睾丸病变为主，与生殖系统结核的典型表现有出入；②申请单临床病史的不完整，是第2次MRI检查出现诊断偏差的主要原因，若知晓患者有睾丸鳞癌病史，尽管前列腺鳞癌罕见，应综合考虑此诊断，而基本排除结核；③影像科罕见病的诊断能力有待提升。

泌尿外科刘孝东：临床泌尿系结核的诊断主要依靠临床症状以及影像学检查，该患者睾丸病变依据影像学提示以及临床症状要考虑结核、肿瘤，就结核发病路径来讲，临床中附睾结核更多见，结核先累及附睾，附睾结核进展严重后才累及睾丸，若考虑为结核则附睾病变应该更严重，从影像表现来看有所矛盾；该患者为老年男性，显然已经过了睾丸原发肿瘤发病期，因此不考虑睾丸原发肿瘤。当影像学提示结核可能，且临床诊断模糊的情况下，外科先行4～6周抗结核治疗，以疗效来评估情况，相当于围手术期用药，该患者抗结核期间，病情加重，体重减轻，影像学复查未见好转可基本排除结核。据文献报道，美国前列腺癌确诊患者中，约30% PSA水平不高，在诊疗中除了检测PSA，还应行前列腺直肠指检明确有无可疑结节以及必要的初步影像学检查(如前列腺超声)，在上述患者诊疗中显然体格检查有缺失。当患者睾丸病理明确为鳞癌，影像学显示前列腺病变、肺部病变，外科在诊断时应考虑前列腺肿瘤可能，应进行前列腺穿刺活检进一步明确。就上述情况而言，我科诊疗罕见病能力还需提升，诊疗过程需更加规范。

3.3 讨论问题三 下一步治疗措施该如何选择

泌尿外科刘孝东：前列腺鳞状细胞癌很罕见，转移性强，中位生存周期14个月，考虑患者高龄，基础疾病多，治疗耐受力低，已行多次化疗，患者症状恢复尚可，病变有所控制，下一步治疗应根据患者及家属治疗意愿、预期寿命以及疾病进程综合决定。

胸外科陈小波：针对肺部结节，定期复查、肺叶切除、穿刺活检，都是患者下一步可行的方案。但是，肺部情况的处理主要取决于患者及家属意愿、患者预期寿命是否大于3年、泌尿系肿瘤控制情况。考虑患者泌尿系问题为主要矛盾，肺部结节尚小且孤立，我科建议患者优先处理泌尿系问题，定期影像学复查肺部情况，可完善正电子发射计算机断层成像(positron emission computed tomography，PET-CT)检查。

影像科韩丹：按照指南，大于1 cm肺部结节可考虑活检或者隔期影像学复查。但是，一切的治疗要具体考虑患者全身病变主要位置、治疗意愿、患者身体耐受能力、预期寿命等。目前患者肺部情况需要处理，但是优先级别低于泌尿系统问题，为非主要因素，建议先定期影像学观察。

病理科陀晓宇：该患者的肺结节问题临床中可行手术肺叶切除或者穿刺活检。但患者主要病变在于泌尿系统，且前列腺鳞状细胞癌恶化程度高，平均生存周期较短，当前不建议积极行病理诊断来明确原发或者转移。

影像科何波：患者左肺结节，目前考虑肺腺癌或肺转移瘤，若为腺癌，根据目前大小、肿瘤倍增时间，其进展速度及优先级均低于生殖系统鳞癌，若其为鳞癌肺转移，则应优先控制原发灶，在有效控制原发灶的基础上，再考虑肺转移瘤的处理。因此尽管该患者未取得病理，但也没有迫切的必要进行肺结节的干预，同意以上专家观点，优先治疗生殖系统鳞癌，并对肺结节进行影像学随访。

4 随 访

患者已行35次化疗，PET-CT(图7)显示前列腺、精囊腺恶性肿瘤伴坏死，并邻近直肠前壁、膀胱后壁受累可能，盆腔淋巴结转移，同时考虑左肺尖结节为肺原发恶性肿瘤可能。确诊至今，患者已生存约12个月，患者由于排尿困难已行经尿道前列腺电切术，术后排尿可，肺结节增大(图8)。

A：左肺尖后段部分实性结节，糖代谢稍增高，多考虑原发性肿瘤；B：前列腺及左侧精囊腺区肿块，糖代谢不均匀增高，多考虑恶性肿瘤伴坏死，临近直肠前壁及膀胱后壁受累可能大，双侧髂内血管旁、闭孔区及盆腔肿大淋巴结，部分糖代谢增高，考虑转移。

A：初次发现结节，约1.1 cm;B：1月余后结节，约1.5 m;C：4个月后结节，约1.8 cm(患者门诊随访，外院CT肺部结节进一步加重，外院图像作者未完全收集到)。

5 讨 论

PSCC是一种罕见的前列腺肿瘤[1], 占所有前列腺癌的0.5%～1.0%[2]，与前列腺腺癌难以通过临床特征进行区分。该疾病在临床中容易发生误诊、漏诊，诊断主要通过组织学检查，目前尚无疗效满意的治疗方式[3]。最常见的临床症状为尿潴留和排尿困难，也常伴有血尿和疼痛。常见转移部位有肝、肺、淋巴结、阴茎和腹膜[4]。它是一种高度侵袭性的肿瘤，长期预后较差，中位生存周期为14个月[5]；对于临床肿瘤标志物，PSCC通常不会导致前列腺酸性磷酸酶或PSA水平升高[6]；由于该肿瘤较为罕见，治疗方法无明显的统一性[7]。通过查阅文献中提供的有限病例报告，特总结有关治疗和预后的信息(表1)[7-8]。对比报道的各个治疗方案，初步提示综合性治疗(手术+放疗+化疗)可为该肿瘤患者提供最佳疗效，但因病例有限，证据不充分，仅供参考。

表1 国内外文献搜集治疗情况

多学科诊疗模式MDT通俗来讲就是由多个不同学科专家组成固定诊疗团队，对某种疾病诊疗展开定时临床讨论，最终得出规范化诊疗方案来提升患者诊断、治疗与预后效果的模式[9-10]。此外，MDT还可为患者减少就医等待时间以及经济负担，为患者带来更佳的就医体验[11]。由此可见，MDT显然可以紧密联系临床各科室及辅助科室，取长补短，显著提高诊治水平，给患者最佳诊疗效益。

该患者的MDT开展相对比较滞后，临床科室的体格检查不完善，影像学申请单未及时提供重要信息，因而包括影像科、男性科、泌尿外科等在罕见病诊疗方面的水平尚需提升。