老年慢病药物处方审核要点

谢海林

鹿寨县寨沙镇中心卫生院 广西 柳州 545604

处方审核是指依据相关法规、技术规范，针对处方书写规范性、药物临床使用适宜性进行评价，及时发现存在及潜在问题，制定并实施干预和改进措施，进而保障临床药物合理应用过程[1]。当前针对定义得出：处方点评评价从书写规范、临床应用适应性开展。伴随着智能化社会到来，电子处方被广泛用于各大医院中，处方书写规范问题相对好转，因此，当前时代处方点评主题为药物临床合理应用，同时对药学工作者提出更高要求。药师主要职能从发挥指导和监督作用逐渐转变为患者提供科学有效合理用药方案主导者[2]。慢性非传染性疾病简称为慢性疾病或慢病，是指病情持续时间长、发展缓慢的疾病。当前中国疾病预防控制中心指出，我国老年人作为慢病主要患病人群，截止至2019年年底，国内60周岁及以上人口高达25388万人，占据总人口的比重为18.1%，成为医疗机构提供医疗服务重要对象之一。2019年药品不良反应/事件报告中65岁以上老年患者占据29.1%，其中老年患者严重报告占据老年患者报告总数的12.0%[3]。为此，针对老年人群用药上，需把握用药指征，联合用药品种宜精简，起始及维持用药剂量需将老年人自身生理特点相结合并拟定出个体化用药方案。为此，针对老年慢病药方审核成为当前药师重要工作内容之一，本文就针对老年慢病药方审核要点如下分析，现报道如下。

1．老年患者用药相关问题

1.1 多重用药

当前对多重用药有着不同定义，主要是指服用5种及以上药物，近些年来，多重用药提出并引发大家的思考，由于多重用药描述为一种用药现象，且是指共病，由于多病共存所致多种药物同时使用，同时也为一种疾病联合用药。老年共病则是指2种或2种以上慢性疾病及老年综合征共存于同一老年患者。当前，国内42%老年患者同时患有两种及以上疾病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病为组和，且患病率逐年上升[4]。当前多重用药是指多病共存及单病种联合用药所致用药现象，自身并非为一种问题，由于多种用药下所致药物安全问题，为此，其最终目的为加强多重用药管理，保障老年患者用药安全。

1.2 多重用药下所致相关问题

多重用药所致不良的药物相互作用高发。因药物相互作用的发生为不同机制所致，如化合物的化学相似性所产生竞争性抑制，引起靶区域浓度下降或增加，临床结果分别为疗效及治疗效果降低、过量和毒性。竞争性抑制仅是解释多种药物相互作用的负面一项，是被大众所周知的机制，同时可存在许多其他未知的分子生物学机制，并引起药物相互作用[5]。多重用药下会导致用药错误高发。如剂量错误、服药时间错误、漏服，误服事件发生。由美国疾病控制和预防中心编制的美国最常见死因年度清单显示，心血管系统占比为23.5%，其次为癌症占比为22.50%，美国用药错误作为第三大致死因素。多重用药作为一种普遍现象，而合理多重药物联合应用及治疗为正常医疗措施，其存在核心重点为多种药物共同使用下所致安全问题。药师应当认识到多种药物联合应用下所致的安全问题严重程度，依据疾病轻重缓急分级干预，评估用药益处，以及生存期、治疗目标评估预防用药[6]。通过药物重整并去除医疗不连续产生的重复用药，对患者自行购买非处方药、中药、保健品加以评估，找出患者实际服药与药物医嘱的不一致，从单病种考虑不合理用药，如用药无指征、联合用药无指征、老年特殊生理状态下不适宜高风险药物、疗程过长，多病种考虑不合理用药，如多病共存和单病种处方之间药物相互作用，精简处方减少不合理多种药物使用，进而保证患者用药安全。

2.老年慢病药物处方审核要点

老年慢性病处方审核上，依据《中华人民共和国药典》2020年版本、药品说明书及各项循证证据，并结合患者年龄、疾病特点、用药情况分析，为审核重要依据。

2.1 药物选择的适宜性

老年人尤其为合并肝、肾功能不全者，此时合并某种特定疾病者，具有使用某类药物指征，因自身特殊生理状态，此时用药后会存在更多潜在不良反应风险及其他安全隐患。因此，针对老年慢病用药管理上，侧重点为审核药物选择适应性[8]。地高辛避免作为心房颤动首选药物，会增加死亡率，此时β-受体阻断药可有效控制心率，为首选药物，应当避免作为心力衰竭患者首选药物，会增加死亡率，对已经使用利尿药、β受体阻断药及醛固酮受体拮抗药患者，左室射血分数≤40%仍然合并症状患者可考虑应用，更适用于合并快速心室率房颤者。胺碘酮毒性作用大，避免作为心房颤动首选药物，若合并心力衰竭、明显左心室肥大者除外。同时，QT-间期延长病史、甲状腺疾病及肺间质纤维化避免应用[7]。外周α-1受体阻断药物会引起直立性低血压，避免作为高血压常规用药。阿司匹林对年龄≥70岁老年患者应当谨慎应用，适量减少剂量，无法耐受者可予以氯吡格雷替代。氯吡格雷具有多种血液系统不良反应、神经系统不良反应，作为不耐受阿司匹林患者替代方案。胰岛素不建议应用短效、速效胰岛素，可在基础胰岛素滴定、既定胰岛素治疗上加用短效、速效胰岛素[9]。氯磺丙脲应用会出现持续低血糖，不宜作为首选降糖药物，磺脲类药物相对安全，可选择格列齐特缓释制剂和格列吡嗪控释制剂。血液系统用药中达比加群慎用于年龄≥75岁老年人群，药物服用后消化道出血风险性高[10]。利伐沙班慎用于年龄≥75岁静脉血栓、心房颤动者。阿哌沙班肌酐清除率＜25ml/min-1者，用药后出血风险增加，需避免使用。

2.2 审核药物可联合用药适宜性

当前药物联合应用后会受到多种因素影响，如药物代谢酶、药物转运蛋白、药物结合蛋白及药物基因多态性等，会产生药动学、药效学变化，其临床表现上呈现出药效减弱及不良反应加重[11]。且老年人群常常多病共存，联合药品种类繁杂并增加药品不良反应，其审核药物联合适应性非常重要，因病情需要下应用5种及以上药物时，需评估所有药物适应症，并依据处方精简和药物重整要点开展用药治疗方案优化[12]。如外周α-1受体拮抗药与袢利尿药合用会增加老年女性尿失禁风险，如非疾病状况需要，应当避免合用。耐诺普力应当谨慎与阿托伐他汀合用，与奥氮平避免合用，会增加胰腺炎发生风险[13]。地高辛与阿卡波糖合用，会影响地高辛吸收，与胺碘酮合用会影响地高辛在组织和血浆中在分布过程，与克拉霉素合用会提高地高辛生物利用度，与奥美拉唑合用会增加地高辛吸收程度，若确实需要与上述药物合用，应当监测地高辛的血药浓度，及时调整药物剂量。

2.3 审核使用的疗程是否适宜

PPI连续使用超过8周，有导致增加艰难梭状芽孢杆菌感染、骨质流失及骨折的风险，除高危人群或有证据表明需要持续治疗者。短效和中效苯二氮䓬类药物如阿普唑仑、艾司唑仑，不宜选择治疗失眠、激动或谵妄，尤其为伴有痴呆及认知功能受损者[14]。对病情确实需要者，应当避免超过4周，老年人群对苯二氮卓类药物敏感性较高，长效制剂代谢减慢，若长时间应用下，会引起镇静、意识障碍及损害平衡能力、跌倒、发生交通事故风险。非苯二氮䓬-苯二氮䓬受体激动剂如右旋佐匹克隆长时间用于老年失眠患者，会增加谵妄、跌倒及骨折等意外事件发生率[15]。

2.4 审核用药是否依据肝肾功能调整用药剂量

老年慢性疾病用药剂量不适宜是指药物剂量未依据老年患者年龄、体质量及肝肾功能等情况调整。老年人常有肝功能减退的情形，主要经过肝脏代谢的药物应当减量慎用，如氯霉素、红霉素、酮康唑等。肾脏作为常见排泄器官，多数药物及其代谢产物均经过肾脏排泄，依据肾脏清除率调整药物剂量尤为重要[16]。对老年患者而言，处于以下生理状态时需调整用药剂量：依诺肝素肌酐清除率＜30ml/min-1增加出血风险，避免使用。依度沙班肌酐清除率30～50ml/min-1增加出血风险。加巴喷丁肌酐清除率＜60ml/min-1增加中枢神经不良反应发生率[17]。普瑞巴林肌酐清除率＜60ml/min-1增加中枢神经系统不良反应发生率。曲马多肌酐清除率＜30ml/min-1增加中枢神经不良反应发生率。

3．小结

依据《处方管理办法》规定，药师是医院处方审核工作的第一责任人。近些年来随着人们对健康需求增加，用药安全问题受到民众关注，针对患有老年慢性病的该类特殊人群而言，其用药安全为重中之重。如此情况下，针对特殊人群处方审核工作开展显得尤为重要。针对老年慢性病处方审核中，常见问题为多重用药问题，为此处方审核过程中需重视以下几点：药物选择的适宜性、审核药物可联合用药适宜性、审核使用的疗程是否适宜、审核用药是否依据肝肾功能调整用药剂量，通过规范以上几点，可进一步完善用药安全性，保证临床用药疗效，降低药物所致不良反应。