mSOAR评分预测急性缺血性卒中患者不良预后风险的临床研究

朱少文 张锦兰 磨夏玲 刘仕武 卢展宏

脑血管病为高发病、常见病，逐渐超过肿瘤、心血管疾病，是我国居民第一大致残、致死的病因[1]。其中急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）发病率最高，占全部病例的70%～80%[2]。研究表明近1/3的AIS患者预后不佳，最终死亡或明显残疾[3]。临床上如何早期识别这部分患者至关重要，如能早期识别可及早给予积极干预，能够有效改善致残或致死的不良结局。基于以上目的，Myint等[4]构建了SOAR评分量表，内容包括年龄、卒中类型、牛津郡社区卒中项目（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型和卒中前改良Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）评分4个变量，对预测AIS患者早期住院死亡风险有较高的准确性。由于该量表不包含反映卒中急性期严重程度的指标，Abdul-Rahim等[5]对SOAR评分量表进行改良，增加美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）后成为改良SOAR（Stroke subtype，Oxfordshire Community Stroke Project classification，Age and prestroke modified rankin，mSOAR）评分，研究提示改良后对卒中早期死亡风险的预测效能更佳，但由于其主要预测死亡风险，对不良预后（中重度残疾）等预测效能如何，研究结果仍较少，同时因种族差异等，mSOAR量表是否适用于中国人群，增加NIHSS评分后的mSOAR量表是否优于SOAR量表，也需进一步验证。为此，本研究分析mSOAR评分与AIS患者出院时发生不良预后（中重度残疾或死亡）风险的相关性，进而为AIS的临床诊疗提供帮助。

1 材料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选择2019年1月1日～2020年12月31日于我院神经内科住院治疗的AIS患者200例，年龄（68.06±12.79）岁，其中男127例，女73例。纳入标准：第一诊断为AIS，其诊断标准符合中国脑血管疾病分类2015[6]；年龄≥18岁；有神经系统局灶性症状，同时头颅CT或MRI发现相应责任病灶；起病时间≤7d。排除类卒中、出血性卒中及其他多系统疾病患者。本研究经我院伦理委员会审查、批准，取得所有受试者同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 通过住院记录获取患者的年龄、性别，通过询问患者及家属获知本次AIS起病前患者的生活自理能力。神经内科专科医师根据患者的症状及本次影像特征，依照OCSP分型标准进行分型[7]，分为以下4种：完全前循环脑梗死（Total anterior circulation infarction，TACI）、部分前循环脑梗死（Partial anterior circulation infarction，PACI）、后循环脑梗死（Posterti or circulation infarction，POCI）、腔隙性脑梗死（Lacunar infarction，LACI），并对每例患者入院时进行NIHSS评分，由熟练掌握NIHSS评分的神经内科专科医师进行，对参与评分的医师进行统一培训，确保评分的一致性。

1.2.2 通过设计专用的统一表格进行数据收集录入，相应人员均经过统一培训，最后由负责统计的人员进行统计学处理。

1.2.3 SOAR量表评分项目内容包括卒中类型、OCSP分型、年龄、入院前mRS，增加NIHSS评分后为mSOAR量表评分（见表1），每个项目内容分值为0～2分。

入组患者在入院时进行上述量表评分。研究的终点为AIS患者出院时是否出现不良预后，包括：①死亡，本次AIS导致的死亡，不包括其他意外死亡；②中重度残疾，即mRS评分≥3分[8]，其中mRS=6分为死亡，进行预后mRS评分的人员对mSOAR评分情况不知情。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。根据出院时不良结局情况绘制ROC曲线，并通过曲线下面积（AUC）判断量表对患者不良结局的预判准确度。AUC最大面积为1，AUC越接近1，诊断的准确性越好。AUC在0.5～0.7时判断的准确性一般，0.7～0.9时判断准确性良好，>0.9具有较高准确性。根据Pearson相关系数进行mSOAR量表评分与不良预后关联程度的评估。

2 结果

200例患者的基线资料见表2。mSOAR评分、SOAR评分预测不良预后的ROC曲线见图1，AUC值见表3。

从表3可知，针对mSOAR评分、SOAR评分绘制ROC曲线，用于判断对于不良预后（mRS≥3分）的诊断价值，mSOAR评分对应的AUC值为0.927[95%CI（0.882，0.971）]，SOAR评分对应的AUC值为0.833[95%CI（0.768，0.898）]，P=0.000；增加NIHSS评分的mSOAR评分对于不良预后的诊断价值优于SOAR评分，差异有统计学意义（P<0.05）。mSOAR评分对应的AUC值为0.927，其最佳界值为0.818，当评分以2分为截断值，大于2分时预测最佳，此时敏感度为84.2%，特异性为97.6%，对应阳性预测值、阴性预测值为95.52%、91.04%。利用Pearson相关系数分析不良预后（mRS≥3分）和mSOAR评分的关系，不良预后和mSOAR评分之间的相关系数为0.755，呈显著正相关。

3 讨论

卒中具有高致残率及高致死率，同时发病率高、复发率高，而缺血性卒中占其中70%以上；AIS是常见病，其导致残疾、死亡的不良事件风险较高[9]，早期准确预测AIS住院患者出现不良事件的风险非常关键，有利于更好地医患沟通、减少医疗纠纷；同时针对这部分患者，临床医师可能需要摈弃常规治疗，采取更有效的积极治疗手段，合理利用医疗资源，以更好地改善患者预后。因此，相应的预测量表是国内外学者研究的热点[10]，预测的准确性是研究难点。

研究量表的目的是指导临床，便于临床使用的量表应兼顾简便易行及评估的准确性。对于简便易行，mSOAR量表符合其特征，mSOAR量表在SOAR量表[项目包括卒中类型、梗死区域（OCSP分型）、年龄、卒中前残疾（mRS）]的基础上增加卒中严重度（NIHSS），而本研究探讨缺血性卒中，卒中类型已简化，只需获取后4个变量，这些变量于卒中早期即可获取数据并易于计算，同时不增加患者的疾病负担。mSOAR评分各构成要素在其各自领域已得到验证，NIHSS评分评估神经缺损症状的严重程度，本身能够评估预后情况；mRS评分是目前使用最广泛的描述生活能力的量表，已通过广泛验证并获得认可[8，11]，同时卒中前mRS评分已被证明是卒中死亡风险的一个独立预测指标[12，13]。

量表推广前需要进行多方面的验证，包括不同种族、不同经纬度地区等，mSOAR量表是针对欧美人群设置的，对亚洲人群，特别是中国人群AIS患者出院时不良结局事件的预测准确性仍需进一步探讨，虽然目前国内也有类似的验证研究，但其主要是基于大型三甲医院为基础研发验证[14]，还未在基层医院进行验证。我院为县级市医院，目前为国家综合防治卒中中心，在县级基层卒中防治同质化诊疗中有一定代表性。根据本研究ROC曲线结果所示，mSOAR评分可作为患者出院时不良预后（mRS≥3分）的预测工具，具有较高的准确性，AUC值为0.927[95%CI（0.882，0.971）]，结果显示增加NIHSS评分的mSOAR评分较SOAR评分对不良预后的预测准确性更高。本研究虽然是我院单中心验证了mSOAR具有良好的出院时不良结局发生风险的预测能力，但在国家县级防治卒中中心同质化诊疗建设下，本研究具有一定的代表性。

与部分国内外研究相比[15～18]，本研究的AUC值更高，可能与以下原因所致结果偏倚有关。由于经费限制等原因，本研究的终点结局以出院时mRS评分为分界点，mRS评分的时间点过早，导致部分经过康复锻炼可获得良好预后的病例纳入不良结局组，同时本研究的死亡例数较少，考虑也与终点结局的时间设置较短有关，故未单独讨论对死亡风险的预测能力。

鉴于mSOAR各构成要素能够在不增加患者负担情况下早期获得，简便易行，比较适合基层医院小型中心预测缺血性卒中患者的不良结局[16～19]，从而进行相关干预。本研究结果显示，mSOAR评分是患者出院时不良结局事件的良好预测工具，mSOAR评分可用于预测AIS患者出院时发生不良预后事件的风险，为临床诊疗决策提供帮助。本研究结果虽然AUC值较既往研究稍高，但总体与国内外mSOAR相关研究结果保持一致。本研究存在以下不足：由于为单中心研究，不可避免限制研究结果的普遍性；其次，未针对不同治疗手段进行分组比较，如溶栓、介入治疗、单纯药物保守治疗对功能预后的影响，有待今后进一步完善。