经自然腔道取标本手术在结直肠癌中的研究进展

周 明, 朱乔波, 薛朋乾, 王正兵

(扬州大学附属医院 胃肠外科, 江苏 扬州, 225012)

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是癌症死亡的第2大原因[1]。世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球最新癌症负担的数据显示，全世界有超过193万人被新确诊为结直肠癌，占全球新确诊癌症人数的9.7%。目前，腹腔镜技术已广泛用于结直肠癌患者的手术治疗。但传统腹腔镜技术需将切口延长5～10 cm, 以进行标本提取及肠吻合，不仅可能造成血管和神经损伤，还会增加术后切口疼痛发生率。与传统腹腔镜手术相比，经自然腔道取标本手术(NOSES)主要特点是避免了腹部辅助切口，具有较好的短期疗效，包括术后恢复快、术后疼痛减轻、良好的美容效果、术后切口相关并发症(如切口疝和切口感染)发生率低[2]。本文综述了NOSES的应用现状、应用局限性等，以期为临床应用提供理论依据。

1 概 述

通过阴道提取结肠切除术标本最早在1991年和1992年被报告[3-4], 经肛门的部分结肠切除术在1993年首次被报道[5]。在过去的30年中，腹腔镜技术已广泛用于结直肠癌的手术治疗。同时，腹腔镜技术也在不断发展，以减少手术切口的数量和大小。NOSES定义为使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台，完成腹盆腔内各种常规手术操作(切除与重建)，经人体自然腔道(直肠、阴道或口腔)取标本的腹壁无辅助切口手术。经肛门提取标本适用于所有结直肠手术，尤其是当右侧结肠切除和肿瘤较大时[6]。

2019年国际NOSES联盟制定的首部《国际结直肠肿瘤NOSES专家共识》中将结直肠NOSES手术方式进行分类，并总结了3种取标本方式，即外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式，肿瘤位置是决定手术方式的主要因素[7]。NOSES结合了非切开手术和腹腔镜的概念，完成腹内手术(包括探查、解剖和切除病变)，并使用自然开口作为无需开腹手术的标本提取途径[8]。因此, NOSES可通过减轻腹部的切口创伤和术后疼痛来改善患者的生活质量。

2 应用现状

目前，临床研究已证实了NOSES在腹腔镜结直肠癌手术中的安全性及优越性。相关研究[9]纳入60例腹腔镜直肠癌根治术患者，结果发现NOSES组患者排气时间、下床时间、住院时间均短于传统腹腔镜组。DING Y等[10]研究纳入86例乙状结肠癌或上段直肠癌根治术患者，随机分为NOSES组和常规腹腔镜组，结果发现NOSES组术后排气时间、规律饮食时间显著短于常规腹腔镜组，术后疼痛视觉模拟评分法评分显著低于常规腹腔镜组。徐朔等[11]采用倾向评分匹配研究方法比较腹腔镜NOSES与经辅助切口取标本手术的效果，发现NOSES具有切口更加美观、术后疼痛更轻、恢复更快等优势，更符合微创理念。一项Meta分析[12]显示，在乙状结肠癌和直肠癌手术患者中, NOSES与传统腹腔镜手术比较术后平均住院时间短，术中出血少。但另有研究表明传统腹腔镜手术与NOSES在患者短期恢复情况方面无显著差异。

蒋晖等[13]对比了经自然腔道标本取出的腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的疗效，结果显示2组患者直肠肿瘤直径、切缘、分期、淋巴结清扫数据、术中出血量、术后并发症等方面无显著差异，但NOSES手术时间更长。一项研究[14]纳入了179例行腹腔镜下全直肠系膜切除术的患者，经NOSES术后患者平均住院时间为7 d, 作者表示经肛门取材与经腹取材在术后恢复方面何者更具优势尚不能确定。KIM H J等[15]报道了58例接受经阴道标本提取的左侧结直肠癌行腹腔镜切除术患者，结果显示, NOSES组和传统腹腔镜组的3年生存期无显著差异。BU J等[16]比较了腹腔镜手术与NOSES对结直肠癌患者康复及生活质量的影响，结果显示2组首次排气时间、术后住院时间以及出血、梗阻、便秘、感染等并发症的发生情况，医疗费用、再入院率、切口疝发生率、总生存期、无病生存期、生活质量等方面比较，均无显著差异。

3 NOSES的局限性

NOSES可行性高度依赖于患者的选择。患者体质量指数(BMI)、性别、肿瘤标本体积大小、既往手术史和辐射暴露均可影响手术的可行性。部分患者可能不适于NOSES, 如BMI高、肛门狭窄、直肠口径小、肿瘤大和结肠系膜大。许多研究[17-23]将NOSES适应证限制为小于3、4、5、6或6.5 cm的肿瘤, BMI限制设置为小于28、30或35 kg/m2。与直肠相比，体积较大的标本可通过阴道，因此男性患者行NOSES失败率较女性高[24]。肿瘤浸润深度以T2～T3为宜，对于良性肿瘤、Tis、T1期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除或局切失败者，可行NOSES[25]。一项回顾性研究[26]分析了203例结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术，其中19.2%的患者局部分期为T4期，但作者表示由于随访时间较短，该类患者的术后远期生存率无法预判。同时NOSES对外科医生技术水平要求相对较高。

与传统的腹腔镜技术相比, NOSES可能会引起腹膜细菌感染、肛门括约肌功能障碍、性功能障碍等一些特殊的并发症。研究[27]发现，行NOSES结肠切除术患者的炎症反应更大，在第1天(P=0.002)与术后2 d(P<0001), 患者的C反应蛋白和白细胞介素-6水平显著更高。ZHOU S C等[28]研究显示，行腹腔镜直肠癌和乙状结肠癌前切除术或低位前切除术的患者术后前3天的C反应蛋白水平显著较高(P<0.05)，与上述结果相同。COSTANTINO F A等[29]的研究中, 17例行NOSES乙状结肠切除术的患者存在100%腹膜污染, 7例接受常规标本提取的患者中腹膜污染率为88%, 但临床结局无显著差异。LIU G等[2]对乙状结肠癌与直肠癌共125例患者进行分析，结果显示NOSES组术后第2天C反应蛋白水平、降钙素原水平以及CD3和CD4/CD8水平显著高于传统腹腔镜组，但2组腹腔冲洗液细菌培养阳性率无显著差异，提示NOSES腹腔内污染发生率虽高，但不会发展为严重的感染性疾病，不会导致游离肿瘤细胞植入腹腔, NOSES治疗结直肠癌的安全区较好。CHENG C C等[30]研究表明，与常规腹腔镜组相比, NOSES组患者并未发现白细胞显著增多或C反应蛋白水平显著升高。相关研究[14, 31]结果表明，肛门括约肌功能障碍、性功能障碍发生率很低，且症状通常很轻微，可以自我恢复。但NOSES可能导致取材部位肿瘤植入。NOSES存在癌细胞脱落、种植和直肠残端开口处局部复发的潜在风险。清扫的淋巴结数量是评价腹腔镜结直肠癌手术质量的重要因素。一项Meta分析[32]显示, NOSES组与传统腹腔镜组清扫的淋巴结数目比较无显著差异。目前研究表明, NOSES安全性与传统腹腔镜手术相近，但仍需进行随机、多中心试验进一步评估NOSES的长期安全性。

4 总 结

NOSES作为一项创新技术，已经在临床中广泛开展应用。目前研究证明NOSES具有创伤小、恢复快、美观、疼痛轻等优点。此外，外科医生需要严格遵循各种取标本手术操作的适应证要求，同时严格遵守无菌、无瘤操作的原则。