多模态超声诊断乳腺良恶性肿块的研究进展

罗蔼瑞

（贵港市港北区人民医院，广西 贵港 537100）

乳腺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，其发病率和致死率逐年增高，且渐有年轻化的趋势，严重危害女性的健康。而导致此病发病率居高不下的原因，主要是女性疏于乳房的健康筛查。早发现、早治疗对乳腺癌患者来说至关重要。目前临床上多采用超声检查快速筛查乳腺癌，具有无创性和实时性等优势。近年来随着医疗水平的提高和超声技术的发展，超声技术也愈加多样化，超声弹性成像技术、超声造影技术（contrastenhanced ultrasound，CEUS）、自动乳腺全容积成 像 技 术（automated breast vol-ume scanner，ABVS）、S-Detect 技术等多模态超声陆续出现，给乳腺良恶性肿块的诊断带来了便利。相对于常规的二维超声而言，多模态超声有着更加独到的诊断效能。本文就多模态超声诊断乳腺良恶性肿块的研究进展进行综述。

1 ABVS

ABVS 是由三维工作站、触摸屏和配有超声扫描仪的自由臂组成的一种新型的三维容积超声系统。在对乳房进行超声检查时，应用ABVS 可自动进行三维重建并同步获取包括横断面、矢状面和冠状面在内的三维图像信息，能动态显示乳腺病变及周围组织的浸润情况、形状和结构，从而为临床治疗提供科学合理的依据[1]。与二维超声相比，ABVS 能够获得乳腺肿块的冠状平面，在观察肿块大小、位置、卫星灶、毛刺征与周围组织的关系等方面有一定的技术优势，可为临床医师提供更多二维超声无法获得的额外诊断信息，在临床应用中具有较高的可行性，同时也是最有研究前景的新技术。相关的研究表明，采用ABVS 对致密性乳腺癌患者进行检查，其病灶检出的灵敏度由原来的50%增高至81%[2]。黄思等[3]研究指出，ABVS 的扫查范围较广，囊括整个乳腺组织，尤其在诊断乳腺侧缘及乳头下方病变的漏诊率明显降低，同时扫描的客观性较强，减少了因人为操作不当而引发的误诊或漏诊现象。相较于二维超声而言，ABVS 可更加准确地识别乳腺恶性肿瘤，但无法识别双侧腋窝淋巴结和乳腺恶性病变的淋巴结转移情况。此外，对于乳头内陷或乳房皮肤表面破溃的患者，不适合开展此项检查。

2 CEUS

CEUS 是一种通过静脉注射有微小气泡的造影剂来观察检测区域中肿块微循环情况的技术。从微循环的角度出发，CEUS 可充分观察到病灶的增强模式、增强强度、早期均匀性、增强的扩大范围及肿瘤滋养血管和边缘的改变情况（毛刺样改变或放射状改变）。研究表明，在采用CEUS 诊断乳腺恶性肿瘤时，依据恶性肿瘤周边呈放射状增强这一特征诊断本病的特异度为97.7%，依据增强后病灶范围扩大和周围呈放射性增强特征诊断本病的特异度为95.4%。进行CEUS 时，典型乳腺恶性肿块多伴有高同心圆的不均匀强化、快进慢出或快进慢出、增强后病灶扩大、边界不清等特征，造影后可显示病灶范围明显扩大及边界不清，究其原因主要是肿瘤组织对周围组织造成侵润[4]。而乳腺良性肿块则多表现为均匀增强、增强后边界清晰，且大部分区域未保留造影剂，肿块未见填充缺损的特征。有研究分析乳腺良、恶性肿块超声造影的时间- 强度曲线，发现乳腺恶性肿块比乳腺良性肿块早开始增强，且峰值强度普遍高于乳腺良性肿块[5]。有研究通过分析235例乳腺实性结节的超声造影模式，发现乳腺良性肿块多以慢进低增强、增强后病灶大小无明显变化、无滋养血管为主要特征，而乳腺恶性肿块则多以高进慢退、增强后病灶变大、可见滋养血管等为主要特征[6]。此外，不同病理类型的乳腺癌其每一阶段的毛细血管数量和分布都有差异，不同阶段乳腺病变的形态结构也有所不同，存在质量-时间-强度曲线模式重叠结构。进行CEUS 时，多以操作者的直接印象选择感兴趣区域，而单调的超声成像模式则无法反映乳腺良恶性肿块的整体增强特点[7]。病灶直径小于10 mm 的乳腺导管内癌，癌灶内部无坏死区，大多数增强后高度均匀，边界清晰，易被误诊为乳腺良性肿块。因此，在乳腺肿块的临床诊断中，需将常规的二维超声技术与CEUS 相结合，以提高定性诊断的准确性。研究表明，二维超声技术和CEUS 在乳腺良恶性肿块的鉴别筛查方面，具有相同的筛查价值，如果联用这两种筛查技术，可有效提高筛查的准确率[8-9]。

3 超声弹性成像技术

超声弹性成像是近年来新兴起的一种超声技术。该技术主要是通过超声成像原理，结合数字信号和数字图像处理技术，通过应变和速度分布及组织内部位移，来评估内部组织的力学性能变化，反映内部组织的弹性模量等力学属性的差异。临床上常用的弹性成像技术有应变弹性成像和剪切波弹性成像[10]。应变弹性成像的操作原理是以手动探头加压筛查部位，由于病灶区域与周围健康组织存在弹性系数的差异，因此不同组织在外力的影响下会产生相应的变形。采用彩色编码成像可直接反映组织硬度的差异，以此为根据可判断肿块的良恶性质。目前国内多采用5 分法对应变弹性成像结果进行判断，以彩色图像来表示组织的软硬程度，用蓝色表示组织较硬，用绿色表示组织较软，4 分以上则提示疑似恶性，3 分以下则为良性[11]。有研究通过Meta 分析2120 个乳腺良恶性病灶，遵循上述5 分法判定标准，获得了78% ～89% 的诊断灵敏度、84% ～100% 的诊断特异度[12]。这说明通过应变弹性成像技术来检测病灶的软硬程度，在鉴别乳腺良恶性结块方面的敏感度和特异度均较高。剪切波成像的原理是：发射声辐射脉冲，在组织中生成剪切波并形成相应的影像，由于剪切波在不同组织中传播速度的差异性较大，故可以此为依据对病变区域的组织硬度进行定量分析，具有可实时多点测量的特点。在临床测量时，多以剪切波速度和杨氏模量值作为测量指标，主要是测量病灶区域的剪切波速度和杨氏模量的最大值和平均值[13]。有研究对50例乳腺肿瘤患者的乳腺肿块实施剪切波测量，发现在诊断乳腺良恶性肿块时，以弹性最大值作为主要诊断指标具有较高的诊断效能[14]。有研究通过弹性测量分析175 个乳腺恶性病灶，发现当弹性模量Emax 大于50 kpa 时，可作为鉴别乳腺良恶性肿块的诊断依据，具有较高的敏感性、特异性和准确性。

4 “萤火虫”技术

近年来有越来越多的新型超声技术出现，“萤火虫”成像技术就是其中之一。“萤火虫”成像技术的原理在于：先用超声采集原始信号，后以信号处理系统对其进行统计学处理，使其背景彻底“黑化”，从而凸显出≤1 mm 的微小钙化灶。此外，该技术具有消除伪钙化影的作用，可在图像中充分暴露与显示微小钙化灶。乳腺恶性肿块多伴有间质纤维组织增生，癌细胞多呈浸润性生长，其组织硬度比周围健康组织要高，同时癌组织的生长速度极快，可迅速导致乳腺变性坏死，致使钙盐沉积，引发微钙化现象。由于健康乳腺组织与微钙化点之间缺乏显著的鉴别特征，因此难以采用灰阶超声评估健康乳腺组织中的孤立微钙化点，而采用“萤火虫”成像技术可深度筛查小于0.5 mm的钙化点[15-16]。有研究显示，乳腺肿块中的钙化现象与乳腺癌的发生密切相关，乳腺组织中有高度微小钙化现象则说明有恶变的风险[17]。采用高频超声技术筛查乳腺肿块中微小钙化灶的效果不理想，而采用“萤火虫”成像技术不仅能对肿块内部钙化和乳腺腺体内部钙化的体积、数量和分布趋势进行清晰地显示，还能有效补足二维超声对微小钙化灶分辨率低下的不足和缺陷。

5 S-Detect 技术

S-Detect 技术是以三星电子开发的“深度学习”算法软件为基础的一种计算机辅助诊断技术。该技术结合了人工智能深度学习技术，遵循美国放射协会指南分级，可自动分析乳腺肿块的边缘、形状、内部结构等灰度图像信息，得到“可能良性”或“可能恶性”的二分法分类结果，从而可判断出肿块的良恶性质。但有研究发现，该技术虽然可提升诊断的特异性，但也会在一定程度上影响诊断的敏感性，因此在临床应用时必须进行综合考虑。同时该技术无法明确判断肿块内有无钙化灶、血流分布情况及淋巴结异常与否等，仍需要人为的主观判断，具有一定的局限性[18-19]。此外，需要注意的是，当S-Detect 技术提示乳腺肿块的性质为良性时，说明乳腺肿块的良性概率较高，而当S-Detect 技术提示乳腺肿块的性质为恶性时，也不一定说明乳腺肿块就是恶性，仍有可能为良性，这需要检验医师结合多种超声技术进行进一步的加强诊断[20]。

6 小结

近年来随着超声技术的发展，多模态超声技术应运而生，如“萤火虫”成像技术、S-Detect技术、CEUS、ABVS 等，但采用不同的筛查方法鉴别乳腺肿块良恶性质的特异性和敏感性参差不齐，同时也各有其局限性和不足。因此临床上在进行乳腺肿块筛查时，需要根据患者的具体情况，配合使用多种筛查方法，以提高乳腺癌的整体检出率，为后续治疗提供准确的病理学依据。