外科任职能力培训在基层军医住院医师规范化培训中的实践及思考

孔亚林，刘承利，刘磊，张晖，赵刚，王成

作为深化医药卫生体制改革和培养新型卫生人才的基础性工作，住院医师规范化培训制度已逐步完善，形成了政府主导、医学院校毕业生全员参与的临床医学人才培养制度［1］。虽然军队三级甲等综合医院从2010 年就已经开始招收地方住院医师参加规范化培训，但是基层军医参加住院医师规范化培训仍处于试点阶段，如何在培训过程中同时提升基层军医的岗位任职能力、使其更加符合基层部队卫勤保障需求，是当前亟需解决的问题。空军特色医学中心（原空军总医院）是北京地区最早一批试点建设和达标通过的国家级住院医师规范化培训基地，已累计完成千余名地方住院医师的培训工作，并在2016 年首批获得北京市专科医师规范化培训资质。基地从2018 年开始试点接收师以下部队医疗专业干部参加住院医师规范化培训，其外科学教研室注重结合基层部队的实际需求，从部队训练和实战出发，紧贴战场环境，将住院医师规范化培训与野战外科任职能力培训相融合，提升基层军医的野战外科救治能力，在提高临床技能的同时满足基层部队的实际需求。现将经验总结如下。

1 对基层军医的专业背景调查及能力评估

基层军医所属医疗机构不同，担负的保障任务不同，外科工作中的常见病种也存在较大差异。以2018 年首批空军师以下部队参加住院医师规范化培训的医疗专业干部为例，外科基层军医共计35 名，其中师医院9 名，院校医院5 名，场站医院13 名，旅（团）卫生队6 名，营卫生所2 名。专业背景调查显示：师医院和院校医院有创伤外科的救治需求，要求外科军医具备二级手术操作能力，对骨科、普通外科、烧伤科的专业培训期望值较高；场站医院和旅（团）卫生队接诊训练伤较多，要求外科军医具备复杂外伤的快速转运能力，对骨科、神经外科、急诊外科（院前急救）的培训需求较高；营卫生所对外科军医的需求近似于全科医师，但对骨科和烧烫伤科的培训需求较高。此外，参训基层军医在执业资质和基本能力方面也存在较大差异，仅14 名基层军医具备执业医师资格证书，9 人已连续2 年以上未通过国家执业医师资格考试，仅17 人的基础外科能力测试达到及格水平。基层军医普遍习惯于对后方三级医院的依赖，理论和实践脱节，操作不规范，对外科救治流程不理解，与野战外科要求的“批次伤员分级救治能力”差距明显。因此，空军特色医学中心外科学教研室在制定外科培训教案时，以基层军医实际情况作为出发点，在贯彻执行住院医师规范化培训制度的基础上，以基层部队的需求为导向，结合基层军医的个人发展目标，采用“订单式”培训方法，提升基层军医的外科任职能力，要求他们具备施行战场损伤控制手术和安全后送重症伤病员的能力，培训后能够达到国家中级执业医师卫生资格的考核要求，也有利于保持基层卫勤专业队伍的稳定［2］。

2 按照野战外科任职要求设计教案

住院医师按照学科专业分类，一般采用为期3年的培训周期。但受制于军队基层医疗单位人员编制固定、训练保障任务重、学科不完整，基层军医参加住院医师规范化培训的实际周期为2 年，并参照全科医师的培训方式。空军特色医学中心外科学教研室通过针对性修改教案，将外科操作按照野战外科的损伤控制原则进行分类，在有限的培训时间内加强基层军医的野战外科任职能力培训。一类技术即战场急救外科技术，主要包括清创缝合、包扎固定、组织切开缝合、外科止血、缝合打结、伤口换药及拆线等。二类技术即战场环境下的生命支持技术，包括中心静脉穿刺、气管切开、气管插管、胸/腹腔穿刺置管、导尿、液体复苏、心肺复苏技术等。三类技术即适合于野战方舱开展的急诊外科手术，主要包括胸腹腔、颅脑以及四肢的急诊创伤手术。四类技术即适合于后方三级医院开展的择期手术［3］。按照上述分类，各临床专科教学秘书合理安排基层军医的培训科目，注重野战外科教学，所有带教医师均由全军野战外科医疗队或空运医疗队成员担任，在住院医师规范化培训过程中培养基层军医的野战外科救治能力。

基层军医培训时间短，其理论学习采用教研室集中授课和临床专科讲座的方式进行，结合基层军医的实际能力，按照“查缺补漏”的原则，强化临床诊断学示教，针对性地提高野战外科基础。编订野战外科教案，对火器伤、贯通伤、爆炸冲击伤、坠落伤、新武器伤等野战外科复合性创伤的致伤机制、伤情评估、救治原则和生命支持理论进行重点教学和专题讨论。在临床实践中，引导他们遵循“从无创到有创”“从清洁伤口到感染伤口”“从非生命器官到生命器官”的顺序，结合人体仿真模型进行外科基本技术的训练，在确保临床安全的前提下提高基层军医的手术能力。在创伤类患者的临床治疗中应用野战外科“模块化”训练方法，将每一个创伤患者作为一个模拟训练模块，淡化手术专科分工，强调首诊负责、多专多能和团队协作，提高救治效率［4］。对于一类至三类外科技术，教学中着力引导基层军医预想野战外科环境下的处置流程，强化快速处置能力，减少对大型设备和实验室检验结果的依赖，具备利用我军通用设备、药品及耗材进行规范化操作的能力。对于专科性较强的四类外科技术，虽然超出基层医疗机构的技术范围，但对于培养基层军医的外科综合能力非常重要，教学中注重引导基层军医掌握相关疾病的鉴别诊断、生命支持技术以及转运流程，提高基层军医的野战外科救治能力。

3 引入野战外科模拟情境培训及考核

在野战外科教学中引入“基于案例的野战情境模拟”及“标准化创伤病人”，由多专业高年资外科医师组成教学小组，对参加培训的基层军医定期进行野战外科任职能力培训和考核［5-6］。具体实施方法如下。

3.1 设置创伤背景 根据基层军医的任务特点，设置军事训练伤、非战争军事行动伤、军事性战创伤等多种背景，并设置散发伤和群体伤等不同规模，组织基层军医按照“外科救治模块”进行人员编组，快速组成救治团队。军事训练伤的特点是散发伤为主，救治模块规模较小，周围环境有利于救治和转运，其诊断和治疗与驻地三级医院的常规创伤患者救治流程相似［7］。我军遂行多样化军事行动中发生的人员创伤多为群体伤，伤员伤情相似，救治模块规模大。非战争军事行动多见于突发自然灾害、严重社会危害和危机公共安全的紧急事件，强调现场急救理念，对生命支持技术要求高［8］。战创伤主要为火器伤、烧伤和爆炸冲击伤，多为一种损伤或以某一部位为主要损伤，致伤后多有复合效应，战场环境不利于医疗救护，其救治重点在于早期清创和抗休克、安全转运及防治并发症。对这些背景的理解有助于基层军医掌握野战外科的一般规律，提高教学效果。

3.2 “标准化创伤病人”的应用 标准化创伤病人是经过标准化、系统化培训后，能准确表现创伤病人实际临床问题的正常人，在医学教育和临床教学中有很大作用。本教研室根据国内外报道的军事创伤案例设置标准化创伤病人，以多发性复合伤为重点，要求基层军医对伤情进行快速评估，按照野战外科救治原则制定救治方案，规范各项操作。着力要求基层军医严格掌握心肺复苏和现场急救除颤技术，能够利用物理诊断证据快速做出准确判断并进行早期救治，以及掌握转运中的重症监护原则。

3.3 野战外科条件下的诊断及鉴别诊断 重点要求基层军医掌握野战方舱医院检查、检验设备的使用，能够熟练操作移动式C 臂X 线机、移动式多普勒超声仪，并进行血常规检验、生化分折、血型鉴定和交叉配血试验等，快速进行结果分析。虽然现代外科诊断技术日新月异，但是战场环境情况复杂，多数时候只能依赖于便携式诊断设备，凸显了诊断性穿刺的重要性，因此要求基层军医能够规范、熟练地利用野战卫生器材进行各部位穿刺和标本检验。

3.4 野战外科手术模拟培训 要求基层军医重点掌握野战外科条件下的各类损伤控制手术，避免对电凝止血设备的依赖，减少一次性辅助吻合器械的应用，严格按照野战方舱医院配备的外科手术器械进行训练。不配备专科器械护士和巡回护士，由基层军医按照模拟战场环境进行术前准备和术后洗消，提高突发情况的应变处置能力，提高模块内人员的工作效率。

3.5 野战外科救治能力考核 按照“卫勤使命-2014”演练中构建的机动卫勤野战外科救治能力考核标准作为评判依据，结合住院医师规范化培训的定期考核机制，组织基层军医进行野战外科救治能力的考核［9］。考核分理论考核和实践考核2 个部分，采用分站式和跟随式考核方法，考核结果作为基层军医培训期间年度军事训练成绩的重要组成部分。

4 外科任职能力培训与基层军医住院医师规范化培训相融合的总结

空军特色医学中心住院医师规范化培训基地已完成2018 年招收基层军医的培训任务，首批接受外科培训的35 名基层军医中，3 人退出，其余32人完成培训。15 人在培训期间通过国家执业医师资格考试，通过率由40.0%提高至90.6%；17 人通过中级执业医师国家卫生资格考试，通过率达77.3%；野战外科救治能力考核综合达标率100%，优秀率达到87.5%。外科岗位任职能力得到显著提高。

野战外科救治能力的培养离不开临床工作的积累，需要在学习和实践中不断巩固和提高。野战外科的特点在于短时间内评估并处置最致命的伤情，这又是它区别于普通临床工作的要点。两者之间这种对立统一的关系也集中体现在基层军医的任职能力培养中。住院医师规范化培训是毕业后教育的重要阶段，是国家层面建立的临床医学人才培养制度，也是培养合格临床医师的必经之路。基层军医参加住院医师规范化培训打开了基层部队医疗专业技术干部任职培养中的瓶颈，调动了基层军医的积极性，保证了人才队伍建设。但是现行住院医师规范化培训的军队特色不突出，军事医学尤其是野战外科培训严重缺乏。基层军医完成培训后感觉在基层无处发挥，不愿意返回原单位；而基层单位由于培训造成人员短缺，又认为住院医师规范化培训对基层卫生工作的作用不大，从而影响到基层单位送培的积极性。因此，本教研室在执行北京市住院医师规范化培训细则的基础上，设立野战外科任职能力培训教程，有效提升了基层军医的个人业务能力和基层医疗岗位的任职能力，也为其远期职业发展创造了良好条件。

以往基层军医野战外科能力的培养多采用轮训的方式，通过每年抽调部分基层军医至各军医大学附属医院、军区总医院轮转，短期提高基层军医的医疗水平。这种轮训属于短期进修的性质，没有具体的训练大纲和考核机制，没有军队或地方统一认定的资质证书，基层军医的积极性并不高。从长远的发展趋势看，军队住院医师规范化培训制度的建立和完善势必替代现行的各种任职培训，破除多方面的弊端和瓶颈，并与学历教育相结合，实现专业硕士学位的认定。但从本中心的实践效果看，虽然显著提高了基层军医的执业医师资格考试和中级职称资格考试通过率，但受制于军地衔接的障碍，基层军医不能参加地方卫健委组织的培训考核，无法对基层军医的培训效果进行客观评价，不能充分展现基层军医的技术能力，有必要通过顶层设计来促进基层军医参加住院医师规范化培训制度的完善及发展。

结合空军特色医学中心的经验，笔者认为在目前情况下，基层军医依托住院医师规范化培训进行任职能力培训是切实可行的。通过不断完善组织方式、课程设置、师资培训、考核认证方法，初步建成具有军事医学特色的基层军医执业医师规范化培训制度，并为上级机关制定相关政策、建立军地联合的复合型卫勤人才培养体系提供依据。