脑卒中患者心理困扰现状研究进展

靳祥云 刘文伟 宿连政 覃贤文

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2.齐鲁医药学院，山东 淄博 255300；3.广西壮族自治区江滨医院，广西 南宁 530213)

脑卒中又称脑血管意外、中风，是由于各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。脑卒中因其“高发病率、高致残率、高病死率、高复发率”已成为危及人类健康的世界级难题,高居全球死因顺位第2位[1]，也是当前我国成年人致死、致残的首位病因[2]。在卒中后治疗及康复过程中，因残疾、自我形象紊乱等原因，患者会产生极大的心理困扰，主要表现为焦虑、抑郁等症状[3]。研究[4]显示，西部发达国家大约1/3的卒中幸存者在疾病后不久就会出现心理困扰。在我国，卒中后抑郁和焦虑的总患病率分别为84.51%和75.63%[5]。心理困扰对脑卒中患者的治疗及康复都有负面影响，显著影响长期功能和生活质量，增加卒中复发甚至死亡的风险[6]。因此，在功能康复的同时，尽早进行脑卒中患者心理困扰的评估，确定心理问题并实施有效的干预是预防疾病恶化及改善不良结局的关键。目前，国内对癌症患者的心理困扰研究较多，对脑卒中患者心理困扰的关注相对较少，文章对脑卒中患者心理困扰的现状进行综述，以期引起各界人员对卒中后患者心理困扰的重视，并为后续的预防及干预提供借鉴。

1 脑卒中患者心理困扰的现状

脑卒中是威胁全球人类健康的主要慢性疾病，给患者、家庭乃至整个社会都造成了沉重的负担，除了身体的残疾外，心理困扰症状普遍存在。Crowe等[7]的一项质性研究指出，现阶段脑卒中患者心理困扰主要表现为3大主题：恐惧、对自我的丧失及孤独感。国内的一项纵向研究[8]显示，心理困扰主要表现为焦虑、抑郁，此外还有敌对、冷漠、愤怒、沮丧及人际关系不良等，且心理困扰随时间变化而变化。其中，抑郁和焦虑分别位于困扰全球残障人士生活的20大原因中的第2位和第9位[9]。卒中后抑郁是研究较多的脑卒中患者心理困扰，但在卒中发作初期抑郁症通常不被发现[10]。对卒中后抑郁、焦虑等心理困扰症状的纵向研究表明，在整个急性期和长期阶段，例如中风后长达3年，症状仍然很严重[11]。Kumar[12]研究显示，急性脑卒中幸存者中，脑卒中后抑郁的发生率从5%到54%不等，且在卒中后第1年发生率高，随之开始下降。尼日利亚每3例卒中幸存者中就有1例在1年内患有抑郁[13]。更有我国临床相关的文献报道显示，脑卒中后抑郁发生率为22%～75%[14]。显然我国卒中后患者心理困扰症状发生率较高，可能与国内外国情、文化背景、研究设计等不同有关。心理困扰严重影响了患者的康复进程及生活质量，甚至增加复发及病死的风险。国内一项卒中后抑郁的发生率和预后的前瞻性队列研究[15]发现，与脑卒中后不伴有抑郁患者相比，卒中后抑郁患者的 1 年脑卒中复发风险增加 49%。部分患者复发后，自理能力和功能障碍进一步恶化，极易产生抑郁等负性情绪。由此可见，脑卒中作为一个长期强烈的负性应激事件，卒中后患者的心理困扰与疾病复发互为因果，严重影响了康复效果及疾病预后。

尽管卒中后患者心理困扰问题普遍存在，中风康复指南也推荐常规临床心理学干预，但据报道，卒中后这些常见的心理健康问题接受治疗的人相对较少，相对于心理问题，人们更专注身体和功能的残疾，在英国不到 40% 的地区提供良好的心理治疗[11]。对心理困扰的研究最早出现在癌症领域，目前，相对于其他疾病，人们也更关注癌症患者心理困扰。一项来自澳大利亚的大样本(221 677名参与者)前瞻性队列研究[16]显示，≥45岁无脑卒中及心肌梗死的人群，心理困扰与脑卒中和心肌梗死之间存在强烈的、剂量依赖性的正相关 ，脑卒中和心肌梗死的绝对风险随着心理困扰水平的增加而增加，其中高和很高的心理困扰分别使男性和女性的中风风险增加了24%和44%。来自韩国的一项研究[17]报道，对于频繁地暴露在压力环境中的年轻患者，心理困扰可能对缺血性脑卒中的发生有更大的影响。

2 脑卒中患者心理困扰的影响因素

2.1人口学因素 李佳祺等[18]研究显示，高龄是卒中后心理困扰的保护因素，与Mccarthy等[19]研究结果不同，可能与国内外国情及地域差异等有关。就我国现状来看，中青年是家庭及社会的中流砥柱，中风后将面临失业的压力，应对个人形象紊乱、自理能力及社会参与度下降等的改变，不仅不能照顾家庭而且还需要家人长期照顾，因此中青年患者较高龄患者更易产生焦虑、抑郁及负罪感等心理困扰。经济水平在一定程度上影响脑卒中患者的心理困扰水平，居住在农村的低收入水平的患者较居住在城市的较高收入水平的患者更容易发生卒中后抑郁[20]。分析原因可能是农村患者与城市患者相比，无工资、退休金等固定经济收入，患病后不能劳作，丧失经济来源，医保报销比例较城镇职工少等现实存在的困难，导致其较城镇职工患者经济负担重，更易产生负罪感从而引发抑郁。此外，首次发病的脑卒中患者心理困扰水平较高[21]。可能与脑卒中发病急骤，病程长、致残率高等原因有关，多数患者短时间内难以接受自我形象紊乱及自理能力下降的改变，易导致焦虑、抑郁、恐惧、抵触等心理困扰的发生[18]。

2.2残疾程度 澳大利亚一项调查性研究显示，残疾对脑卒中心理困扰的影响最大[22]，且残疾程度与心理困扰呈正相关[23]。Brown等[24]的一项前瞻性队列研究显示,在脑卒中患者的整个治疗及康复过程中，日常生活能力残疾程度都是卒中后抑郁的重要预测因子。生活自理能力(进食、如厕、移动等)是个体独立生活所必须具备的基本技能，自理能力水平低的患者需要更多的依赖他人帮助，因而容易产生自责及负罪感，进而心理状态差，反之亦然。自理能力分别占抑郁和焦虑症状方差的10.0%和6.0%[5]。而Matsuzaki等[25]指出，卒中后抑郁也是患者发生残疾的重要预测因子,两者呈正相关。因此，脑卒中作为一个长期强烈的负性应激事件，卒中后抑郁、焦虑与残疾之间存在持续的双向因果关系,相互影响而形成恶性循环。

2.3卒中后疲劳 卒中后疲劳是卒中后患者最常见也是最难应对的症状之一，发生率为30%～70%不等。疲劳被定义为“压倒性的疲倦、精疲力竭、缺乏能量或难以维持日常活动的感觉”，我们对疲劳的认知包括两个方面，身体疲劳和心理疲劳[26]。疲劳的发生和维持可能涉及生物、心理、社会和行为现象的动态交互作用，对患者的康复、家庭、社会及职业生活都有负面影响，其与心理困扰之间存在正相关关系[26]。

2.4积极的心理变量 积极的心理变量包括家庭及社会支持、希望水平、心理弹性及自我效能感等。有研究[9]证实积极的心理变量对慢性病患者(例如癌症)有积极的影响，并且对于个体从当前的困难中恢复并促进心理健康的能力非常重要。家庭作为卒中后患者长期生存及康复的场所，也是其参与社会活动的核心，家庭成员在患者康复治疗过程中发挥重要作用，家庭及社会支持良好的患者往往心理状态好，良好的家庭及社会支持是卒中后心理困扰的保护因素[27]。个体的希望水平与卒中后心理困扰呈负相关，希望水平越高心理状态越好，在面对疾病及困难时越愿意采取积极的应对方式[28]。医务人员应积极关注并提高脑卒中患者积极的心理变量，以减轻其心理困扰，促进康复。

3 脑卒中患者心理困扰干预措施

3.1心理干预

3.1.1动机性访谈 Kirkevold等[29]研究显示，在首发脑卒中患者卒中后6个月内，在其家中给予动机性谈话8次，30min/次，引导其以积极的应对方式应对疾病，结果显示减轻了脑卒中患者的心理困扰症状。吴晓璇等[30]将动机性访谈应用于缺血性脑卒中患者中，结果显示，可有效促进患者神经功能和认知功能的恢复,缓解负性情绪,减轻焦虑、抑郁程度,提升了患者的自我效能水平及健康结局。动机性访谈也被称之为支持性访谈，是卒中后患者表达真实想法的过程，并且在此过程中进行知识及信息的交流，通过沟通、探索并解决患者的心理矛盾，使其获得心理支持及前进的动力，以积极的方式应对疾病。

3.1.2接受与承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT) ACT是一种有效的心理干预措施，可改善癌症、疼痛等一系列慢性疾病患者的心理困扰，提高其幸福感[31]。 Rebecca将[32]ACT的心理干预模式应用于脑卒中患者，有效减轻了患者的心理困扰，提高了患者的希望水平，与石晶晶等[33]的研究结果一致。ACT的治疗原理是充分调动参与者的心理弹性、希望水平等积极的心理变量，在当前存在疾病或其他原因导致的身体残疾及心理负担时，把个体的注意力从不愉快的事情上转移开，并根据个人价值观及行为能力，重新制定计划及目标，树立战胜疾病和困难的信心。

3.1.3正念和放松训练 正念(瑜伽、冥想等)和放松训练(呼吸放松、想像放松、静坐放松等)已被证实为缓解中风后焦虑、抑郁等心理困扰有效且廉价的自我管理方法[34]。正念被认为通过减少沉思和提高注意力来减少痛苦，它将注意力转移并重新定向到当前时刻，而不是考虑过去或担忧未来。放松是通过产生一种减少唤醒的心理生理状态来抵消压力反应，是身心由紧张状态转为松弛状态的过程。Chang等[35]给予急性缺血性脑卒中患者4次1对1的床边缓慢呼吸放松训练，20 min/次，出院后进行了为期3个月的跟踪调查；在此期间，每两周给他们打5次电话，每次电话随访持续10～15 min，鼓励患者每天2次练习10 min的缓慢呼吸，结果显著缓解了患者的心理困扰。

除此之外，还有认知行为疗法，音乐疗法、希望疗法、创意艺术疗法、康复花园和问题解决疗法等心理干预方法，均在不同程度上缓解了卒中后患者的心理困扰。综上所述，给予卒中后患者积极的语言或非语言的情绪诱导，可改善其情绪状态，增强人际交往并减少心理困扰。关于卒中后心理困扰的非药物干预措施较多，以心理干预为主，但干预方式较单一，且没有根据患者的实际需求及喜好量身定制，尤其是那些有沟通障碍的患者。今后应开展多学科合作，优化干预形式，投其所好，符合其需求及喜好的干预措施才能使患者坚持下去，并收到事半功倍的效果。

3.2中医治疗 我国中医博大精深，在卒中后抑郁的治疗中，中医药疗法因其疗效显著、安全性高、不良反应少被临床广泛应用。卒中后抑郁在中医上属于“郁病”的范畴，因病致郁，病位在脑，主要病机为脑卒中后忧思过度,情绪郁结,气血不足，肝肾亏虚。张海文等[36]研究显示，百合知母汤联合俞原配穴针刺治疗老年脑卒中后抑郁的效果较好,可有效改善病情,促进预后。一项Meta分析[37]显示，针刺治疗有利于提高卒中后抑郁患者的抑郁治疗效果,疗效优于单纯常规治疗。辨证论治是中医的一大特色,但是本病表现复杂,且与心、肝、脾、肾等多个脏器密切相关,目前辨证分型尚未统一,因此不同的医者对此病的治疗侧重点不一，但不同的中医治疗方法均从不同的角度发挥了其治疗作用。

4 小结及展望

心理困扰在脑卒中患者中普遍存在，给卒中后治疗及康复造成极大的负面影响。对此临床也做了大量的工作，均取得一定效果，但仍存在以下问题：(1)对于心理困扰概念较为模糊，尚无统一的定义，仅有其在癌症领域的定义。(2)目前国内外尚无脑卒中患者心理困扰专用测量工具，仅用普适性量表或焦虑抑郁量表代替。(3)脑卒中患者心理困扰发生率高，但相关人员对其认识不足，未做到提前预防、早期发现、及时干预，严重影响了患者的康复进程及预后。(4)关于脑卒中患者心理困扰，目前大多关注的是抑郁，其次为焦虑，较少关注其他方面，如恐惧、孤独感、挫败感、感知歧视、对自我及未来的丧失等。建议在以后的临床及社区工作中，应重点关注残疾程度高、经济负担重、家庭及社会支持水平低的脑卒中患者，今后可以进行大样本、多中心的纵向研究等量性研究，根据脑卒中后心理困扰与卒中后不同时期的变化趋势，开展患病体验的质性研究，为实施有针对性的护理干预提供指导和依据。