从肝风论治偏头痛的现代研究进展

★ 余建军 周茂福（江西中医药大学 南昌 330004）

偏头痛是一种临床常见症状，多呈发作性、偏侧性中至重度搏动样头痛，常伴随呕心、呕吐、畏声、畏光等症状。因缺乏客观明确的指标，目前偏头痛的诊断以临床发作症状为准［1］。近年来，偏头痛发病率呈逐年上升趋势。2015年在Lancet上世界卫生组织发布的2013年全球疾病负担调查的结果表明,偏头痛为人类第三位常见疾病,按失能所致生命年损失计算,是第六位致残性疾病［2］，也是50岁以下人群首要失能性疾病［3］。根据流行病学调查结果显示，我国偏头痛的年患病率为9.3%，其中男性为5.9%，女性为12.8%［4］。“风为百病之长”，因头为诸阳之会，位于人体的最高位，最易受风邪侵袭，而足厥阴肝经又循行于巅顶，故偏头痛与肝、风关系密切。“肝为将军之官”“胆为相府之官”，《内经》曰:“凡十一脏，取决于胆也”,故以肝为核心进行论治往往能取得良好疗效。“风性善行而数变”，与内伤头痛“有时而作，有时而止”的特点相似，故众多学者认为，偏头痛以肝失疏泄为发病基础，气机失常为始动因素，络脉失和、气血逆乱为病机关键［5］。

1 临床研究

1.1 病因病机

《素问·风论》载：“新沐中风，则为首风”“风气循风府而上，则为脑风”“风者，善行而数变……故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”《内经》指出，偏头痛与风关系密切。六淫之中，风为百病之长；一身之中，头为诸阳之会。孙凡［6］认为偏头痛的发病特征和风邪的特性类似，偏头痛的发病部位在头，居人躯体最高位，因为上属于阳位，而高巅之上惟风能及，风本所归属为阳邪，故容易取代阳位；该病发病部位，偏左或偏右不定，和风的特性尤为相似；由于风为百病之长，常夹杂着寒气、湿气、热气等，故风其实是众多疾病的来源；当肝气不疏时，气机阻滞，恶心、畏光畏声等为最常见症状。

肝在气机升降中起主导地位，具有疏通、畅达全身气机的作用，肝失疏泄，可导致气机升降失常。张兰坤等［7］认为偏头痛发作的关键病机是肝功能失调，提出从调理肝脏论治偏头痛，并确立了疏达肝气，畅达肝络的治则。沈金鳌在《杂病源流犀烛·头痛源流》中载：“头痛，经气逆上，干遏清道，不得运行病也。”“内生五邪”指在疾病过程中由于脏腑气血阴阳的功能失调所产生的五种病理状态，而风气内动，是肝脏的阳气亢逆变动而形成的一种病理的亢奋性状态，与林佩琴在《类证治裁》中提出的“凡上升之气，皆从肝出”相一致。当代医家丁元庆认为偏头痛的发病根源主要在肝，邪气上壅，清窍失和，脉络痹阻为基本病机［8］。赵建欣等［9］也认为偏头痛的发病基础是肝失疏泄，气机逆乱、气血失常、痰瘀互结是病机关键。

王旭高言：“肝病有肝气肝风肝火之别，然皆同出而异名。”唐宗海《血证论》载：“风者，肝阳之所生也。”肝具有“体阴而用阳”的生理特点，肝属木，其母为水，其子为火，水火乃阴阳之征兆，木介于水火之间，故古人把肝脏称之为“阴尽阳生”之脏，这就使得肝脏在病理条件下，容易从阳则热化，或从阴则寒化。肝属风木之脏，外应于风。肝属木，主风，任何导致木气不能冲和调达、体内气血阴阳失调的因素均可引起肝风内动，如肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风等。俞悦［10］通过流行病学调查，结果发现导致头痛的病机要素中，肝火、痰浊、瘀血、血虚为多见，其中又以肝阳、肝火最多见，风火痰阻次之。谢卫平等［11］对300位偏头痛患者进行辨证分型，结果显示肝阳上亢型偏头痛占八成以上。贺立娟等［12］认为偏头痛多由机体气血虚弱，抗邪无力，风邪乘虚而入，上扰清阳；或是外风引动内风所致。

“风性善行而数变”。吴若兰［13］认为偏头痛的风主要体现在起病特征与临床表现上，发病迅速、忽作忽止、反复发作可以体现风“行”“动”“变”的特性；其病位在头，也体现了“高巅之上，惟风可到”，与风邪易袭阳位的特点相符。曹静等［14］调查了102例偏头痛患者，其中风证的患者占45.1%，痰湿证的占20.59%，风证偏头痛患者远高于其他证型。倪进军等［15］对300例偏头痛患者进行观察，总结出偏头痛发作时的证候与风邪作祟的特点相符，其中肝阳上亢是其主要证候，并在中医证候分型中占绝大多数；风火相煽，痰瘀阻络是发病的主要机制。

1.2 证治特点

《黄帝内经》中认为五脏病变皆可致头痛，但以肝气上逆多见。张景岳曰：“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”肝主疏泄，具有调畅全身气机的作用，故气机的失常多从肝着手治疗。胡华等［16］认为丛集性头痛的发生与“肝”的关系最密切，主张临床上从肝论治头痛，并以肝作为头痛的核心进行辨证分型。肝为风木之脏，内风的形成多与肝有关，故从平肝、熄风角度治疗偏头痛往往能取得良效。秦月好认为女性偏头痛主要责之肝胆，与脾胃相关，提出“内风上扰、痰阻血瘀、脉络不通”是其核心病机，主张出用散偏汤加减（川芎、白芷、炒白芍、白芥子、土茯苓、苍耳子、白僵蚕）治疗女性偏头痛［17］。徐新春等［18-19］发现复方藜芍片具有平肝潜阳、活血化瘀、解痉、镇痛、镇静的功效，能明显缓解偏头痛的疼痛程度和降低发作频率。王玲玲等［20］通过临床研究观察，发现天麻钩藤饮加减治疗血管性头痛疗效确切，并可明显改善患者的生活质量。

李杲在张元素“风生升”观点的基础上，提出了“风药”这一概念，“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴之阳，乃自地升天者也”。风药具有风木之性，与肝的生理属性相符，当病邪、病证与病性相从时，可同气相求，得气相感，药至病所。刘燕［21］对1989年1月—2018年3月所报道的用中药汤剂治疗偏头痛的临床文献进行整理分析，将常用的出现频率＞5%的治疗偏头痛的42味中药进行统计分析，发现平肝熄风类中药使用的频率最高（占21.4%）,补益气血类中药次之（占16.7%）。常用中药中，归肝经的频率最高（占61.9%），归肺经的次之（占40.5%）。佟秀芳等［22］认为全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕等血肉有情之品，具有走窜之性，化瘀通络止痛之力强，且大多具有搜风通络、熄风止痉之效，可直达高巅之上用于治疗偏头痛。张高泽［23］总结其师郑绍周治疗头痛的经验，提出治疗外风宜祛、内风宜熄、内阳宜潜、内火宜清的治疗大法。针对病因，擅用祛除外风、平潜风阳、疏通经络、顺应肝木条达之性的药物治疗偏头痛。何俊等［24］用熄风通络汤治疗肝风挟瘀型偏头痛，临床观察其有效率为85.0%，明显高于对照组。现代医家用平肝熄风法治疗偏头痛的占第一位。风如橐龠，风药可达“疏其血气，令其条达，而致和平”之功；然有“风动火”“风伤营”“风劫阴”“风化燥”“风伤筋”之弊［25］，不可滥用久服风药。必须遵循《素问·三部九候论》中的“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期”。

《素问》明确了头痛的治疗原则，并开辟了头痛分经论治的先河；《灵枢》对针刺治疗头痛进行了详细论述，明确了注意事项，为后世医家针刺治疗偏头痛奠定了坚实的基础。Patricia M［26］通过临床发现肝阳上亢是导致偏头痛的最常见原因，遵从王叔和提出的“肝胆气逆为头痛的首要病机”，利用针灸疗法从肝胆论治取得了良好疗效。文胜等［27］运用灵龟八法针刺治疗风邪袭络型偏头痛，治疗组总有效率为96.7%，高于对照组80.0%（P＜0.05）。

吴中朝强调偏头痛的病机与肝相关，坚持叶天士的“大凡经主气，络血，久病血瘀”理论，并结合自身临证经验提出从肝入手刺络放血治疗偏头痛的观点，取得良好临床疗效［28］。

《素问·气交变大论》载：“岁木太过，风气流行，眩晕巅疾。”王叔和《脉经·头痛》曰：“足厥阴与少阳气逆,则头目痛。”木克土，根据五行相生相克关系，肝木太过，克伐脾土，脾胃受戕，运化失职，痰湿内生，上扰清窍，故头痛眩晕。赵德喜等［29］提出偏头痛当从少阳病论治，并从大量临床病例观察总结中发现，肝郁脾虚型偏头痛最多见，认为本病遵从《金匮要略》的“见肝之病，知肝传脾”原则着手治疗，具有重要指导意义。

2 实验研究

由于偏头痛的确切发病机制尚未完全清楚，目前国内外尚未能建立一种公认的能完全模拟偏头痛发作过程的模型，根据较公认的血管源学说、神经源学说、三叉神经血管学说三种经典学说，学术界建立起偏头痛的离体实验模型与在体实验模型，离体实验模型主要包括离体血管模型与三叉神经离体培养模型2种；在体实验模型主要包括在体血管模型、三叉神经节刺激模型、硬脑膜刺激模型、皮层刺激模型、硝酸甘油型偏头痛模型、5-HT耗竭模型、基因工程鼠模型、原发性头痛大鼠模型8种［30］。周莉等［31］在整理了大量模型中的行为学评价中发现，不同的动物模型有各自的行为学评价方案，并且与模型原理呈显著相关；同样，评价偏头痛动物模型需要非特异性指标，也需要与模型相关的特异性评价指标。

天麻钩藤饮出自现代医家胡光慈所著的《中医内科杂病证治新义》，原方具有平肝熄风、清热活血、补益肝肾的功效，临床上广泛用于治疗肝肾不足、肝阳偏亢、肝风上扰所致的高血压头痛、眩晕等病证。袁春云等［32］用天麻钩藤饮加减治疗附子汤灌肠联合高渗盐水复制急性期高血压性脑出血的肝阳化风证模型大鼠，发现该方可下调NF-κB的mRNA表达和蛋白表达，抑制NF-κB的核转位，从而减轻急性期高血压性脑出血肝阳化风证脑出血后的脑水肿和组织损伤，保护神经功能。已有研究证实，天麻素能明显改善偏头痛患者的发作频率和程度［33］。

杨建梅等［34］发现复方藜芍片（白芍、葛根、白蒺藜、生丹参、白菊花、钩藤、珍珠母、蔓荆子、白芷、薄荷），具有平肝潜阳、活血通络的作用，其治疗偏头痛的机制可能是通过抑制JAK2/STAT3信号通路，减少IL-1β、TNF-α等炎症因子，降低iNOS、COX-2的表达，从而减轻炎症；降低CGRP、c-Fos，抑制血管扩张实现的。庞来详等［35］通过实验研究发现，息风止痛口服液具有延长小鼠耐缺、氧和出、凝血时间的作用。

天麻、钩藤相伍而用，可追溯到元朝孙云贤《医方大成》之钓藤饮，因钩藤又名钓藤，故钩藤饮又称之为“钓藤饮”。天麻熄风止痉，平抑肝阳，祛风通络；钩藤熄风定惊，清热平肝。二者配伍，相得益彰，属于“七情”中的“相须”，对病、证起主要治疗作用，以增强清热平肝、熄风止痉之功；同为风药，均入肝经，用于治疗风邪，同气相求，得气相感，可直达病所，是平肝熄风的经典药对。目前已有大量基于天麻钩藤作为组分药物的动物实验，研究内容涉及配伍前后的药物归经、药代动力学、脂质组学等，其研究有助于从西医学的角度理解中药配伍治疗偏头痛的意义，揭示药物作用的物质基础，明确中药治病原理，一方面能将中药多成分的复杂性问题简单化；另一方面能被现代药理学解释，明确药物作用机制，以探求中、西医两种医学理论融会贯通的研究思路，使中药向现代化、科学化方向发展。研究表明，天麻与钩藤配伍后，可增加天麻素在肝脏的最大分布浓度，加速天麻素的吸收分布与消除速率，对归肝经有协同增强作用［36］；可加强肝脏对血脂的代谢，同时加强肾脏辅助肝脏的作用，在脑中的分布总体呈上升趋势［37］；药物效应成分在脑组织中分布增加，能改善有害环境中胆碱能神经系统和能量代谢，减少脂质过氧化，增加神经营养因子表达等［38］；对头痛、眩晕等表现在脑的症候具有加强疗效的作用，两者配伍后，钩藤能够引天麻上行于脑，加强治疗［39］。天麻钩藤配伍后，可减轻钩藤单药对肝脏的损伤作用，促进钩藤入肾脏的作用，体现“滋水涵木”的作用，更好地发挥天麻钩藤的平肝潜阳，熄肝风功效［40］。

《素问·脏气法时论》载：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，……，取其经，厥阴与少阳，气逆，则头痛耳聋不聪颊肿。”《素问·骨空论》曰：“头痛，身重，恶寒，治在风府，调其阴阳。不足则补，有余则泻。”石宏等［41］通过观察针刺对偏头痛模型大鼠的作用机制，发现电针“阳陵泉”“太冲”穴可明显抑制偏头痛大鼠 CSD 的波幅, 降低大鼠血浆中SP 和CGRP 的含量。王乾娜等［42］利用电针少阳经特定穴组、非经非穴组，探究其对偏头痛大鼠的镇痛作用及血清中相关神经递质的影响,结果显示，与非经非穴组相比，电针少阳经特定穴中5-HT含量明显降低；SP、CGRP含量明显增高；50% PWT降低，该研究结果提示，电针少阳经特定穴可明显改善偏头痛大鼠的疼痛程度，且效果优于非经非穴。

3 总结与分析

从中医药治疗本病的临床报道来看, 从肝风论治偏头痛能获得良好疗效，在治疗原则方面，注重整体观念，抓住肝风横逆、风阳上扰的主要矛盾，治疗时以平肝熄风为要；在治疗手段方面,除汤剂外,还有相关中成药、针刺及针药结合的报道，说明从肝风论治偏头痛疗效中肯，能切中病机。在实验方面，对各种偏头痛动物模型,已初步从整体到细胞、分子,从形态、结构到功能、代谢等进行了多方面的探索，研究也越来越完善，但仍需进一步对发病机制、中药有效成分的筛选配伍等作更深入的研究。在证候演变规律、病程进展的观察与长期系统服药的随访方面,目前仍缺少有对照的大样本的前沿性研究,因而在统一证型规范、客观评价长期疗效和预后等,有待今后进一步完善。此外,对本病易患因素做大样本、多中心的前瞻性研究,对早期预防治疗方面将具有重大的突破。