【评论】吲哚菁绿定量评价直肠手术IMA高位结扎与低位结扎后结肠血流灌注的初步研究

李来元（甘肃省人民医院肛肠科，甘肃 兰州，730000；E-mail：lilaiyuansysu@163.com）；杜斌斌（甘肃省人民医院肛肠科，甘肃 兰州，730000；E-mail：dubb2005@163.com）

【评论】关于直肠癌根治性手术肠系膜下动脉（IMA）结扎水平的争议一直存在。IMA低位结扎（即保留左结肠动脉——LCA）的直肠癌手术具有更好的自主神经保护功能和良好的吻合口血液供应[1]。淋巴结状态是指导治疗和判断预后的关键因素之一[2]。IMA高位结扎可以增加淋巴结清扫数目和肿瘤分期准确率[3]。Kang等[4]研究表明，在完全切除（R0）并行IMA高位结扎的乙状结肠癌和Ⅲ期直肠癌患者中，5.3%的患者在IMA根部出现淋巴结转移，IMA根部淋巴结阳性组患者5年无病生存率为31.9%。研究发现，IMA高位结扎和IMA低位结扎在肠道功能、排尿功能障碍的发生风险方面比较没有差异[5-6]，且在复发或生存等肿瘤结局方面比较同样没有差异[7]，其原因可能为IMA高位结扎并清扫淋巴结的同时也很好地保留了IMA根部神经。

IMA低位结扎的D3淋巴结清扫主要考虑了吻合口血液供应。使用ICG荧光作为一种实时成像形式来可视化评估血流灌注，为吻合口血液供应提供了直观的评价方式。该研究通过对残余结肠血流荧光成像来评估IMA高位结扎在直肠癌手术中的安全性，证实了IMA高位结扎虽然降低血流灌注速度，但并未降低近端结肠血流灌注强度，不增加直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率[8]。在Riolan弓或结肠边缘血管缺失的患者中，左半结肠依赖IMA供血，IMA高位结扎容易引起吻合口缺血性改变[9]。新近的2项荟萃分析表明，IMA高位结扎不增加直肠癌术后吻合口漏的发生率，而保留LCA延长了手术时间，减少了淋巴结清扫数目[10-11]。对于IMA低位结扎的D3淋巴结清扫，必须从IMA的根部脂肪淋巴组织剥离至LCA与IMA的分叉处。由于腹腔镜下视野狭窄，缺乏触觉，结扎IMA时，因难以识别血管分支易出现意外损伤，可能导致吻合口近端结肠血流灌注不足[12]。考虑到IMA低位结扎的D3淋巴结清扫费时且技术要求高，对保证吻合口血液供应和长期的生存获益没有明显优势，对不伴有微血管病变或结肠边缘血管弓薄弱者，外科医师更青睐于IMA高位结扎。对于选择何种术式，目前没有明确的指南推荐，仍需开展多中心大样本的前瞻性研究进行探索。