结直肠癌患者的营养筛查与营养评定*

刘红，林晓倩，杨剑△

1重庆医科大学附属第三医院临床营养科 重庆 401120

2重庆医科大学附属第三医院代谢与心血管病研究中心 重庆 401120

结直肠癌是我国乃至全球常见的消化道恶性肿瘤。《2020年全球癌症统计报告》显示，中国结直肠癌新增55.5万（12.2%）例，死亡28.6万（9.5%）例，在所有恶性肿瘤中分列第二位和第五位[1]。由于恶性肿瘤患者的进食普遍减少，疾病消耗增加以及治疗导致各类并发症等诸多因素影响，其营养不良的发生风险大大增加。而且，营养问题反过来将导致患者手术时机推迟、术后并发症增加、住院时间延长、死亡率增加等不良临床结局发生。因此，规范化营养诊疗对于结直肠癌患者至关重要。

美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）2011年指南指出，住院患者规范化营养诊疗步骤应包含“营养筛查—营养评定—营养干预（治疗）”[2]，结直肠癌住院患者的营养诊疗同样适用上述步骤。随着医护人员和患者对临床营养的重视程度逐渐提升，营养干预（治疗）逐渐得到认同。必须指出的是，作为营养诊疗中“诊”部分的营养筛查和营养评定是进行营养干预（治疗）的基础和前提。本文拟就结直肠癌患者的营养筛查和营养评定的研究进展作一综述。

1 结直肠癌患者中营养筛查的应用与推广

营养筛查是应用营养筛查工具判断患者营养风险的过程，是规范化营养诊疗的第一步，包括营养风险筛查和营养不良风险筛查[3]。营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局（如死亡、感染、住院时间延长等）的风险；营养不良风险则仅为机体发生营养不良的风险，并不强调患者临床结局[4-5]。常见的营养不良筛查工具包括营养不良筛查工具（malnutrition screening tool，MST）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型营养评价简表 （mini-nutritional assessment-short form，MNA-SF）等。常用的营养风险筛查工具为营养风险筛查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分。NRS 2002评分由3部分组成：营养状况（体质量、体质量指数和食物摄入量）受损、疾病严重程度及年龄[6]。《营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识（2018版）》指出，NRS 2002评分适用于18～90岁住院患者，特别指出包括肿瘤患者；评分≥3分为具有营养风险；评分＜3分提示无营养风险，则患者一周后进行复筛[7]。NRS 2002评分是目前唯一以“临床结局是否改善”为目标的营养风险筛查工具。

研究表明营养风险筛查可为临床营养支持提供合理有效的依据，对有营养风险患者合理应用营养支持可有效改善患者的预后。不同研究报道中，结直肠癌患者营养风险发生率有差异。根据NRS 2002评分，Wang等[8]发现79.55%的结直肠癌手术患者存在营养风险；Tan等[9]报道出院后的结直肠癌手术患者营养风险发生率为60%，而且有营养风险的结直肠癌手术出院患者予以口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）可减少骨骼肌损失和降低肌肉减少症的发生率，提高化疗耐受性。有研究发现NRS 2002评分≥3分是直肠癌患者发生术后并发症（如围手术期吻合口漏等）的独立预测因素[10-11]。而且，有研究指出术前存在营养风险的结直肠癌患者的术后输血量、白蛋白输注量、术前术后体质量差异、术后住院时间等方面均劣于无营养风险患者[12]。一项纳入11个前瞻性队列研究、共3 527例患者的荟萃分析发现，NRS 2002评分已广泛应用于结直肠癌患者术前营养风险筛查，术前营养风险与术后感染发生率、并发症发生率、死亡率及住院时间等密切相关；更有意义的是，有营养风险的患者在术前应用营养支持可有效降低术后死亡率和并发症发生风险，缩短住院时间[13]。因此，NRS 2002评分在包括结直肠癌患者在内的诸多疾病患者中的应用得到了包括《胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021版）》《中国肿瘤营养治疗指南2020》《结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识（2019版）》《欧洲临床营养与代谢学会实践指南：肿瘤临床营养》等多个指南和共识的推荐[14-17]。

2 结直肠癌患者中营养评定的研究与应用现状

营养评定是进一步了解有营养风险的住院患者营养状况的过程，目的在于开具营养用药处方、评定（诊断）营养不良及治疗后监测，由营养支持小组（医师、护师、营养师、药师等组成）成员独立或合作完成[3]。营养评定指标可分为单一指标和复合型营养评定工具。单一指标包括人体测量、人体成分测定、实验室检验指标、功能指标等；复合型营养评定工具包括主观全面评定（subjective global assessment，SGA）、患者参与的主观全面评定（patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA）、MNA-SF等。

2.1 单一指标

2.1.1 实验室检验指标 实验室检验指标包括血红蛋白、酸碱平衡指标、血液生化指标（血清白蛋白、前白蛋白、肝肾功能等）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等。由于实验室检验指标可较为便捷地反映机体营养状态，其在临床上被广泛使用。

血清白蛋白是临床常用指标。研究发现结直肠癌患者手术前血清白蛋白浓度与术后30天内死亡率呈负相关[18]；而术后早期低白蛋白血症则可能作为结直肠癌手术患者术后吻合口漏的重要预测指标[19]。低白蛋白血症与营养风险高、贫血、骨骼肌质量低、骨骼肌密度低和全身炎性反应激活等有关，可为结直肠癌患者提供独立预后预测价值[20]。需要注意的是，虽然血清白蛋白被广泛应用于临床，但是其浓度不会因营养摄入的短期变化和营养不良状态而迅速改变[21]，全身炎症等非营养因素则会直接影响其浓度。因此，2016年美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，ACG）指南指出，血清白蛋白、前白蛋白均不应作为营养状况标志物，而应被视为炎症风险和水平的替代标志物[22]。

CRP是目前公认的较为理想的炎症指标。近年来，CRP与白蛋白相结合的评价指标—CRP与白蛋白比值（CRP-to-albumin ratio，CAR）在临床得到较多的应用[23]。有研究表明高CAR的结直肠癌患者总生存期更短，且其对于Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌患者和结直肠癌肝转移患者均具有独立预后预测价值[24]。CAR也可作为独立因素预测老年结直肠癌患者的术后并发症[25]。荟萃分析结果表明CAR升高与结直肠癌患者较低的总生存率、无病生存率、无进展生存率相关，提示治疗前的高CAR对于结直肠癌患者具有重要预后预测价值[26]。

2.1.2 人体测量和人体成分测定 人体测量是临床常用营养评定方法，包含体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、皮褶厚度、臂围、小腿围等指标。研究显示体质量和BMI在预测住院期间并发症方面并不是十分理想[27]。其原因可能是体质量等参数无法识别肌肉量的减少；而稳定的患者体质量则可能是脂肪量增加所致[28]。因此，患者人体成分测定逐渐受到关注。自2012年ASPEN营养不良评定共识发布以来，几乎所有营养不良评定（诊断）标准均将人体成分的变化作为指标[29-31]。去脂体质量、肌肉量、脂肪量等人体成分指标不仅可帮助评定结直肠癌患者的营养状况，还可以用于评价营养治疗的效果[32]。

在人体成分指标中，骨骼肌量受到很大的关注。研究表明，姑息性全身治疗期间的转移性结直肠癌患者，无论体质量、BMI减少程度如何，肌肉质量减少及骨骼肌指数（skeletal muscle index，SMI）降低均是早期发现恶病质前期的标志物[33]。研究发现骨骼肌量是结直肠癌患者总生存期的影响因素[34]。荟萃分析则提示，低骨骼肌量是结直肠癌腹膜转移瘤细胞减灭术后出现并发症的有效预测因素[35]。另外，在没有条件进行人体成分测定时，临床上也使用握力（handgrip strength，HGS）检测、测量小腿围等方法替代。研究证实低握力是老年结直肠癌住院患者衰弱的危险因素[36]。不过，也有报道指出术前HGS与结直肠癌患者术后并发症及生活质量没有关系[37]。

需要指出的是，尽管人体成分测定已在临床得到一定应用，且研究证实其与结直肠癌患者临床结局存在一定相关性。但是，我国目前尚缺乏各项人体成分指标以及握力、小腿围等可体现骨骼肌含量和力量的切点值，尚需要进一步开展数据研究。另外，虽然双能X射线吸收测定法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）等影像学方法的准确性较高，但由于存在辐射、设备要求高等因素，限制了其在临床的应用。而生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）的准确性则有待进一步证实。

2.2 复合型营养评定工具

SGA、PG-SGA和MNA-SF都是常见复合型营养评定工具。其中，SGA是根据患者病史（体质量变化、饮食摄入、胃肠道症状和功能改变等）和体格检查结果（皮下脂肪减少、肌肉萎缩、水肿和腹水等）评价患者营养状况[38]。SGA得到ASPEN的认可和推荐，在北美地区广泛应用。SGA评定结果与结直肠癌患者临床结局的关联已有研究报道，如一项纳入149例结直肠癌患者的前瞻性研究发现，SGA与术后住院时间和总体并发症发生率相关；随着营养不良严重程度的增加，患者住院时间及并发症发生率也相应增加[39]。

PG-SGA是在SGA基础上建立的，包括患者自评（体质量变化、食物摄入情况、症状、活动和身体功能）和医务人员评估这两部分。PG-SGA在结直肠癌患者的营养评定中也已得到广泛应用。一项纳入127例结直肠癌患者的前瞻性研究发现，通过PG-SGA评分确定的营养不良患者住院时间明显长于无营养不良患者[40]。法国的一项多中心研究则表明，根据PGSGA评分，41%的转移性结直肠癌患者存在营养不良，其评分与患者生存期及化疗相关毒性等密切相关[41]。有研究者使用PG-SGA对接受限期手术的结直肠癌患者进行术前营养评定，发现约三分之二的患者存在营养不良，且营养不良患者生活质量较差[42]。我国一项纳入8 093例结直肠癌患者的研究显示，PG-SGA评定结果提示营养状况较差的患者，往往伴随BMI、血红蛋白、脂肪量、肌肉量等指标降低以及CRP升高，指出PG-SGA可作为评估中国结直肠癌患者营养状况的有效工具[43]。

需要指出的是，复合型营养评定工具并不是评价营养不良的唯一标准，而且使用复合型营养评定工具可能存在一定主观性。但是，由于其具有非侵入性、床边即可进行、医护人员可较好掌握、便于量化等优点，仍然是较受认可的营养评定工具。如何更好地将复合型营养评定工具与其他客观指标结合，对结直肠癌患者进行科学的营养评定，还需要进一步探索。

3 结直肠癌患者中全球领导人发起的营养不良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）诊断标准的研究进展

2019年，美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）等联合发布了GLIM诊断标准[30,44]。该标准将营养不良诊断明确分为营养筛查和诊断评定这两个步骤。GLIM诊断标准中针对营养筛查部分，推荐了NRS 2002评分、MUST、MNA-SF等3种工具；营养筛查阳性者再进行营养不良诊断。GLIM诊断标准包括3个表现型指标（非自主体质量丢失、低BMI及肌肉减少）和2个病因型指标（摄食减少或消化吸收障碍，炎症或疾病负担）。至少具备1个表现型指标和1个病因型指标即可诊断营养不良[30,44]。此外，根据表现型指标，可对营养不良的严重程度进一步分级。

自GLIM诊断标准发布以来，其在世界范围内受到很大关注，在包括结直肠癌患者在内的诸多疾病中得到了验证与应用。一项纳入918例结直肠癌手术患者的研究发现，23.6%的患者根据GLIM诊断标准被诊断为营养不良，且术前营养不良与术后并发症、总生存期和无病生存期相关[45]。一项纳入582例结直肠癌住院患者的多中心研究发现，应用不含肌肉量减少指标的GLIM诊断标准，诊断为营养不良的有195例（33.5%），而且营养不良与并发症发生率、住院时间呈正相关[46]。一项使用GLIM诊断标准诊断的研究中，结直肠癌患者营养不良的患病率为20.75%，且Ⅲ期结直肠癌患者的营养不良患病率显著高于Ⅰ期、Ⅱ期患者[47]。上述研究提示GLIM诊断标准对结直肠癌患者营养状况的诊断有较好的适用性，且诊断结果与临床结局具有一定关联。

GLIM诊断标准更多基于客观指标变化，重视原发疾病对营养状况的影响。但需注意的是，GLIM诊断标准还有诸多问题没有解决，比如，表现型指标中的肌肉量评价，其在不同种族、性别等人群中可能差异较大，我国尚无基于大样本量的可靠标准值作为参考。GLIM诊断标准原文中提到可用小腿围等指标替代[30,44]，但这同样存在类似问题。另外，关于炎症指标的合理选择、疾病负担的合理评价等，也均需要进一步明确。因此，GLIM诊断标准在临床实际工作中仍需要大量临床研究来进一步验证和完善。

4 小结与展望

及时、有效筛查存在营养风险的结直肠癌患者并对其进行科学的营养评定，将有利于尽早合理进行营养干预（治疗），有助于减少患者术后并发症的发生，改善预后。目前临床中应用的营养筛查及营养评定方法或工具，各有优势与局限性。其中，NRS 2002评分与患者临床结局的关系较为明确。不论是具有丰富内涵的营养评定工具或者GLIM诊断标准，均需要在后续的临床应用与实践中进行验证和完善。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。