从性味配伍探析小柴胡汤组方特点及临床运用

★ 奚然然 付书璠 赵永璐 李家劼 刘兰林（安徽中医药大学 合肥 230038）

小柴胡汤方最早见于《伤寒论》第96条，书中载：“伤寒五六日中风，往来寒热……小柴胡汤主之”，是治疗少阳病之基础方和代表方。然小柴胡汤并非少阳证之专方，《伤寒论》中使用小柴胡汤共有20次，而仅有2次用于治疗少阳病［1］。小柴胡汤组方严谨、用药精当、配伍巧妙，长期以来倍受广大医者青睐。现今医家将其应用扩展到了消化、呼吸、泌尿等多系统疾病。此外，亦有使用小柴胡汤辨证治疗五官科疾病、肿瘤等的报道，并在临床实践中取得良好疗效。小柴胡汤临床运用广泛，然对该方的研究多局限于君臣佐使配伍理论，小柴胡汤出现之时，君臣佐使配伍理论尚未发展成熟［2］，若现在仍仅从君臣佐使角度研究其组方，会局限其应用，故笔者今从性味配伍方面讨论之，以期为小柴胡汤的临床运应用提供更多的新思路。

1 小柴胡汤的制方原则

小柴胡汤乃辛行气郁、苦寒泄热之方。本方由七味药组成，分别是柴胡、黄芩、半夏、人参、大枣、生姜、炙甘草，其用药特色为寒温并用，以辛苦寒为主、甘温为辅，其制方原则是“治以辛苦，佐以甘温”。此方中张仲景独取气质轻清、辛苦微寒、主入肝胆经的柴胡为君药，苦能泄热，微寒退热，辛散以疏气机郁滞，则肝气得以条达，少阳半表半里之邪得以疏散，柴胡气质轻清又可升举清阳之气以驱邪外出。臣取苦寒善走中上焦之黄芩，热病寒治，苦能清泄火邪又能燥湿，故长于清肺胃、肝胆湿热，治疗肺热咳嗽、高热烦渴疗效亦佳。柴芩相伍，恰入少阳，散清相因，少阳邪热自然得解。胆气上逆，胃气失和，发为呕恶，半夏辛温、生姜性味辛微温，均主入脾胃经，生姜辛散温通，用治胃寒呕吐、寒痰咳嗽等；半夏辛温而燥，散结消痞，燥化中焦痰湿，且辛能行气，气行则气机疏畅。姜夏为佐，和中降逆、调畅中焦气机。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”甘补之参枣既能补助后天之脾气，扶助正气，防邪气内传，且二者均入心经，又能养血安神以除少阳病之心烦，亦为佐药。炙甘草甘平调和诸药，且助人参、大枣扶正抗邪，用做佐使药［3］。小柴胡汤从“辛甘苦寒”立法，特点有二：一以轻清宣泄之辛味药配伍苦寒药，既行气郁，又化郁火；二以辛苦寒之品祛邪，又以甘味之品扶正，祛邪与扶正并举。

2 性味配伍对中药组方的作用影响

性味，又称气味，为四性和五味的简称［4］。《神农本草经》云：“药有酸苦甘辛咸五味，又有寒热温凉四气”，是最早提出药性是由气和味共同组成的论著，也奠定了中药学的理论基础。四性以外还有一类平性药，五味之外亦有“淡附于甘”“涩与酸作用相似”之言，对四性五味理论进行了完善和发展。需要注意的是，药性并不是一成不变的，亦受其炮制和配伍的影响，如甘草性平，生用性偏凉，炙用则性偏温；又如石膏无知母不寒，附子无干姜不热等［5］。

徐灵胎言：“药有个性之专长，方有合群之妙用”，方是药的合理组合，然药的功用与其药性有关，故方之功用与方中药物性能亦密切相关。古代医家总结归纳药性理论基本内容包括四性五味、归经、升降浮沉、有毒无毒等，其中药物的四气五味即药的性味占药性的主导作用，方剂的功用很大一部分取决于组方药物的性味归经，药之升降浮沉与药的性味密切相关，是对四性五味的补充和发展，药的毒性是某些药物特有的药性。如半夏泻心汤具有疏散痞满之功用与其方中半夏、干姜辛开散结，黄连、黄芩苦寒泄降有密切关系；吴茱萸汤中吴茱萸、生姜、人参、大枣辛温甘并用，温降补三法兼施，故其可用于治疗胃寒呕吐、肝寒上逆、肾寒上逆等证。《内经》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，说明当时的医家已经认识到了药物的性味与功效之间有一定的相关性，为五味配伍的理论发展奠定了基础［6］；又有“疗寒以热药，疗热以寒药”之说，提出了四气指导临床用药的原则。药物性味的不同，决定了其各自不同的治疗作用。

3 小柴胡汤性味配伍的组方特点

小柴胡汤的四性配伍为柴胡微寒退热；黄芩寒性泻热，善于清泻肺胃肝胆之湿热；生姜温通，半夏温燥，同入脾胃经，姜夏共行燥化中焦痰湿之功；人参、大枣性平温和，不伐正气；炙甘草性温，以缓寒盛伤阳。五味配伍为柴胡辛苦，辛散苦泄；黄芩苦燥湿热；生姜、半夏辛散行气，使中焦气机得畅；人参、大枣味甘以补，为益气补脾之良药；炙甘草药性甘缓，调和诸药。小柴胡汤药共七味，方中药性有寒温之别，味有辛、苦、甘之异，其性味配伍特点有三：一是寒温并用。柴芩苦寒，寒性凝滞，易伤脾胃，配伍辛温之姜夏，使寒而不凝，温而不燥，相互平衡，配伍得当。二是辛行苦泄。柴胡辛苦微寒，既疏泄火郁，又行气郁；黄芩苦寒，清泄郁火。三是甘补苦泄。参枣草性味甘平，扶正以祛邪，益气以固表御邪内传，配伍苦泄之柴芩，使补而不腻。《伤寒论》原文记载，小柴胡汤用药剂量为“柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升（洗）、甘草（炙）、生姜各三两（切）、大枣十二枚（掰）”，全方用药剂量适中，药性配伍以和缓为主，重用主入肝、胆经的柴胡。

4 从性味配伍分析小柴胡汤的临床运用

从性味配伍分析小柴胡汤，方便准确有效地把握小柴胡汤禁例及其变方应用，多方面掌握小柴胡汤的临床应用。

4.1 小柴胡汤临床运用

少阳病基本病机为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，其病位既不在太阳之表，故禁用汗法，又不在阳明之里，故禁用下法，其病性属热，为半表半里之热证，故治应和解少阳，以调畅枢机、清泄少阳郁热为主。小柴胡汤具有和解少阳、调畅枢机、清泄少阳郁热之功，为治少阳病之妙方已为不争事实。治病有“异病同治”之法则，凡病机相同者，则可采用相同或相似的治法、方药论治。《伤寒论》第101条明确指出：“但见一证便是，不必悉具”，因此，无论是少阳病或是少阳合病，凡以调畅气机、和解少阳为法，均可运用小柴胡汤加减以治之。《神农本草经疏》云：“柴胡，为少阳经表药……胆经在半表半里，故法当从和解……其性升而散，居阳，故能达表散邪也……诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气者，少阳实热之邪所生病也。柴胡苦平而微寒，能除热散结而解表，故能愈以上诸病。”小柴胡汤重用柴胡，结合其性味配伍特点，故其具有和解、透邪、泄热之功用，且治疗肝胆热病疗效尤著，同时兼有降逆止呕、扶正补虚之功。如陈瑞春教授重视其疏肝解郁的功用［7］，王文彦教授擅于用其畅达气机之能，通过对小柴胡汤进行加减变化，分别用于治疗不寐、 郁证、更年期综合症等情志疾病或风湿类疾病，临床上均取得了较好的疗效［8］。小柴胡汤亦可用于治疗妇人中风、寒热发作有时及疟疾、黄疸和阳明未实之大便等证。

4.2 小柴胡汤之变方

小柴胡汤方寒温并用，寒而不凝，温而不燥；攻补兼施，攻而不太过，补而不恋邪，为和解方之温和剂，加辛温或辛凉解表药可治外感表证，加甘温或甘平之补益药可扶正祛邪，加辛苦化痰药可化浊以畅达气机等。小柴胡汤作为传世名方，受到许多医家青睐，如刘渡舟先生治疗外感热病便常用由小柴胡汤加桔梗、生石膏、枳壳等创制而成的柴胡石膏汤，加强辛、甘、寒性味药物的使用，治疗效果立竿见影，被刘老称为中药的“阿司匹林”［9］。通过对小柴胡汤性味配伍的研究，在此基础上进行性味的加减变化，可扩大其临床运用，现列举一二。

4.2.1 柴胡加龙骨牡蛎汤《伤寒论》第107条言：“伤寒八九日，下之……不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡加龙骨牡蛎汤主治伤寒少阳兼痰热扰心，为小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、铅丹所成。方以小柴胡汤和解少阳、转运枢机、畅达三焦为主；加桂枝辛温通阳；茯苓甘淡，甘补淡渗，小便不利加茯苓利水而化痰，心悸心烦加茯苓可宁心安神，苓桂合用，辛温与甘淡相配，既能温阳化气，又可利水，使热邪无所依附而得泄；大黄苦寒，泻热和胃；加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神；去甘草，以免甘缓留邪。本证病机虽仍在少阳，但其热胜于小柴胡汤证，且兼有表邪，虚实互见，故本方以小柴胡汤方为基，加苦寒之大黄泄热，辛温之桂枝解表，龙骨、牡蛎、铅丹镇心安神，堪称小柴胡汤之变方代表。

4.2.2 柴胡桂枝干姜汤《伤寒论》第147条言：“伤寒五六日，已发汗而复下之……此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤方去半夏、人参、大枣、生姜，加桂枝、栝楼根、干姜、牡蛎而成。柴芩苦寒泄热；渴而不呕，故去温燥之生姜、半夏；内有寒饮，故加辛温之桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮；水饮内结，故加味咸之牡蛎软坚散结，去人参、大枣补益壅滞之品；天花粉生津止渴，疗津伤口渴；炙甘草甘温调和诸药。全方既可和解枢机，又可温化水饮，是治疗少阳枢机不利兼水饮内结证的主方。仲景赞曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解。”

4.3 小柴胡汤禁例

从性味配伍分析，小柴胡汤方以苦寒为主，具有泄热的功用，故脾阳虚弱、脾虚湿蕴者慎用或禁用。《伤寒论》98条言：“得病六七日……脉迟浮弱本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。”脾阳虚弱者，正气不足，易感风寒造成表里兼病，如果医者不明病情，而屡用下法，致中气大伤，脾阳更虚，寒湿内生，治当温中散寒除湿，方以辛温燥湿之品为主。然小柴胡汤苦寒，若投以小柴胡汤，苦寒伤中，中气不足则泄利下重，故慎用之。脾虚湿蕴，寒饮内停者，治宜温阳化气、健脾化饮，方以甘温健脾行气之品为主。小柴胡汤性苦寒，若妄投之，苦寒伤阳，必致胃气衰败，则食谷不化而见食谷者哕，故为小柴胡汤禁忌。

5 结语

小柴胡汤作为传世经方，一直以来备受历代医家推崇，特别是当今许多中医学者，无论是从君臣佐使配伍方面或其临床疗效方面均做了大量研究，笔者通过对小柴胡汤性味配伍进行分析研究，可以准确地认识和把握方中每味药物在整个方中所起的作用，加深对该方本质的理解，有利于该方及其变方的灵活运用，扩大其临床应用范围，亦可明确方剂的临床禁忌，更好地预防失治、误治。从性味配伍方面对其他方剂进行探究分析亦有着重要意义，笔者仅以此抛砖引玉，以期引起人们对方剂性味配伍的重视。