王真治疗慢性咳嗽经验撷要

韩佳颖 王 真

慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间＞8 周，胸部影像学检查未见异常者。导致慢性咳嗽的病因繁多，最常见的有咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）和变应性咳嗽（allergic cough，AC）[1]。研究表明，CVA 约占我国慢咳病因的1/3，其次是UACS 和EB[1]。王真教授系浙江省名中医，博士生导师，从医30 余载，尤擅长中西医结合治疗肺系疾病，对慢性咳嗽的辨证施治有其独特的见解。现将王老师治疗慢性咳嗽的经验总结如下。

1 中医病因病机

王老师认为，慢性咳嗽可归属中医“内伤咳嗽”“顽咳”“久咳”“久嗽”等范畴。核心病机为肺气宣降失司，迫气上逆，而发为咳嗽。《黄帝内经·素问》谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，陈修园也曾提出：“肺为气之市，诸气上逆于肺，则呛而咳。咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。”咳嗽虽然起之于肺，但与肝、心、脾胃、肾等脏腑均息息相关。若他脏受邪，脏腑功能失调，亦可引起肺之宣降失常，从而产生咳嗽，这与现代医学对慢性咳嗽的解剖学认识有异曲同工之处。咳嗽为临床常见病、多发病，很多患者在急性期或亚急性期失治、误治，导致最终转为慢性，严重影响患者的生活质量。正如高世栻所云：“诸病易治，而咳嗽难医。”

2 治则治法

王老师治疗咳嗽多以辨病论治与辨证论治相结合，强调外感与内因并重，以祛邪止咳，扶正补虚为常法。再根据病位与兼证的不同加以变化，风邪侵袭、肺气不利者，予疏风解痉之法；鼻窍不利、咽喉不利者，予利咽通窍之法；脾胃运化失调者，予和胃降逆、疏肝健脾之法。

2.1祛风解痉法 CVA 常表现为慢性刺激性咳嗽，无痰或少痰，常于夜晚及凌晨发作，可伴咽痒、气上冲感，无明显胸闷、气促等症状。运动、冷空气、刺激性气味等容易诱发或加重症状。EB 和AC 症状均与CVA 类似，三者的主要区别为，CVA 存在肺功能的支气管舒张试验、激发试验或PEF 昼夜变异率阳性。EB 存在痰嗜酸粒细胞比例升高，而AC 则既无肺功能异常，也无痰嗜酸粒细胞比例升高。

王真教授认为上述三种疾病临床症状相似，寒热之证不突出，异病同治，均可归属于咳嗽中的“风咳”范畴。因先天禀赋不足，外感风邪，邪侵肺卫，肺失宣肃而作咳，病位在肺，病因切中“风”字。因此，治疗应当“从风而论”，予祛风宣肺、解痉止咳之法。王老师拟方多选用疏风宣肺的麻黄、紫苏叶为主药，两者相伍，可增强辛散宣通之力，疏风散寒，开宣肺气。配伍蝉衣、僵蚕、穿山龙、地龙等以祛风解表，熄风解痉；咽痒而咳者，予桔梗、射干、山豆根等宣肺利咽而止咳。同时，王老师喜用药对，常予肺形草、紫草、茜草清肺止咳、凉血解毒，取其“治风先治血，血行风自灭”之意。生白芍及生甘草合用，共奏柔肝缓急、解痉止咳之效。“肾为气之根”，久咳肺肾两虚者，佐以五味子、补骨脂、仙灵脾等补肾气以纳肺气，黄芪扶正祛邪，攻补兼施。咳嗽痰黏者，常选用炙枇杷叶、炙紫菀、炙款冬花、鲜芦根等润肺化痰止咳。此外，王老师常结合药理学知识，如穿山龙的活性成分穿山龙总皂苷，可抑制哮喘炎症因子分泌，改善哮喘患者气道重塑状态[2]；山豆根有抗炎、缓解平滑肌痉挛[3]等作用，临床上用于刺激性干咳者收效甚佳，但因本品有一定毒性，需严格把握用量及疗程，中病即止。

2.2利咽通窍法 UACS 其基础疾病以变应性鼻炎、鼻窦炎为主，部分患者还与慢性咽喉炎、扁桃体炎等咽喉部疾病相关。除咳嗽外，可伴有鼻塞流涕、鼻后滴流感及咽后壁黏液附着等。鼻窦炎常伴有脓涕多、面部胀痛、嗅觉减退等。

王老师认为，该病病位在肺、鼻、咽喉，《医学心悟》所云：“肺有两窍，一在鼻，一在喉，鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开。”肺开窍于鼻，鼻为上气道之始，喉为肺之门户，外邪通过鼻、喉部入侵，而致肺失宣肃，津液代谢失常。故治疗重点在鼻在咽，当以利咽通窍、疏风止咳为主。鼻部症状明显者，王老师喜用苍耳子散加减，方中苍耳子、辛夷共奏疏散风邪、宣通鼻窍之功，白芷祛风通窍，善散头面风邪而止痛。鼻部病变易化热，故常予薄荷、鱼腥草、野荞麦根、黄芩、银花、连翘等品疏风清热解毒。咽痛者，选加西青果、桔梗、射干、柯子、牛蒡子等清风热，利咽喉；咽干者，常予南沙参、北沙参、天花粉、知母、五味子等品养阴生津；音哑者，加用木蝴蝶、胖大海清肺开音。痰凝气滞者，可酌选半夏厚朴汤、三子养亲汤、二陈汤等加减化裁理气化痰。

2.3和胃降逆 疏肝健脾法 GERC 属于胃食管反流病的一种特殊类型，干咳或咳少量白色黏痰，多数患者可伴有反酸嗳气、烧心、胸闷不适等反流症状。咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，与进食有明显关系。王老师认为该病归属中医“内伤咳嗽”范畴，病位在肺、肝、脾胃，病机如《素问·咳论》所云“五脏六腑之咳……此皆聚于胃，关于肺”。多因脾胃运化失司，气机失调，肝气犯胃，上逆伤肺，而发为咳嗽。因此治疗上以降逆止咳为核心，再根据病变脏腑的不同，选用和胃降逆、疏肝健脾等治法。王老师临证常予旋覆代赭汤和胃降逆止咳，方中旋覆花降气消痰、止呕止咳，代赭石重镇降逆，半夏、生姜降逆化痰，人参（多用党参代）、大枣补中益气，甘草调和诸药。但代赭石性凉易败胃，如无嗳气、呕吐时原方去代赭石，以防下气太过。肝火犯胃，反酸烧心明显者仿左金丸之意清肝泻火，制酸止呕。脾胃虚弱，胃纳差者取参苓白术散、四君子汤之意益气健脾。杭州地处江南水乡，湿邪为患，脾虚湿滞明显者，投藿香、佩兰、砂仁化湿行气；气机阻滞，嗳气腹胀者，予陈皮、佛手、木香、枳壳理气行气，炒二芽、山楂、六神曲、莱菔子消食化积；肺与大肠相表里，通腑气亦能降肺气，大便秘结者，药选柏子仁、芦荟、瓜蒌子等。

3 验案举隅

姜某，女，47 岁，2019 年3 月11 日初诊。主诉：咳嗽3 个月余。患者3 个月余前出现阵发性干咳，遇冷空气及烟尘异味时咳嗽加重，夜间尤甚，伴咽痒、眼痒不适，自服“止咳糖浆”后咳嗽稍减，但仍为之所苦，胃纳一般，夜寐欠安，舌偏红苔薄白，脉细数。肺CT 无明显异常，肺功能提示为支气管激发试验阳性。肺部听诊无殊。西医诊断：CVA。中医诊断：咳嗽，辨证属外感咳嗽之风咳。治则：疏风宣肺、缓急解痉。拟方：炙麻黄9g，苏叶10g，桔梗、射干各12g，旋覆花9g（包煎），穿山龙30g，肺形草15g，茜草10g，紫草15g，炙冬花、炙紫菀、炙枇杷叶各12g，蝉衣6g，地肤子、白鲜皮各12g，僵蚕10g，生白芍20g，生甘草6g。7剂，1 天1 剂，水煎2 次，分早晚温服。另予顺尔宁每晚1 片口服。嘱其避免接触可疑环境因素及化学物质，清淡饮食，避免食用海鲜、腌制食品等辛发之物。2019 年3 月18 日二诊。患者诉咳嗽大减，但咽痒不舒仍存，大便偏稀，日行2～3 次。仍守原意，前方加木蝴蝶6g 清肺利咽，因大便偏稀，生白芍减量至12g，续服7 剂。药后诸症瘥，予停药。

按：冬春之季，肺系疾病易发，患者中年女性，干咳数月，遇冷空气及刺激性气味易诱发，伴咽痒、眼痒，喘息气促症状不明显，西医诊断为CVA，属中医“风咳”之证。冷空气及过敏原刺激，风邪内袭，肺气不宣而发为咳嗽。药用麻黄、苏叶疏风宣肺，旋覆花降气止咳，桔梗、射干共奏宣肺散邪、利咽之效。肺气失宣，郁而化热，热扰心神，故夜不能寐，舌红脉细数，药用肺形草、茜草、紫草清热凉血。风燥伤津，故干咳无痰，予炙紫菀、炙枇杷叶、炙冬花润肺止咳。风善行而数变，风胜则痒，故见阵发性咳嗽、咽痒、眼痒，予蝉衣、地肤子、白鲜皮、僵蚕加强疏风散邪，穿山龙抗炎平喘、止咳化痰。芍药、甘草合用，酸甘化阴，缓急解痉。全方以疏风宣肺为主，兼顾利咽解痉、清热凉血、润肺止咳，理法方药与病机相合，则获效颇捷。王老师指出，咳嗽为呼吸科最常见的症状，但临床病症复杂，当详审细查，随证治之，不可一味的见咳止咳，应结合现代医学方法如X 线、CT、肺功能、胃镜等明确咳嗽的病因，才能有的放矢。