仪式治疗困境与多元医疗体系的建构——以凉山彝族“斯色那”治疗实践为例

李小芳，罗木散

1965年，毛泽东主席发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召［1］，西方医学体系逐渐进入中国的广大农村。自此，我国大部分地区形成了中医、西医和少数民族传统医学共存的多元医疗体系。目前，国内学者关于多元医疗体系的研究主要集中在探索多元医疗体系共存的原因，以及在多元医疗体系背景下重点研究基于民间信仰的仪式治疗、多元医疗体系之间的相互关系和运行状态等。首先注重对仪式治疗过程中的“神药两解”进行分析，例如龙开义［2］、陈媛媛［3］、刘志扬［4］等的研究。其次，人类学也开始关注不同医疗手段之间的互动，以及当地人的求医逻辑和原则。这些研究较有代表性的有：余成普对侗族村寨的多元医疗研究［5］；和柳对纳西族村落的疾病与治疗研究［6］；徐君与李沛容对木里藏族的研究［7］；段忠玉、李东红对西双版纳傣族村寨的多元医疗模式共存现象的研究［8］；孙金菊对甘肃回族民俗医疗体系的研究［9］；王志清对蒙古族慢性病老人群体的民俗医疗手段研究［10］；刘诗谣和刘小珉对凤凰县苗族医疗体系的研究［11］；张有春对汉族乡村治病过程的人类学解读［12］。从这些研究来看，寻求多元化的医疗实践路径，不仅是一个关乎世界性的宏大的传统医学或现代医学相结合的医疗问题，同样也能在微观的地方传统治疗实践中找到具体案例。

“斯色那”是凉山彝族社会中常见的疾病类型，是一种地方性疾病认知理念，具有较为多元和丰富的内容：其一，外显的疾病症状，例如嘴歪眼斜、四肢酸痛、关节肿痛等，最为常见的“斯色那”是风湿病；其二，一些在地方具有“污名化”的疾病，例如艾滋病，这一划分方式主要在布拖地区常见；其三，一些治疗难度较高的病症，例如精神类疾病，这些病症被称为是十分严重的“斯色那”。这三种情况时常交叉在一起，但归根结底都是彝人在应对相关疾病时的策略。当地人认为“斯色那”只能被毕摩（彝族社会中的“祭司”）主持的“斯色毕”仪式治愈，治疗过程也绝不仅仅是单一的治疗策略，其中包含着传统植物药运用、心理慰藉、社会救助、饮食禁忌等诸多措施。然而，仪式治疗虽在应对“斯色那”疾病时曾发挥重要作用，但在当下也面临着诸多困境。同时，凉山彝族社会逐渐构建起多元医疗体系，也给了当地人更多的求医选择。

2019年6月和2021年7月，本文两位作者先后两次到布拖县城进行田野调查，追踪当地“斯色毕”仪式主持者拉比毕摩的“斯色那”治疗仪式，发现仪式治疗曾在当地医疗实践中形成的权威——“斯色毕”专职化毕摩的产生，以及在地方现代医疗体系的不断完善中仪式治疗不断面临困境。2021 年10 月进入美姑县洛觉村，在当地的医疗发展变化中，发现多元医疗体系正逐渐在彝族乡村得到建立和完善。结合这三次田野所获资料，本文将探讨彝族社会中仪式治疗所面临的困境，以及多元医疗体系在国家力量参与下逐渐被建构的过程。

一、“斯色那”治疗仪式“斯色毕”

“斯色毕”是专门用以治疗“斯色那”的各类仪式的统称。“斯色毕”根据患者病情的轻重缓急产生了相应的治疗仪式，常见的有“斯色阿曲毕”“斯色德伙毕”“斯色尔觉毕”“斯色嘎开”等。一般情况下，轻微的病情用“斯色阿曲毕”治疗，严重者（例如瘫痪）用“斯色尔觉毕”治疗，根据病情由轻变重，仪式过程由简单到复杂。无论举行哪一种治疗仪式，病人痊愈后都必须举行“斯色嘎开”仪式，以示阻断病人与“斯色”之间的联系。其中，“斯色阿曲毕”是最典型和常见的“斯色毕”仪式，其仪式过程如下。

仪式开始前毕摩或主人家需要准备仪式用物。包括豆腐花污、白酒、泥团①泥团：指用来塑泥偶的泥团。斯色毕仪式中的泥偶数量庞大，形象生动，既有人也有动物，既有君臣也有民众，俨然一个浓缩的世界。、爆荞花②爆荞花：彝语音译称为“恩补”。苦荞籽放进烧烫的锅中翻炒爆开而成，也就是苦荞做成的爆米花。、牛羊油①牛羊油：指斯色毕仪式过程必须用到的物品山羊、绵羊、黄牛等动物油。也可以用其他的动物油替代，但是禁止用过年猪的猪油。、响竹②响竹：彝语音译称为“马若”。它是毕摩常用的一种临时性法器。取一节长约80cm 的竹竿，一端剖为5瓣或7瓣或9瓣，握住另一端摇动则发出声响。、线③线：指“斯色毕”仪式过程使用的线。通常用妇女自己捻的羊毛线，用时染成黑、白、花三色，如果找不到毛线也可用普通的红、蓝、黑线替代。、柳树枝④柳树枝：“斯色毕”仪式通常用柳树枝做神枝。、柴火、接骨草、干辣椒、贯众、野樱桃、鹅屎、马屎等。仪式正式开始时，毕摩念诵着《泥塑擦拭口头经》，并且拿起泥团在病人身上顺时针方向擦拭了3圈，又在病人头上顺时针方向转3 圈后，用手指在泥团上戳了一个深陷的洞，让病人往里哈气3次，最后迅速捏合洞口（疾病转移），泥团放好备用。助手（通常为患者近亲）用锄头在空地上挖出一个泥坑，泥坑的四方各辟一条水沟，称之为“斯色之路”。水沟上方两侧用黑色神签⑤黑色神签：指未削皮的神签。斯色毕仪式通常都用柳树枝做神枝。设两道关隘“格叠”，其上设一个除秽架“伙古”⑥除秽神枝：彝语音译为“伙古”。指两根神叉插在地上，上面搭上一根神枝，形似一道门。，剩余三条水沟尽头各挖一个泥坑与之相连接，且在每个泥坑的两边都用黑色神签设一道关隘“格叠”。助手在神座下方烧一堆火，称为放烟火⑦放烟火：彝语音译为“母古此”。毕摩做仪式之前一项必须的仪礼，夹火碳放入草把（有时必须用庄稼杆）使燃放出烟火，以示通报神灵，并请天地间的各路神灵前来帮助毕摩，增加毕摩神力。，并在火里放入几个大石头烧着。布插完神座后吉克毕摩一边念经一边塑泥偶。

毕摩需为仪式塑9 个泥偶：独腿雄性神怪祖“斯阿普希兹”、独臂雌性神怪妣“斯阿妈洛兹”、斯色猪偶“斯维色维”、斯色马偶“斯木色木”、秃头土鬼偶“得俄勒”、土葬斯色子“地木斯惹”、土葬斯色女“地木斯阿木”、地下界斯色“得斯得色”，穿地斯色“斯布色布”。毕摩每捏好1个泥偶，病人就抓1把爆荞花先擦拭全身，向爆荞花哈3口气，再把爆荞花塞在泥偶的嘴里、手中、脚上等。神座的4 个泥坑里都先垫上一个圆形的饼状泥块，作为泥偶的底座。泥偶塑好后有些直接放在坑中泥块上，有些则放在泥坑之间的水沟里或是放在坑的洞口。泥偶中有形形色色的残肢断臂的“人物”形象和丰富多样的“动物”形象，整个场景好像是对现实世界的模拟，仪式画面顿时变得生动起来。毕摩戴上神笠，庄严地念诵《斯色毕毕体》经语，仿佛正与一个我们既熟悉又陌生的另一个世界在对话与交流。

完成上述工作后，病人在脖子上、手腕上和脚上分别戴上白色、蓝色、红色的线，毕摩念诵《斯色来源口头经》。在念经过程中，毕摩偶尔用响竹敲打患者身体几下，一会儿敲打背部、一会儿敲打手臂或脚。病人认真地聆听着他念诵的经文，不时从面前的袋子里抓起一把爆荞花擦拭身体各个部位后从头上顺时针方向转过一圈再丢进面前的泥坑里。约半小时后，助手从火堆里夹起几块烧得滚烫的大石头，放在泥坑中，然后把接骨草、干辣椒、贯众、野樱桃、鹅屎、马屎等几种“药物”混合捣碎后，放在烫石上面，泥坑里顿时烟雾四起，病人坐在边上，埋着头，把脸对着泥坑里冒出的高温烟雾熏蒸。助手用羊毛披毡把病人围得严严实实，密不透风。这时毕摩站起来一边快速念经，一边用响竹敲打病人身上。烟雾逐渐减少时，助手舀一盆水从下面掀开披毡浇在烫石上面，烟雾量又增加，病人则继续接受烟雾的熏蒸，这样重复三四次，直到烟雾量不再增加为止。

“药物”熏蒸的整个过程，虽然只有短短几分钟的时间，但是病人在披毡里一直不停地叫唤着，里面的高温和复杂气味似乎让病人难受不已。熏蒸完后掀开披毡时，病人已全身冒汗，助手迅速填埋泥坑。此后，助手在剩下的3 个泥坑里都放上1 块烫石，烫石上面都放上羊油，烟雾从泥坑中升起时香气四溢，烧烤味顿时弥漫开来。病人站起来，从袋子里一把接一把的抓起爆荞花，先擦拭身体，然后丢进泥坑中，嘴里念念有词。毕摩念着有关药物的口碑经，从袋子里抓起一把食粉“匝别”①食粉“匝别”：毕摩在仪式过程中祭祀神灵的时使用面粉或荞子等物。撒进泥坑里。病人在毕摩的指引下，先走到左边的泥坑旁，并从袋子里抓一把爆荞花擦拭身体后丢进泥坑中，然后把洞口的泥偶放进泥坑里，取下戴在脚上的线缠绕在泥坑中的泥偶上，最后含一口酒喷洒向泥坑，再从泥坑上跨过，助手迅速填埋泥坑。病人用同样的方法再跨过剩下的2个泥坑。总的来说，病人依下、左、右、中的次序跨过4 个泥坑后，助手从火里夹起一个烫石放在上方的水沟里，在烫石上面浇点水，冒出蒸汽时，病人从烫石上跨过，表示除掉了身上的污秽。病人从上方水沟中间走到除秽架时，把上面的神枝拿开，等病人通过除秽架后，毕摩口诵《除秽口头经》立即封锁关隘，以示隔断病人和“斯色”之间的关系，“斯色”不再作祟于病人。最后，毕摩捣毁神座用物于原地，“斯色毕”仪式到此结束。

毕摩作为“斯色毕”仪式的治疗者，在为患者治病时，要将前人在治疗实践中创造和积累的医疗方法和经验加以应用。为提高治病疗效，“斯色毕”仪式治疗过程除了使用念祝词、巫术仪式外，还涉及地方性的植物药知识。毕摩熟悉和了解当地人的疾病特征、体质、饮食习惯、气候特征、民风民俗等，能更好地把握病人的心理，并在仪式过程中使用病人熟悉的病因解释和治疗方法，强化病人对自己医术的信赖和对治疗效果的认同，从而达到帮助病人解除病痛的目的。毕摩一方面不断继承和总结前人的医疗实践和经验，另一方面又不断加以探索和实践，他们亲自采集和使用各种动植物药，了解它们的药性和功能等。同时摸索、积累了多种行之有效的医疗术，并将其融入仪式治疗过程中，如蒸疗、熏疗、敷疗、针刺、沸油洗身、吹伤口、喷酒等。在“斯色毕”治疗过程中，毕摩除了展示其仪式技巧外，还在治疗实践中通过“草木浴”“熏蒸”疗法等方案来缓解患者的病症。

二、仪式治疗的短暂春天：出现专职化治疗者

在传统彝族社会中，毕摩通晓地方各类知识，长期以来担负着治病救人之责。无论是历史上还是现实中，毕摩群体内部都未出现明确的医疗分工，每一位学有所成的毕摩几乎都可以在仪式治疗的路径下应对诸多疾病，这也使得当地人的医疗实践长期处于“巫医”结合的状态，通常只能被归入到文化实践的范畴。同时，基于多年的“求毕”经验，当地人普遍认为不同家庭和患者都有其合适的毕摩，因此某位毕摩即便被认为是治疗“斯色那”的高手，有时候也不一定能治好所有患者的病症。这些文化观念限制了毕摩在某个仪式或治疗领域的专业化发展。当然，在具体的医疗实践中，当地人还是会根据毕摩在应对疾病时的表现和治疗效果，形成“某个毕摩擅长应对某类疾病”之类的话语共识。然而，布拖县拉比毕摩在过去许多年曾是治疗“斯色那”的专职毕摩，他在自家院子而非前往患者家中举行仪式。他的院子就像一个仪式治疗的“诊所”，由患者自行前来接受治疗，然后支付一定的报酬。

（一）闹市中的“斯色毕”仪式

传统的“斯色毕”仪式主要在河边举行，这符合当地人对“斯色”这一致病怪灵的认知（认为其多来自河流或沼泽）。毕摩、患者和家属通常选择人迹罕至的河边空地，迅速搭建仪式空间，并心无旁骛地治疗“斯色那”。而在布拖县城，拉比毕摩的“斯色毕”仪式显然与其他毕摩有所不同，多年来他深居城市，已很少外出，在车水马龙与钢筋混凝土的闹市中等待慕名而来接受仪式治疗的“斯色那”患者。在这里，仪式治疗已被打上深深地“现代”烙印，无论是患者所患病症，还是毕摩的治疗方式，都明显超出了传统的“斯色那”疾病与治疗范畴。原本被认为是十分重要的仪式地点，在这里逐渐被忽视；那些看似不太符合传统“斯色那”病症的患者，也被送来接受仪式治疗；接二连三的患者可以在同一天同一块场地接受相同程序的仪式治疗。从这些变化中可以看到，疾病或仪式治疗在不同的社会背景下，已经具有超越传统的意义和内涵。闹市中的“斯色毕”并非只是简单的治疗身体上的伤痛，也暗含着当地人对某种疾病的束手无策，同时也是他们应对社会危机的生存或生活之道。

据拉比毕摩称，每到临近适应举行仪式的吉日（布拖地区认为狗日、虎日、马日最佳），都会有患者家属提前打电话联系他。仪式中常见的“斯色那”包含各类疾病，有风湿病、脑梗、脑膜炎、精神疾病、艾滋病等，其他各类病症倘若符合“斯色那”内容，也顺理成章需要举行“斯色毕”仪式。拉比毕摩从不为患者占卜（“斯色那”疾病判断大都由毕摩进行占卜），在他看来自己占卜并自己举行治疗仪式显得没有说服力，因此找他主持“斯色毕”仪式的患者和家属都是自行寻找其他途径占卜确定为“斯色那”后才来找他治疗。倘若患者接受仪式治疗后病情无明显变化，当地人通常也会将其归咎为占卜有误而非仪式无效。正因如此，拉比毕摩的名声在那些被治愈的案例中不断被传播向各地，许多家属开车载着无法站立行走的患者从凉山各地赶来，只为能够找寻一种减轻病痛的途径。闹市中的“斯色毕”仪式，显然多了一些治疗“城市疾病”的意味，许多近几十年来才频发的病症已远远超出凉山彝人的传统疾病认知范畴。因此，“斯色毕”专职毕摩的产生，既是城市彝人不断增加后地方社会对仪式治疗的渴求，也是当地人在遭受诸如艾滋病等“城市疾病”伤害后的应对策略。当地人需要通过仪式治疗来减轻社会对自己可能造成的进一步伤害——避免疾病带来的社会污名，获得一定的心理慰藉。

（二）“生意”渐少的仪式治疗“诊所”

随着县城内艾滋病防治措施和医疗水平的不断加强，拉比毕摩的病人数量逐年下降，特别是艾滋病患者已很少接受仪式治疗。2019年，第一次进入布拖县城参与拉比毕摩主持的“斯色毕”仪式时，还能接触到一些前来接受仪式治疗的艾滋病患者。等到2021 年再去时，这类患者已经没能再遇到。拉比毕摩的“生意”也不再如往年那般兴旺，到适合举行仪式的吉日时，原本门庭若市的场景如今有些萧条，通常只有一两位患者前来，全然没有了当年少则三四个、多则近十位的盛况。

拉比毕摩将“斯色那”患者数量的减少归咎为当地彝人对现代医学的依赖，以及对快速生活的追求。这一解释似乎也有一定的道理，至少说明当地人对现代医学的认知和信任越来越深。此外，近些年来地方政府通过强有力的艾滋病防治措施，不仅使现有患者得到了优质的医疗资源，也有效遏制了艾滋病的传播，更让当地人对艾滋病有了较为深入的了解。

据布拖县政府医疗卫生发展报告显示：

截至2021 年，全县感染者/病人治疗覆盖率、病载检测率、治疗成功率从2017 年前的52.11%、86.8%、62.6%分别提升至97.01%、97.03%和95.96%，母婴传播率由最高的7.9降至3.6%，单阳家庭配偶阳转从9.99/百人年降至0.9/百人年，感染者/病人新报告人数显著下降（2017年度新报告958人，2021年1-9月新报告267人）。

这些数据表明：首先艾滋病疫情增长态势在布拖县境内已经得到了有效遏制；其次，政府对艾滋病患者的管理和服务措施愈加完善；最后，无论是政府工作人员还是普通民众，当地人对艾滋病的认识越来越成熟。

针对“群众看病难、看病贵”问题，当地卫生部门制定了多项措施。这些措施包括：建立乡镇家庭医生团队，定期到所负责的乡镇卫生院开展技术指导、业务培训、诊疗和巡诊，带动乡镇卫生院服务能力提升；提高家庭医生服务率和贫困人口免费健康体检覆盖率；规范慢性病的防控工作，扩大慢性病筛查和宣传覆盖面，促进慢性病患者规范化管理，降低慢性病患者费用报销程序和费用负担。笔者遇到的患者们在谈及治病难问题时，均表示近些年已经“住得起院、看得起病”，“对医院和医生越来越了解了”。这些措施表明地方政府正在直接介入到乡村医疗卫生发展和民众的身体健康问题，从而让国家医疗卫生的发展成果惠及底层民众。同时，医疗资源和医学知识也逐渐渗透到了广大农村地区，将极大改善当地人的就医环境，完善当地人的医疗认知。

综上来看，“斯色毕”专职化毕摩在布拖县城内产生，与当地艾滋病问题、医疗卫生发展状况、社会经济水平、个体或家庭疾病经历等诸多因素有关。当地彝人对“斯色毕”仪式的需求，既是对文化信仰和传统医疗认知的实践，也是因为他们在遭受现代频发的各类疾病时，限于多方面的条件约束而不得不选择的治疗路径。随着国家、政府力量在乡村医疗领域的直接介入，以及医学常识的广泛普及，民众的现代医疗认知将不断得到完善，仪式治疗的“万能性”和曾经的治疗权威会不断被减弱。同时可以预见的是，随着当地人对疾病分类的认识不断提升，“斯色那”的疾病范畴也将进一步被缩小——至少艾滋病这类疾病将逐渐被移除。

三、仪式治疗的现实困境：仪式简化、重程序轻药物

凉山彝人的一生都与仪式有着密切联系，生时有各类治疗疾病的仪式，面对死亡时需要通过“尼木措毕”仪式来应对生命危机、整合集体力量［13］。由于特定的历史条件约束，仪式治疗曾在很长一段时间内是凉山彝人解决疾病问题的首要选择，而在彝区社会的快速转型中仪式治疗也凸显困境。一些毕摩在仪式治疗过程中只注重仪式本身，而忽视了植物药、仪式与身体之间存在的联系，也无法理解仪式过程对患者的社会文化意义。这些问题反映出的是，毕摩文化在现代社会的传承和发展中遭遇了诸多困境，其中尤为明显的是毕摩的知识传承问题。原本世袭相传的毕摩，即便今天打破这一血缘枷锁也已很难找到合适的毕摩衣钵继承者。新兴的毕摩群体对传统知识越来越缺乏系统化的学习过程，造成许多毕摩已无法全面掌握地方性知识，包括医药地理知识、仪式仪规知识、历史经文等。例如，“斯色毕”仪式治疗过程中，毕摩的植物药使用本是十分关键的仪式环节，然而，对于年轻一代的毕摩来说，他们只关注仪式和经文，而忽略了祖先传下来的植物药知识。这也造成今天的毕摩仪式治疗只能起到慰藉患者心理或改善患者社会关系的文化价值（这一价值甚至也没有被一些毕摩意识到），逐渐失去了其本身具备的生物或药学价值。

（一）不断简化的仪式过程

从布拖和美姑地区几十场“斯色那”治疗仪式中不难发现，仪式过程正不断被简化，其简化方式包括减少仪式时间、仪式材料、经文内容等。美姑县被认为是目前凉山传统毕摩文化保存最为完整的地区，境内有上千名彝族毕摩，成立了“中国彝族毕摩文化研究中心”，是研究毕摩文化的前沿阵地，每年都会有诸多学者慕名而来。就当前的实际状况来看，这里的毕摩文化气氛虽十分浓烈，但当地的毕摩也承认仪式过程已经不断被改变或简化。例如洛觉村的类类毕摩在仪式过程中遭遇大雨后，直接跳过多段经文，把仪式结尾草草做完，他的解释在于只要有这一心意和行为，经文念诵多少并不重要。在布拖县城，拉比毕摩自豪地说他曾在一天时间内完成12 场“斯色毕”仪式，从早到晚不停歇。这一数据是惊人的，因为每场“斯色毕”仪式从准备各类材料、布置仪式空间到仪式结束，最少需要两个小时，倘若不是仪式环节和内容的简化，即便不吃不喝，一天时间也无法举行12 场仪式。仪式过程简化，既是当代毕摩做出的改变，也符合彝人在快速社会变迁和生活节奏中的文化实践需要。一方面，毕摩在快节奏的日常生活中也有自己的其他工作需要完成，他们无法专注于只做毕摩事业。例如达果毕摩虽是美姑县毕摩文化协会主要负责人，被称为是当地最有权威的毕摩之一，但是他还经营着其他诸多产业，包括畜牧养殖、农业种植等，在当地他也是致富代表。另一方面，许多彝族家庭也希望毕摩仪式能够快速结束，不要过于复杂。他们在回忆曾经的仪式时，总是抱怨时间过长，“一到后半夜孩子大人都困得不行，不知道那时候为什么仪式时间那么长”。原本神圣的仪式，现在只被作为一项不得不遵从的“传统”，并且如今也需要考虑仪式的经济和时间成本。

当地人在逐渐失去理解毕摩文化的能力、并无法形成新的文化共识后，仪式的力量在应对疾病危机时或许将大打折扣，而毕摩文化活动最终也只能被认为是一种“迷信”行为。当然，即便是不断简化的毕摩仪式，如今也是在彝族社会文化不断受到现代性冲击后，当地人所能保留和参与的为数不多的文化实践方式。

（二）本土药物知识“失传”

凉山彝区有着良好的自然生态环境，特别是美姑县，境内属低纬度高原性气候，立体气候明显，四季分明，年均气温11.4℃，常年日照充足，雨量充沛，十分有利于各类动植物的生长。据官方资料显示，美姑县野生动物和野生药材种类繁多，野生动物有187 种，分属62 个科；受国家一类保护的动物大熊猫等5 种，二类保护的有猕猴、小熊猫、白腹锦鸡等27 种。野生药材主要品种有103种，其中名贵药材有天麻、贝母、虫草等。仅在洛觉村内，我们便发现了30 多种具有药用价值的植物。例如当地的珠芽蓼，就是一种传统的中药药材，药用部位为根状茎，具有抑菌、抗菌、消炎、抗病毒的作用，临床上主要用于止泻，尤其对肠炎、细菌性痢疾、婴幼儿腹泻属大肠湿热者，具有较好疗效。当地的一些彝族老人还能够掌握多种植物药功效，特别是祛风利湿、止痛消炎类植物他们更是如数家珍，这也是他们对所处自然环境的生存反应。在田野调查过程中，这些老人经常随手摘下几片叶子，然后告知我们这类植物的药用价值。然而，具备这类地方知识的当地人已经屈指可数，如今这些老人大都已经70 岁以上，等到他们离开人世，这些知识将有面临“失传”的可能。老人们也经常感慨祖辈留下的植物药知识现在已经无人问津。

“巫医”结合一直以来是毕摩仪式治疗的主要特点，二者被视为同等重要，因此毕摩也是彝族药物知识的重要传承人和实践者。然而，近些年来，许多毕摩对仪式所需药物已无法完全掌握，仪式过程重“巫”轻“药”，大多数时候都抱着“只要有一些就可以”的态度。“斯色毕”仪式中运用了大量本土植物药，尽管当地人更强调仪式治疗的文化和社会意义，但是这些药物曾以文化实践的方式直接作用于人的生理健康。而在当下的仪式治疗中，植物药大多数时候只被作为一种仪式道具，毕摩、患者和家属更在意其象征意义，而很少去关注它们的药用价值。在拉比毕摩主持的“斯色毕”仪式中，“熏蒸”所用药物少则只有五六种，多则八九种，找不到某类药物时，也可以用其他外形相似的物品替代。例如，蛇皮是某些“斯色毕”仪式中常用的药材，但是一到秋冬季节蛇皮难觅，无奈之下，有些毕摩便让主人家准备一根相似的绳子替代，他们很少认为这一替代会影响治疗效果。洛觉村的达果毕摩则十分清楚这些药物的价值，认为毕摩的仪式治疗倘若没有任何药物知识做支撑，不可能坚持到今天，“以前优秀的毕摩都很清楚山上的这些药物，有时候都有自己独特的秘方”。目前年纪较长的毕摩（特别是美姑县的毕摩）即便无法完全掌握，也还能运用一定的药物治疗方法，而下一代毕摩还能否具备这类知识已是无法预料之事。当然，谁愿意和谁能成为下一代毕摩已经是文化传承面临的首要困境。

（三）成为下一代毕摩：谁愿意，以及谁能？

彝族毕摩文化在官方话语体系中早已得到承认，如今拥有“尼木措毕”祭祀、毕摩绘画、毕摩音乐等三项国家级非物质文化遗产名录和凉山毕摩文献一项国家级档案遗产名录，以及毕摩剪纸、毕摩泥塑、“吉觉”彝族谱等若干项省、州级非物质文化遗产名录，也有了一定数量的实录音像、搜集整理、翻译注释、田野调查、调查研究等各方面的成果。然而，这一包含着彝族诸多优秀内容的文化综合体，如今也面临着谁愿意、以及谁能成为下一代毕摩的现实困境。这些困境直接影响了毕摩文化的传承和发展。

在毕摩传承这一问题中，谁愿意成为下代一毕摩是摆在彝族社会的首要问题。传统彝族社会，毕摩作为一种重要的职业，很少面临谁愿意成为毕摩的问题，那些具有毕摩血缘的男性，都被认为担负着传承毕摩文化、守护一方安宁的职责。而在当下，社会分工不断细化，毕摩已经不再是村落中必须有人从事的职业，新一代年轻人甚至不承认这是一种可以谋生的职业。以洛觉村为例，目前全村近30名毕摩，年龄结构偏大，90后年轻人不愿意继承父辈的毕摩事业，纷纷投身其他行业。毕摩原本需要将自己的毕生所学传授给下一代，但如今他们也不愿意自己的儿子首选毕摩作为职业，他们在培养自己的孩子时，更愿意将其培养成国家“干部”，而非毕摩。只有那些学习成绩较差，又无其他生存技能的孩子，老人们才会建议他们成为毕摩。与其他生活和发展路径相比，成为毕摩在当下已经显得毫无诱惑力。

年轻一代彝人不愿意成为毕摩反映出他们深受现代生活和职业观的影响，已经很难将毕摩视为出人头地的成长途径。同时，彝族社会之间的流动性也越来越强，美姑的毕摩到西昌或西昌的毕摩到美姑主持仪式已经不是很难实现的事情。然而，深入了解毕摩文化的内容和传承机制就能发现，成为毕摩并非易事，在“不愿意成为毕摩”的背后同样有“谁有能力成为毕摩”这样深刻的问题。一名合格的毕摩，应该掌握经卷文献、法器法具、泥塑草偶、牺牲用物等基本仪式技能，而优秀的毕摩还要理解毕摩文化中包含的彝族哲学思想、社会历史、语言文字、天文历算、历史地理、人伦规范、法规约定、文学艺术、风俗礼制、征伐战事、农业畜牧、医药卫生、彝族谱牒等综合性知识。这些知识的学习过程需要花费诸多时间和精力，甚至要为此付出一生，当地人认为这比在当下的教育体系中培养一名大学生更有难度，倘若现在的年轻人有他们当年学习毕摩文化的恒心，并将其付诸当下的学校教育中，那么也能成为一名优秀的大学生或是受人尊重的“干部”。因此，村子里有能力的年轻人通常认为在大致相同的时间、精力和经济付出下，成为荣耀家族的大学生和国家“干部”，远比成为一名毕摩更具有意义，更能在当下社会获得承认。而对那些不思进取者，即便他们愿意成为毕摩，最终无法成为或只能成为一名主持简单仪式的毕摩。随着当前彝族社会对个体成才的评价体系和职业观的变化，那些具备天赋的年轻人也最终只能被埋没于学校教育中，错过了学习毕摩的最佳年龄。

四、地方医疗发展中的多元求医路径

“斯色那”的仪式治疗过程十分复杂，个体在其中有着一定的参与感与主体性，并且能够在当地不同社会成员之间产生互动效应，进而使患者成为整个村落的同情与帮助对象。因此，现代医学虽已经成为凉山彝区最为重要的医疗路径，但这并不意味着传统的仪式治疗方式在今天受到了当地人的“冷落”。作为一种对现代医学的补充，仪式治疗在人们无法完全被现代医学治愈的情况下，仍发挥着一定的积极作用，也使其成为传统文化与现代医学之间有效互动的重要桥梁。然而，仪式治疗在彝区盛行的原因不仅在于文化和信仰实践，还是因为当地存在现代医疗资源缺乏、医学常识不够普及等问题。同时，随着现代各类新型“城市疾病”逐渐超出当地人的认知范畴，毕摩的传统仪式治疗已难以独立为当地人提供求医需求。在此现状下，如何让当代彝人在遭受各类疾病问题时获得多元医疗路径，显得尤为重要。

（一）仪式治疗作为一种补充

凉山彝人在日常生活中遇见疾病时，去医院还是请毕摩从来都不是个难题。他们往往根据生活经验选择“最佳”的治疗方式，通常有以下几种情况：第一，发病第一时间立即去医院就诊即可痊愈，例如一些急性疾病，肠胃炎、呼吸道感染等。第二，发病第一时间先去医院接受治疗，待病情稳定后请毕摩在家中做仪式，两者结合效果最佳，例如车祸、刀伤等意外伤害。彝人认为，外伤第一时间在医院处理病情会马上得到控制，不会加重伤口感染，但手术之后往往疼痛难忍时需要做仪式治疗，可使疼痛得到减缓，也能祛除身上的“晦气”。第三，发病第一时间请毕摩做仪式治疗，如果先去医院，将导致疾病终身不愈；例如“斯色那”，当地人认为只能由毕摩“斯色毕”治愈，如果去医院打针或是输液就终身不愈，严重者可能会导致瘫痪。对现代医学的怀疑态度在当下的凉山社会依旧存在，有些患者选择去医院反而是一种“无奈之举”，是他们在接受仪式治疗无效后的择医行为。因此，彝人对仪式治疗有效性的认可与现代医学的局限性以及彝人在寻求现代医学时的失败经历交织在一起，他们有时候会认为可以求助于现代医学，但并不意味着他们已经失去对本土仪式治疗手段的信任。这种复杂情绪的根源从当地有限的医疗资源中能够看到一些端倪。

美姑县的医疗资源在长期一段历史时期内都处于相对匮乏的境地，能够治疗的病症十分有限。在医院提供的近几年住院统计单子中，列出了51种病例，其中患有支气管肺炎、肺部感染、急性支气管炎、慢性胃炎、肺炎等5类疾病的患者数量最多。具体统计如下。

2017 年全年，住院病人总数1 7471 人，其中支气管肺炎2 124 人，肺部感染833 人，急性支气管炎558人，慢性胃炎482人，肺炎444人；这5类约占25.4%。2018年全年，病人总数量14 949人，其中支气管肺炎1 959人，肺炎485人，肺部感染473人，急性支气管炎348人，慢性胃炎307人；这5类约占23.9%。2019年1月到2019年8月，病人总数量11 096人，其中，支气管肺炎 1 264 人，肺部感染 480 人，肺炎 299 人，急性支气管炎 232 人，慢性胃炎 174 人；这 5 类约占22%（此数据由美姑县医院提供）。

这些统计数据表明，无论是在乡卫生院还是在县城医院，住院就诊的病例中并无包含在“斯色那”范畴内的病症。这种现象既与当地医疗资源短缺相关，同时也表明当地人认为现代医学对“斯色那”的诸多病症无从下手，因此很少求助于它。更为重要的是，“斯色那”的相关病症实际上都是慢性疾病，以现代医学目前的发展还无法完全根治，这也进一步将患者推向了仪式治疗。据当地医生介绍，近些年来在国家“精准扶贫”的政策支持下，外来专家对口帮扶县医院，极大提高了他们的治疗水平，但设备条件落后、缺少药物，使得他们在面对许多疾病时仍束手无策。例如风湿类疾病，县医院除了必要的止痛药外，无其他药物可以提供给患者，并且这类药物往往价格较高，当地人限于财力很少能求助于医院。即便人们能够获得药物，但这类病症无法完全被生物医学治愈，时常会复发，使得当地人在面对“斯色那”时越发倾向于成本较低、但具有一定疗效的“斯色毕”仪式。

目前，国家的医疗体制呈现出多个不同的医疗体系并存的局面，而并非纯粹地混合在一起［14］。同样，在地方医疗资源相对匮乏的美姑县，多元化的病因解释和治疗方式正逐渐得到当地民众乃至医生的认可。当地医院的汉族医生见到彝族患者时，首先会用彝语问，“怎么样，哪里不好，发烧吗，病了几天，头痛吗？”，进而问患者，“你是不是得了‘冉’？”（“冉”是彝族人对某类疾病的认识和理解，很多当地彝族人其实也不一定知道这是什么病）。遇到风湿类疾病，周医生会问，“来医院之前有没有做‘斯色毕’仪式，没有的话回去了还是做一场”。他认为，“疾病的治疗三分靠药物，七分靠心理因素和个人体质”。可见，民间的仪式疗法在某种程度上也被当地医生所认可。当地方医疗活动能够被纳入解释病因或治疗疾病的多元医疗体系中时，本身就证明了其具有一定的“有效性”。

从凉山彝人不断在仪式治疗和现代医学之间“周旋”的案例可以看到，多元医疗体系之间的互动不仅意味着人们在求医过程中有了更多的选择，还表明不同医疗体系下的治疗者也希望患者获得多元治疗方式。这样的医疗格局能够给我们的启发是：彝区医疗体系的建立不应仅仅只是依赖于西医，还要借助传统仪式治疗的社会文化力量和本土彝族医药的发展才能较为全面地服务于当地人的医疗实践过程。毕摩可以成为现代医学的参与者，而医生也可以借助毕摩的许多话语和文化手段来传播医学知识、反思医患关系、关注患者疾痛问题。近些年来，彝族本土医药和现代医学的同步发展，让我们看到了多元医疗体系在凉山不断得到完善的可能。

（二）彝族医药初步发展

不同于藏药、苗医等民族医学的发展进程，彝族医药起步较晚且发展较为滞后，目前云南楚雄彝族自治州的彝族医药较有代表性，而凉山彝族医药仍处于起步阶段。关于云南楚雄彝族医药的发展进程，高金荣和杨本雷的研究进行了较为全面的梳理和总结［15］。在楚雄彝族医药不断发展的同时，2014 年9 月，西南民族大学首届中药学（彝药）专业招生，标志着彝族医药开始被纳入高等教育体系中，为培养专业性彝医人才奠定了基础。截至2021 年，西南民族大学彝族医药专业共招收253 名学生，其中四川223 名，贵州29 名，云南省2 名（本数据由西南民族大学药学院提供）。这些彝族医药专业学生，一部分在毕业后得到了继续读研深造的机会，将成为这一领域的重要后备力量。相比于楚雄地区，凉山彝族医药仍有一定发展差距，但近些年在国家政策的扶持下也获得了一些发展机遇。在社会各界和地方政府的努力下，2021年3月，凉山州中西医结合医院正式挂牌为四川省彝医医院，与此同时，凉山州9 个彝族县建成的“中彝医医院”以及西昌彝医药研究所、凉山州彝医药研究所等医疗和科研机构不断受到地方政府的重视，获得了一定的政策和资金支持。此外，据凉山政府统计显示，截至2021年，当地拥有药用植物2448种，药用动物有91种，中药材资源蕴藏量占四川省总量的20%，其中优势中药材品种有川续断、重楼、附子、艾草等，且中药材标准化种植基地近14万亩。近些年来，在“精准扶贫”和“乡村振兴”中，一些地方政府抓住机遇，开始利用凉山独特的自然环境种植植物药，发展医药产业，在不断完善地方医疗体系的同时，也带动了新兴产业经济的崛起。

随着各类科研成果不断出现，彝族医药也在实践中得到了检验。刘圆、阿子阿越等彝族医药研究者深入到凉山彝族聚居区进行田野调查，访谈村子里的老彝医家，收集彝族民间传统医药经验与常用动、植、矿物标本1 000 多份（“斯色毕”仪式所用植物药几乎都包括在其中），秘方1 000 多个。他们将这些收集到的秘方及动植矿物药反复进行科学分析、整理、药物制剂工艺改进、动物实验、临床验证，从而探索与积累了一些对痛风、风湿类风湿、面瘫、脱发、乳腺小叶增生、急慢性咽喉炎、淋病、皮肤病、骨病等各种疑难病症的治疗经验与特效处方。在具体的医疗实践中，他们治愈了个别权威医院未治好的某些疾病，如不孕不育症、生殖器疾病、性病、骨伤、痛风、风湿、类风湿、乳房包块、急慢性咽喉炎等，其中最多的是痛风、风湿、类风湿病患者最多［16］。而这些他们提及的被彝族医药治愈最多的病症（痛风、风湿、类风湿病），都属于本文所关注的“斯色那”范畴，这表明“斯色毕”仪式所用植物的“有效性”在彝族医药的治疗实践中得到了初步检验。

从凉山彝区“斯色毕”案例中不难发现，在民俗医疗仪式过程中，“求药”和“求巫”通常被认为同等重要，缺一不可，巫、药并用是民俗医疗疗效得以实现的重要方法。随着彝族医药理论在生物科学视野下获得发展，并尝试在医院中治病救人，表明曾经“巫医”结合的传统治疗方式如今也开始被纳入现代医疗体系中。与传统医疗不同的是，弱化仪式过程而注重对传统医药知识的动态传承和科学运用，如今已成为彝族医药研究者和实践者的共识，并被认为是彝族医药能够在现代多元医疗体系中获得长足发展的主要路径。当然，彝族医药的发展任重道远，还存在诸多问题，例如理论构建、理论与现实结合以及人才培养等问题。

（三）乡村医疗快速发展

从美姑县的医疗发展资料中，可以发现地方政府针对乡村医疗问题，投入了巨大的人力和物力，特别是在贫困人口救助、健康体检以及疾病管理等方面的投入，有利于现代医疗资源向乡村倾斜，并帮助当地人获得新的医疗认知和医学常识。

首先，实施贫困人口医疗救助扶持行动，确保所有人获得就医机会。具体救助人数与资金投入如下：

2016 年- 2019 年卫生扶贫基金救助贫困人口6 541 人次，救助金额281.48 万元，2020年1 - 10 月卫生扶贫基金救助贫困人口19 358 人次，救助金额969.10 万元；2016 年- 2019年四川省医药爱心基金救助贫困人口47人次，救助金额16.84万元，2020年1月至今四川省医药爱心基金救助贫困人口631 人次，救助金额54.54 万元；2020 年政府资金兜底救助贫困人口5 521人次，兜底救助金额415.082万元。2021年1月-2021年8月，卫生救助11 373人次，累计949.1 万元。始终确保贫困人口县域内住院维持治疗医疗费用个人支付占比均控制在5%以内（这些数据由美姑县政府提供）。

凉山彝人依赖仪式治疗并不意味着他们不愿意接受现代医学，而是因为他们中的许多患者无法支付高额的医疗费用，特别是面对一些重大疾病时，他们更加束手无策。因此，面对那些无能为力的疾病，他们只得求助于仪式治疗，并寄希望于此。当他们与现代医学之间的鸿沟逐渐被拉近后，到医院就诊治疗将成为一种常态。

其次，推进贫困人口免费健康体检，引导当地民众关注自己的身体健康问题。在凉山彝人的传统疾病认知中，预防疾病通常是一种文化观念和行为，而非关注人体的生物变化。这也导致长期以来彝人在生活中乐于“占卜”预知自己的身体问题，而很少有意识去医院接受健康体检。因此，当地政府实施免费健康体检的意义，不仅在于提供公共福利，还有利于引导当地人关注身体的生物变化，从而及时发现可能面临的疾病问题。

最后，培训贫困地区健康管理员，对慢性疾病或重大疾病患者进行管理服务。健康管理这一理念在彝族乡村社会长期以来存在，在进行仪式治疗时，毕摩通常会在约束患者的日常饮食习惯方面发挥着作用；同时，患者家属或其他社会关系，也会就患者的疾病形成一定的共识，时刻提醒患者注意自己的行为。当患者的疾病通过仪式治疗得到社会关注后，社会的集体约束将在一定程度上扮演健康管理角色。如今，健康管理被纳入行政体系中，其约束力和服务能力将呈现出专业化、规范化特征。当地政府每年培训20 名健康管理员，采取各类干预策略，对重点人群和性病患者进行分类干预和管理。例如开展风湿病、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病患者、高原性心脏病患者管理，制定相应管理服务规范，开展针对性防治知识宣传。

在“精准扶贫”的各项政策支持下，乡村医疗设施、人才培养、健康管理、医学常识普及等方面均有了明显改善。当求医之路变坦途后，当地彝人在多元医疗路径中，从注重仪式逐渐转变为求医为先。与此同时，自2019 年底开启的疫情防控工作，促使行政力量和现代医疗资源进一步深入凉山乡村，虽暂时影响了乡村医院对民众的疾病治疗工作，但也让乡村医疗条件在这两年获得了快速发展的机会。

五、结语

医学人类学在分析同一社会中的不同求医选择时，提出了“多元医疗模式”（medical pluralism）的概念，认为这一模式能更好地说明人类对待疾病的态度与策略。这一模式在解释当代彝族社会的医疗实践时也具有一定的说服力，多种医疗体系和医疗资源在凉山实现了共生、共存。所不同的是，在探索多元医疗路径时，凉山彝人最初持有注重仪式治疗、现代医学为辅的态度。在围绕“斯色那”疾病形成的医疗认知和治疗实践中，彝人认为疾病被治愈是因为仪式，而药物很少被认识和强调。与此同时，由于仪式治疗在面对一些疾病时展示出一定的社会意义，使得专职化仪式治疗者在凉山崭露头角。在行政力量的干预下，随着地方医疗资源的快速发展、医学知识的普及，凉山彝人的医疗认知不断得到完善，在多元医疗路径中注重“求医为先”成为新模式。

可以预见的是，凉山彝族社会中诸如“斯色毕”之类的仪式治疗并不会因为现代医学的快速发展而迅速消失，而是作为一种辅助性治疗方法，发挥其社会与文化意义的作用；同时，在具体的疾病治疗中，科学的药物治疗将更受到彝人的青睐。这些药物，不仅来自西方医学，而且来自各类中国传统医学，例如彝族医药也将在医疗实践中受到重视。