1例成人罕见法布里病患者的护理

余卫卫，于玲玲，陈 婷

（东南大学附属中大医院肾内科，江苏南京， 210009）

法布里病（FD）是一种由α-半乳糖苷酶A基因突变引起的全族性、X连锁、多系统、进行性溶酶体储存障碍，需用酶替代疗法（ERT）进行治疗的罕见病［1-2］，发病年龄多在儿童和青少年期，由于缺乏特异性临床表现，常被误诊［3］。目前FD的确切发病率尚不清楚，有报道其在普通人群中患病率1：100000［4］。ERT是FD的特异性替代治疗，其原理是利用基因重组技术体外合成α-Gal A，替代体内缺陷的酶，以减少患者细胞内GL3的沉积，有效减轻患者肢端神经性疼痛、缓解胃肠道不适症状，改善心肌肥厚，稳定肾脏功能，从而有效改善患者的生活质量和预后［5-6］。目前ERT药物包括阿加糖酶β和阿加糖酶α，注射用阿加糖酶β在国外已经有17年的使用经验，国内2019年12月20日上市，是国内首个用于治疗FD的药物［7］。东南大学附属中大医院肾内科是成人FD诊治中心，科室于2021年收治1例在输注注射用阿加糖酶β过程中突发过敏性休克的成人FD患者，经过多学科协作的急救治疗及护理，患者顺利出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，32岁，20年前患者出现间歇性手指脚趾疼痛，疼痛性质为烧灼感，活动后及气温增高时疼痛加剧，未予以特殊处理，仅以去痛片对症口服。4年前开始出现双下肢水肿，伴乏力、纳差，伴尿泡沫增多，诊断考虑为“肾病综合征”，未予特殊检查。2021年5月余前因脑梗死住院，患者嘴唇肥厚，无汗，从初中开始出现视力下降，发作性双下肢痛无法行走，蛋白尿，考虑为FD可能性高，完善基因检测后确诊。入院查体：体温36.0℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压97/62 mm Hg，身高158 cm，体质量49Kg，体质量指数（BMI）19.63 Kg/m2。患者消瘦体型，身材矮小，蹒跚步态。面部及腹部皮肤可见毛细血管扩张，皮肤散在色素沉着，眼睑浮肿，嘴唇肥厚，左下肢轻度凹陷性水肿，右侧肢肌力5级、肌张力正常，左侧上下肢体肌力3+级，行走缓慢易跌倒。肺功能检查：极重度混合性通气功能障碍，弥散功能轻度下降，气道阻力增加，考虑FD累积肺部。眼科会诊，视力：右眼1.0，左眼0.8；根据眼科检查，患者暂无眼部器质性病变。24 h尿蛋白定量：尿蛋白0.832 g/24 h。心脏MRI平扫+增强示：左右室心肌普遍不均匀增厚伴T1值减低。心脏彩超示：左室壁不匀称增厚，肥厚型心肌病待排，左室舒张功能减低。肾脏功能检查：左肾血流灌注尚可，右肾血流灌注稍低，双肾功能轻度受损。双肾GFR：77.67 mL/min。头颅MR平扫+头颈部MRA示：①右侧额顶颞叶软化灶形成伴胶质增生；②右侧大脑中动脉M1段稍细，远端分支稍稀疏。家族史：其母亲、双胞胎女儿均确诊为FD。诊断：FD，累计多个器官。

入院后请相关科室协助会诊，给予患者改善心肌微循环，营养心肌，抗聚、降脂、护肾、止痛等治疗。患者出院后继续药物治疗，定期复诊。

2 护理

2.1 药物治疗的护理

ERT是目前FD的主要特异性治疗方法。ERT已被证实可明显改善FD患者生活质量和各器官功能［8］，甚至有研究［9］证实ERT可逆转心肌病变。注射用阿加糖酶β为冻干粉，需在2～8℃冰箱中保存，使用时需要经过复温、稀释、输注等步骤。用药注意事项：①输注时需使用低蛋白结合过滤器（0.2 μm）的输液管，以此去除蛋白颗粒，从而减少注射用阿加糖酶β活性的丢失；②使用静脉输液泵控制速度，初始输注速率≤0.25 mg/min（15 mg/h），以最大限度地减少输液相关反应的发生。患者输注8次后，在能够耐受的情况下可在后续每次输注中提高3～5 mg/h，但最少完成时间不得少于90 min；③注射用阿加糖酶β常见的不良反应包括寒战、发热、寒冷感、恶心、呕吐、头痛和感觉异常，过敏性休克是其最严重的不良反应。因此用药前30 min使用地塞米松静脉注射预防过敏，备好药物过敏急救箱，急救箱内包括：抗组胺药、盐酸肾上腺素、退热药及氧气等急救物品。

患者于2021年8月30日开始接受法布赞60 mg静 脉 滴 注 治 疗，每2周1次。11月16日患者在行第7次法布赞输注过程中出现寒战，伴高热，体温高达40.3℃，四肢持续不自主抖动，立即停用法布赞，予地塞米松静推、异丙嗪肌注抗过敏，甲泼尼龙、多索茶碱静滴解痉，给予吸氧，心电监护，散利痛口服止痛降温，立即请神经内科会诊，给予地西泮5 mg静脉推注，患者全身不自主抖动症状好转。临床上，患者在使用药物过程中随着药物使用的次数增多，医护及患者可能忽视药物的不良反应，导致警惕性下降。因此，该药物在使用过程中要加强观察，采用心电监护监测生命体征，床边备急救箱，全程监测，做好急救准备。

2.2 发热、疼痛护理

患者存在间歇性手指脚趾疼痛，疼痛性质为烧灼感，活动后及气温增高时疼痛加剧。患者用药后发生过敏，体温升高达40.3℃，全身疼痛加剧，呈蜷缩体位，痛苦表情，疼痛NRS评分8分，立即遵医嘱给予散利痛降温止痛治疗，40 min后患者体温降至36.0℃，疼痛明显缓解，疼痛NRS评分2分。FD患者的疼痛通常为神经痛，针对此采取以下护理措施：①制订三线止痛药物治疗方案，一线治疗药物：抗惊厥药物（如：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等）、三环类抗抑郁药、5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物（如度洛西汀、文拉法辛）；二线治疗药物：利多卡因贴片、曲马多等；三线治疗药物：阿片类药物［10］。②每班使用数字式疼痛评分尺对患者进行疼痛评估，记录疼痛持续时间、部位、程度、特征等。③遵医嘱使用止痛药，用药后及时评价止痛效果，观察药物作用及不良反应，做好记录。④发作时予以局部降温，用冷水湿敷疼痛部位以减轻疼痛。⑤指导患者看电视、听音乐、和亲近的人聊天以转移注意力。⑥改变生活方式，避免引起或加剧疼痛的因素。

2.3 防跌倒等意外事件

该患者为脑梗死预后左侧肢体偏瘫，左侧上下肢体肌力3+级，右侧肢肌力5级，行走缓慢，伴跛行，易出现跌倒等意外。护理人员指导患者卧床休息，减少下床活动，活动时要求其有家属陪护在侧，必要时可使用助行器，重视跌倒后的危害，提高患者及家属防跌倒意识，加强安全宣教。

2.4 症状护理

患者存在极重度混合性通气功能障碍，心脏功能下降。患者活动后有明显的胸闷气喘、呼吸困难症状，遵医嘱给予氧气吸入，支气管扩张药物雾化吸入治疗，缓解气道阻力，改善患者呼吸困难症状。护理人员加强药物相关不良反应的观察，如有无心慌、手抖等。雾化后协助漱口，减少药物在咽喉部的沉积，减轻不良反应。护理人员指导患者行呼吸功能锻炼—缩唇腹式呼吸，以改善患者肺功能情况，同时遵医嘱给予药物营养心肌治疗，观察患者心率心律等变化。

2.5 饮食护理

患者体型偏瘦且进食差，需加强营养。住院期间科室医生和营养师根据患者的身高、体质量、喜食的口味制订个体化的食谱，少食多餐。该患者存在心功能下降和尿蛋白轻度增高症状，予以低盐、低脂、低热量、优质蛋白等有益于心脏健康的饮食，避免含钠量高的调味料以及冰冷、辛辣、油腻、刺激、海鲜类等食物。每日追踪监督患者饮食落实情况。

2.6 心理护理

FD可终身存在且会侵犯全身多个系统［11］。该患者反复疼痛20年，且出现肺、心脏、肾脏多个器官的损伤，病程长，病情重，且存在家族遗传，患者心理压力大、情绪敏感低落，存在焦虑、抑郁等负性情绪。针对上述情况，采取以下措施：①告知目前罕见病医保新政策，积极帮助其联系相关人员，科室开通绿色通道，为FD患者的用药提供方便。②全面梳理FD相关知识，针对患者的需求给予健康教育，分享成功病患的故事，增加患者及家属对疾病治疗的信心。③责任护士采用焦点解决模式的心理护理［12］，遵循描述问题、构建具体可行的目标、探查例外、给予反馈、评价进步的步骤与患者及家属沟通交流，引导患者发挥自身的潜能和优势，与患者共同构建护理目标和措施，进而达到患者自己期望的效果。④鼓励患者及家属表达内心真实感受及需求，帮助其解决力所能及的事，给予其温暖及关爱。⑤与患者一起寻找患者的爱好，鼓励其做一些自己喜欢的事情，该患者喜欢看小说，可为其挑选小说供其阅读。⑥给予并接纳患者表达负性情绪的权力，以改善其焦虑抑郁症状。⑦了解患者家庭经济条件，协助其寻求社会的支持和帮助。⑧告知家属在治疗期间可能出现的并发症及不良反应，使家属对治疗有积极正向的心理反应。⑨提供遗传咨询，为其开通FD免费筛查通道，针对FD遗传问题，鼓励其进行遗传学咨询、辅助生殖技术和决策讨论［13］。

2.7 随访

FD是一种先天性、终生性疾病，目前定期按时进行ERT治疗是控制FD病情发展的关键，因此定期监测及随访尤为重要。科室组建FD团队，定期与患者联系，督促患者遵医嘱随访，同时建立外院随访制度，随时了解患者在院外的病情发展情况，做好随访记录。

3 讨论

FD为临床罕见病，可累及人体各器官，引起一系列脏器病变。本病例因早期未引起重视，已累及包括心脏、肺、肾脏等多个器官，病情较重，治疗难度大，护理工作复杂。阿加糖酶β使用过程中可能出现严重的药物过敏反应，因此，在用药过程中需要加强对患者病情的观察，同时做好急救准备，以保证用药的安全。此外，护理人员需要针对患者的症状、风险因素进行控制和管理，辅以个体化的营养和饮食指导，给予积极的心理支持，提供遗传咨询，帮助患者及家属正确认识疾病，为后续的治疗提供良好的基础。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。