经鼻高流量氧疗序贯无创正压通气治疗1例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理

乔新立，马海莲，李 娜，陈 宏，唐 玲，张 宁，王晶晶，张婷婷，周 洁

（1.北京中医药大学东方医院急诊科，北京， 100078；2.北京中医药大学东方医院外二乳腺科，北京， 100078；3.北京中医药大学东方医院护理部，北京， 100078）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，COPD急性加重（AECOPD）或合并肺炎常导致慢阻肺患者发生Ⅱ型呼吸衰竭，是COPD患者死亡的重要原因［1］。对于COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭者，指南推荐应用无创正压通气（NPPV）治疗［2-3］。但在临床应用中因幽闭恐惧、皮肤破损或皮疹、眼睛刺激症状，以及影响交谈、进食饮水、胃肠胀气等因素影响了NPPV在临床的应用［4-5］。经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）作为一种新的呼吸支持技术近些年来在临床得到广泛应用，该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路，主要关注于给患者提供相对恒定的吸氧浓度（21%～100%）、温度（31～37℃）和湿度的高流量（8～80 L/min）气体，并通过鼻塞进行氧疗，具有很好的舒适性［6］。因此当患者急性期症状得到改善以后，序贯使用HFNC可作为替代的呼吸支持方式［7］，减少对患者机体影响的同时起到一定的治疗作用，提高患者的耐受度和舒适度。

本文回顾了科室收治的1例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，通过积极治疗和有效的护理干预措施，改善了患者的通气功能，纠正了低氧血症和二氧化碳潴留，患者成功脱离呼吸机好转回家。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患者女性，80岁，主因“意识不清3小时”于2022年2月6日13时由救护车送至急诊重症监护室。查体：患者意识不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆直径3 mm，对光反射迟钝，四肢不温，呼吸急促，无角弓反张，无口角流涎，无发热抽搐。听诊双肺呼吸音粗，哮鸣音、痰鸣音明显，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹软，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出。生命体征：心率100次/min，血压157/90 mm Hg，呼吸16次/min，血氧饱和度（SO2）57%。实验室检查：氧分压（PO2）74.3 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）97.2 mm Hg，钾（K）5.5 mmol/L，N末端脑利钠肽前体（BNP）3600 pg/mL，肌酐（Urea）13.43 mmol/L。中医诊断：喘证，辨证分型：心肺阳衰证；西医诊断：COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭。患者既往高血压病史10余年，血压控制良好，肺癌靶向治疗，双膝关节置换术后。

医嘱给予病危通知，内科一级护理。遵医嘱给予抗炎、平喘、利尿治疗，心电监护，NPPV治疗，留置套管针，留置尿管，留置胃管予持续肠内营养输注，必要时进行气管插管治疗，准确记录出入量。1小时后复查血气分析：PO255.9 mm Hg，PCO278.2 mm Hg，密切关注患者PO2和SO2。2月7日医生查房，患者神志较昨日好转，为昏睡状态，呼之有反应，持续NPPV和输液治疗。生命体征：心率102次/min，血压164/94 mm Hg，呼吸20次/min，SaO2100%。查血气分析：PO273.1 mm Hg，SO293.3%，PCO256.3 mm Hg。遵医嘱留置胃管，给予肠内营养液持续泵入，开放胃肠内营养。2月8日至10日，患者神志逐渐好转，为嗜睡状态，呼之有反应。2月10日查血气分析：PO286 mm Hg，SO293.3%，PCO2：50 mm Hg。医生查房后，遵医嘱暂停NPPV治疗，给予HFNC序贯治疗。2月11日，患者神志转清，对答切题，生命体征：心率90次/min，血压155/100 mm Hg，呼吸24次/min，SO295%。查 血 气 分 析：PO289.8 mmHg，SO290.8%，PCO255.6 mm Hg，遵医嘱暂停HFNC治疗，给予双鼻导管吸氧5L/min。患者可经口自主进食，拔出留置胃管，密切监测生命体征和血气分析结果。2月11日—2月21日期间，患者病情平稳，于2月21日好转出院。

2 护理

2.1 病情观察

给予患者持续心电监护，严密监测患者生命体征及血氧饱和度的变化，记录24小时出入量，监测动脉血气分析和生化检查结果，了解电解质和酸碱平衡情况。

2.2 气道护理

患者痰鸣音明显，应保持气道通畅，给予充分吸痰，避免形成痰液窒息。相关临床实践指南指出吸痰是清除气道分泌物，维持呼吸道通畅，预防肺部并发症的一项重要措施［8］。吸痰前后增加吸氧浓度和时间，提升患者血氧饱和度。操作时左右旋转吸痰管，自深部向上提拉，每次吸痰时间不超过15 s，动作迅速轻柔，降低吸痰不适感。吸痰过程中密切观察血氧饱和度的变化。痰液不易吸出时，应每1～2 h翻身叩背，给予振动排痰背心机械辅助排痰，对患者进行肺部震颤以促进痰液排出［9］。

2.3 无创通气护理

2.3.1 严格交接班：准确记录呼吸机模式和参数，严格交接班制度，每班交接查看。

2.3.2 选择合适的面罩及佩戴：选择合适的面罩类型和型号，通常采用M号呼吸机口鼻面罩，本病例较肥胖因此采用L号面罩，在佩戴过程中，可以轻轻地把面罩放在患者脸上，保持其位置不变，随后开始通气，收紧头带，松紧度以可深入一至两指宽度为宜，不能过紧或过松。过松会增加漏气量并影响人机同步；过紧易造成面部皮肤压力性损伤。

2.3.3 并发症预防：无创通气的并发症主要有鼻面部压力性损伤、腹胀、口咽干燥。对于面部压力性损伤，使用泡沫敷料于面部受压部位防止皮肤受损，病情允许的情况下可放松头带10 min，并检查受压部位皮肤情况［10］。对于腹胀，采用中医特色疗法给予神阙穴穴位贴敷联合中药膏摩技术，达到通腑理气、调节脏腑功能的疗效，方中大黄具有泻下攻积，清热泻火的功效，厚朴配枳实主治脘腹胀满［9］。针对患者口咽干燥，根据需要给予水量摄入，满足机体生理需水量，达到预防口咽干燥的效果［11］；在无创通气治疗上机前，检查呼吸机性能，接灭菌注射用水至湿化罐，湿化气体，防止呼吸道干燥［10］。

2.4 经鼻高流量氧疗护理

适当垫高患者肩部，使其颈部处于伸直状态，头部略微后仰，并结合患者鼻孔大小来选择适宜的鼻导管，通常采用M号鼻导管。采用3M透明敷贴将双腔鼻导管固定于其双侧面颊部位，在治疗过程中，需密切关注患者输氧管路是否通畅，加强导管护理，避免发生折管、脱管等意外情况。同时，应将患者呼吸道内分泌物及时清除，避免分泌物阻塞鼻导管，定期清洗鼻导管，每日检查治疗设备仪器管路连接情况，避免在使用过程中发生故障［7］。HFNC治疗时应根据动脉血气结果及临床表现及时调整参数，包括吸氧流量（F）、浓度（FiO2）及温度T）。氧疗过程中使用灭菌注射用水持续滴入，保持湿化罐内的液面在正常范围内，保持呼吸道通畅，抬高床头，观察患者呼吸频率、节律及面色变化；避免管道受压以及管道连接处分开，防止漏气、阻塞，保持呼吸道及呼吸回路的通畅；湿化罐、管路、鼻塞专人专用［12］。

2.5 管路护理

2.5.1 外周留置针的护理：按留置针护理常规，检查穿刺点有无渗血、红肿，敷料是否清洁干燥无卷边，若有立即更换，避免引起局部感染。其次，应采用高举平台法妥善固定套管针。同时要注意留置针不宜防止超过3 d，时间过长可能会诱发静脉炎等疾病。

2.5.2 呼吸机管路的护理：护理操作过程中应动作轻柔，不要过分牵拉呼吸机管路，避免重物压迫管路，防止由于护理操作不当或者重物作用造成管路的脱出。集水杯位于最低位，及时倾倒冷凝水。呼吸机管路做到无堵塞、无漏气、无扭曲，确保患者有效潮气量。呼吸机管路正常每周更换1次，如有污染随时更换。

2.5.3 胃管的护理：每班交接班查看胃管的置入深度及固定情况，采用具有延展性的粘性胶带结合高举平台法固定胃管［13］，做到无扭曲、无打折。

2.5.4 尿管的护理：每日生理盐水给予会阴擦洗，每周更换集尿袋，每10 d更换留置尿管，集尿袋保持膀胱以下水平。

2.6 肠内营养支持

合理有效的营养支持是保障重症患者康复的基础，早期肠内营养较肠外营养有明显优势，常被作为营养支持的首选方案。遵医嘱留置胃管，2月6日给予肠内营养液（TPF）鼻饲泵入，肠内营养液泵入期间，床头持续抬高≥30 °，并在肠内营养后继续维持原体位30 min［13］。初始以30 mL/h起泵，每4 h监测胃残留量，根据残留量调整泵速和目标喂养量，鼻饲前后用30 mL温水冲管。肠内营养需要吸痰时，立即停止喂养、浅部吸痰、体位管理、减少刺激等措施减少误吸和返流［13］。

2.7 皮肤护理

压疮的预防和护理是危重患者基础护理的重要组成部分，恰当、规范的护理措施可以减少患者在患病卧床期间皮肤受损等问题的发生，提高生活质量。给予患者至少每两小时翻身拍背，更换翻身垫1次，翻身时避免推、拉、拖等动作，及时清理大小便，便后温水擦洗，保持皮肤清洁干燥。

2.8 心理护理

患者神志恢复清醒后，对环境陌生、对周围机器的恐惧以及对环境的陌生等多种因素的影响，患者会感到害怕、焦虑和不安，易产生悲观情绪。因此在护理的整个过程中要密切关注患者心理，用亲切的语言或者通过手势、写字板等形式与患者交流，进而安慰患者，提高患者战胜疾病的信心，消除患者的不安和焦虑，使患者能够更好地配合治疗和护理，争取早日康复。由于家属不能留陪，且重症监护室环境密闭，会增加患者陌生感和恐惧感，协助患者与家属视频或语音聊天，缓解紧张情绪。

3 讨论

COPD是常见的呼吸系统疾病，具有气流受限的特征，这种气流受限不完全可逆，且呈进行性发展，其发生与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，患者会出现呼吸中枢驱动增加、气道阻力增加、呼吸肌疲劳和内源性呼气末正压等症状，严重影响患者肺部换气功能和通气功能［14］。HFNC作为一种新的呼吸支持技术在临床越发广泛的应用，也使得其相应的护理得到了越发广泛的关注，因此在护理过程中要严密监测生命体征及血气分析结果，及时给予相应的护理措施，例如：持续氧疗、充分吸痰等。本例患者通过积极的抗炎、利尿、HFNC序贯NPPV呼吸支持、营养支持以及有中医特色外治法的应用，患者成功脱离呼吸机并好转。本次治疗和护理提示HFNC序贯NPPV在治疗Ⅱ型呼吸衰竭方面有一定的效果和优势：一是病情缓解后序贯HFNC能够提高患者的舒适性和耐受性，患者能够更好地配合治疗；二是提供与人体相近的加湿气体，减轻了干冷气体对呼吸道的刺激；三是应用HFNC可以避免治疗的中断（如无创呼吸机喝水、进行、吸痰时需要摘下面罩）。由于单个病例的结果可能不适用于一般患者，还需要更多的临床实践，从而得出最科学有效的治疗方案方法。除此之外，需要给予患者充分的人文关怀，加强沟通，改善患者的情绪，从而有利于疾病的治疗。总之HFNC序贯治疗及护理对低氧性呼吸衰竭患者具有积极的治疗效果，可以降低患者痛苦，增加患者舒适度及治疗依从度。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该文选题具有较强的实践性，聚焦于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，具有较强的针对性和实用性。文章整体结构科学合理，思路清晰，记录要点较为全面，讨论部分可以进一步补充和完善。本文语言流畅，叙述完整合理，表达条理清晰，参考文献新颖、全面，能很好地辅助完善本文。